2.国家煤矿安全监察执法文书样式.pdf

附件 2 国家煤矿安全监察 执法文书样式 1 目 录 1.执法案卷首页 2.档案卷内目录 3.检查方案 4.现场检查笔录 5.现场处理决定书 6.撤出作业人员命令书 7.抽样取证通知书 8.先行登记保存证据通知书 9.先行登记保存证据处理决定书 10.查封（扣押）决定书 11.延长查封（扣押）期限决定书 12.查封（扣押）处理决定书 13.停供电（停供民用爆炸物品）决定书 14.停供电（停供民用爆炸物品）通知书 15.解除停供电（停供民用爆炸物品）通知书 16.复查意见书 17.立案决定书 18.调查取证笔录 19.行政处罚告知书 20.陈述、申辩笔录 21.听证通知书 2 22.不予受理听证申请通知书 23.听证笔录 24.行政执法决定法制审核意见书 25.案件处理呈报书 26.集体讨论记录 27.行政处罚决定书 28.送达收执 29.罚款缴纳催告书 30.加处罚款决定书 31.延期（分期）缴纳罚款决定书 32.行政强制执行事先催告书 33.强制执行申请书 34.加强和改善安全监管建议书 35.加强和改善安全管理意见书 36.移送书 37.涉嫌犯罪案件移送书 38.行政执法有关事项审批报告 39.执法案件公开裁定记录 40.案件结案报告 3 国 家 矿 山 安 全 监 察 执 法 案 卷 首 页 执法 单位 案卷 类别 案卷 题名 起止日期： 本卷共 年 月 件 日至 页 归档日期： 承办人（签名） ： 档 号： 保管期限： 4 年 月 年 日 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 档 案 卷 内 目 录 序号 文号 题名 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 … … 5 页号 备 注 国 家 矿 山 安 全 监 察 检 查 方 案 一、被检查单位： 二、监察类型或方式： 三、检查时间： 四、煤矿概况: 五、检查地点： 六、检查的主要内容和分工见明细表（附件：《国家矿山安全监察局 XX 局检查 分工明细表》 ） 七、其他事项： 附件： 《国家矿山安全监察局 XX 局检查分工明细表》 编制人（签名）： 日期： 带队人（签名）： 日期： 审批人（签名）： 日期： 6 附件: 国家矿山安全监察局 XX 局检查分工明细表 检查 事项 检查内容 检查主要资料及方法 7 检查地点 检查 分工 调整 情况 国 家 矿 山 安 全 监 察 现 场 检 查 笔 录 被检查单位： 检查时间： 检查地点（路线）： 采矿许可证： 安全生产许可证： 统一社会信用代码： 检查人（签名） ： 记录人（签名） ： 陪同检查人员： 检查情况： 被检查单位负责人意见: 签名: 8 日期: 国 家 矿 山 安 全 监 察 现 场 处 理 决 定 书 A 煤安监 B 处〔 〕D 号 ： 我局于 （时间） 现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为，现 作出以下现场处理决定： 如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起 60 日内向 申请行政复议或 6 个月内向 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 现场执法人员（签名） ： 日 期： 被检查单位负责人（签名） ： 日 期： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。 9 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 撤 出 作 业 人 员 命 令 书 A 煤安监 B 撤〔 〕D 号 ： 我局于 年 月 日 现在 时 分，在对你单位安全监察时，发 有 等威胁职工生命安全的紧急情况，根据《中华人民共和国安全生产法》第 第 款第 项规定，现命令立即从 条 危险区内撤 出作业人员。 此命令 年 月 日 时 分现场已作出。 如对本命令不服，可在接到本命令书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 被检查单位负责人意见: 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本命令。 签名: 日期: 执法人员（签名）: 日期: （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。 10 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 抽 样 取 证 通 知 书 A 煤安监 B 抽〔 〕D 号 ： 你单位 涉嫌违法 违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，我局决定对你单位的 有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。 附件：抽样取证清单 抽样承办人：（签名） 抽样时间： 年 月 日 时 抽样地点： 受送达人（签名） ： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 11 月 日 附件: 抽样取证清单 序号 名 称 规格 型号 生产厂家 出厂 日期 单位 上述证据经核无误。 被取证单位负责人（签名） ： 日 12 期： 价格 数量 备注 国 家 矿 山 安 全 监 察 先 行 登 记 保 存 证 据 通 知 书 A 煤安监 B 保〔 〕D 号 ： 你单位 的行为涉嫌违法 违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，我局决定对你单位的 有关证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存 的证据，存放在 ，由 （单位名称+保管人姓名） 负责保管， 在此期间，不得销毁或者转移证据。 我局将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作出 处理决定的，先行登记保存措施自动解除。 附件：先行登记保存证据清单 受送达人（签名） ： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 13 月 日 附件: 先行登记保存证据清单 序号 名 称 规格 型号 生产厂家 出厂 日期 单位 价格 其他证据： 上述证据经核无误。 被取证单位负责人（签名） ： 日 期： 执法人员（签名）： 日 期： 14 数量 备注 国 家 矿 山 安 全 监 察 先行登记保存证据处理决定书 A 煤安监 B 保处〔 〕D 号 ： 我局于 年 月 日对你单位的 等物品进行了先行登记保存（A 煤安监 B 保〔 行政处罚法》第 〕D 号） 。现根据《中华人民共和国 条规定，对上述物品作出以下处理决定: 如对本处理决定不服，可在接到本决定书之日起 60 日内向 请行政复议或 6 个月内向 申 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 15 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 查 封（扣 押）决 定 书 A 煤安监 B 查（扣） 〔 〕D 号 ： 经查，你单位 行为涉嫌违反 根据《中华人民共和国安全生产法》第 行政强制法》第 条第 款第 的规定， 项和《中华人民共和国 条规定，我局决定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查 封扣押（详见《查封（扣押）物品清单》） 。 我局将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封（扣 押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转移上 述场所（设施、物品） ，并负有安全保障责任。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 附件： 《查封（扣押）物品清单》 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 16 月 日 附件: 查封（扣押）物品清单 序号 名 称 规格 型号 生产厂家 出厂 日期 单位 价格 场所地点： 数量 上述设施、设备、器材经核无误。 被查封（扣押）单位负责人（签名）： 日 期： 执法人员（签名）： 日 期： 17 备注 国 家 矿 山 安 全 监 察 延长查封（扣押）期限决定书 A 煤安监 B 延查（扣） 〔 〕D 号 ： 我局于 年 月 （A 煤安监 B 查（扣） 〔 日对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封（扣押） 〕D 号）。因 华人民共和国行政强制法》第 至 年 月 ，依据《中 条规定，决定将以上查封（扣押）的期限延长 日。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 18 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 查 封 （扣 押）处 理 决 定 书 A 煤安监 B 查（扣）处〔 〕D 号 ： 我局于 （扣）〔 年 月 日向你单位作出《查封（扣押）决定书》 （A 煤安监 B 查 〕D 号） ，对所附《物品清单》所列物品予以查封（扣押）。现根据《中 华人民共和国行政强制法》第 条、□第 条第 款第 项的规定，作出 处理决定：具体处理决定详见《查封（扣押）物品处理表》。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 附件： 《查封（扣押）物品处理表》 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 备注：本文书一式两份，一份交被解除查封（扣押）单位，一份存档。 19 日 附件: 查封（扣押）物品处理表 序号 名 称 规格 型号 生产厂家 出厂 日期 单位 价格 场所地点： 数量 上述设施、设备、器材经核无误。 被查封（扣押）单位负责人（签名）： 日 期： 执法人员（签名）： 日 期： 20 备注 国 家 矿 山 安 全 监 察 停供电（停供民用爆炸物品）决定书 A 煤安监 B 停决〔 〕D 号 ： 因你单位存在重大事故隐患，我局于 作出 年 月 日依法对你单位 的决定，但你单位未执行以上决定，未及时消除事故隐患，存 在发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全生产法》第 规定，本机关决定自 年 月 日 时 条第 款 分起，对你单位采取停供生产性用 电（停供民用爆炸物品）的措施，强制你单位履行决定。 你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患，本机关将及时通知有 关单位解除上述有关措施。 如不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交煤矿，一份存档。 21 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 停供电（停供民用爆炸物品）通知书 A 煤安监 B 停〔 〕D 号 ： 我局在对 进行安全监察中发现存在重大安全隐 患，依法作出 的决定，但该单位拒不执行该决定， 未及时消除安全隐患，现有发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全 生产法》第 条第 款规定，请贵单位对其采取停供生产性用电（停供民用爆 炸物品）的措施。 受送达人（签名） ： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关），一份交煤矿，一份存档。 22 国 家 矿 山 安 全 监 察 解除停供电（停供民用爆炸物品）通知书 A 煤安监 B 解停〔 〕D 号 ： 已依法履行行政决定，采取相应措施消除了安全隐患，发生 生产安全事故的现实危险已不存在，根据《中华人民共和国安全生产法》第 条 第 款规定，请贵单位解除对其采取的停供电（停供民用爆炸物品）措施。 受送达人（签名）: 日 期: 我局地址: 邮政编码: 我局联系人: 联系电话: （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关），一份交煤矿，一份存档。 23 国 家 矿 山 安 全 监 察 复 查 意 见 书 A 煤安监 B 复〔 〕D 号 ： 我局于 年 月 日发现 的违法违 规行为，依法作出了 处〔 的决定（A 煤安监 B 〕D 号） 。 应你单位申请（现整改期届满），经复查，意见如下： 被复查单位意见: 单位负责人（签名）: 日期: 复查人员（签名） ： 日期: （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被复查单位，一份存档。 24 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 立 案 决 定 书 A 煤安监 B 立〔 案 〕D 号 由： 案情摘要： 根据以上案由案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 为本案承办人。 审批人意见： 审批人（签名）： 日期： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 25 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 调 查 取 证 笔 录 时 间： 地 点： 年 月 日 时 分至 时 分 调查事由： 被调查人:姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 政治面貌 职务（职业） 文化程度 电话 住址 调查人（签名）: 记录人（签名）: 备注：被调查人员应在过目笔录后，签署意见，书写“以上笔录我已看过，与我说 的一致”，并签名押印。 26 国 家 矿 山 安 全 监 察 行 政 处 罚 告 知 书 A 煤安监 B 告〔 〕D 号 ： 经查，你单位（个人）的以下行为 违反了 的规 定，依据 的规定，拟对 你单位（个人） 的行政处罚。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，你单位（个人）对上述 拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条、第 条规定，你单位 （个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当 在收到本告知书之日起五个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。 收件人（签名） ： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份送被拟处罚单位（个人），一份存档。 27 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 陈 述、申 辩 笔 录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 陈述、申辩人： 性 别: 年 龄: 工作单位： 职务（职业）： 住 址： 电 承办人（签名） ： 记录人（签名）： 陈述、申辩记录:我们是国家矿山安全监察局 件（出示证件） 。现对 话： 局监察员，这是我们的证 听取你单位（个人） 的陈述、申辩。 陈述、申辩人意见： 陈述、申辩人（签名） ： 年 备注：陈述、申辩人应在过目笔录后，签署意见，并签名押印。 28 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 听 证 通 知 书 A 煤安监 B 听〔 〕D 号 ： 我局根据你单位（个人）申请，关于 现定于 年 月 日 ， 时在 （公开、不公 开）举行听证会议，请你单位（个人）准时参加。 听证主持人姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 听证员姓名： 职务： 记录人姓名： 职务： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，你单位（个人）可以申 请听证主持人回避。有关事项告知如下： 1.请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；无正当理由拒不出 席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，我局将终止听证。 2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向我局提交授权委托书等有关证明。 3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向我局提出，由我局决定是否延期。 签收人（签名） ： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份送被拟处罚单位（个人），一份存档。 29 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 不 予 受 理 听 证 申 请 通 知 书 A 煤安监 B 不听〔 〕D 号 ： 经审查，你单位（个人）关于 以下第 提出的听证申请属于 项情形： （一）申请人不是本案当事人或者其代理人； （二）未在规定期限内提出听证申请； （三）不属于依法应当听证的范围。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条、第 条规定，我局决定 不予受理你单位（个人）的听证申请。 签收人（签名） ： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人: 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交申请听证单位（个人）,一份存档。 30 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 听 证 笔 录 听证时间： 年 月 日 时 分至 听证地点： 听证主持人（签名） ： 记录人（签名） ： 听证记录： 听证参加人（签名） ： 31 时 分 国 家 矿 山 安 全 监 察 行政执法决定法制审核意见书 编号: 案由： 行政相对人基本情况： 案情摘要： 作出决定依据： 建议行政决定： 法制审核意见： 法制审核人员（签名） ： 日期： 32 国 家 矿 山 安 全 监 察 案 件 处 理 呈 报 书 编号: 案 由： 立案决定书编号： 立案时间： 承办人： 违法事实及依据： 法制审核意见： 建议案件处理意见： 分管负责人意见： 签名： 日期： 主要负责人意见： 签名： 日期： 33 国 家 矿 山 安 全 监 察 集 体 讨 论 记 录 案 由： 讨论时间： 年 月 日 时 分至 地点： 主持人： 汇报人： 记录人： 出席人员姓名及职务： 讨论内容： 讨论记录： 结论性意见： 出席人员签名： 34 时 分 国 家 矿 山 安 全 监 察 行 政 处 罚 决 定 书 A 煤安监 B 罚〔 〕D 号 被处罚单位（个人） ： 地址： 违法事实： 以上事实违 反了 的规定，依据 的规定，决定 给予以下行政处罚： 。 接到本处罚决定书之日起 15 日内将罚款缴至 （分理处），账户名称： 址： 银行 支行 账号： 地 。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三 加处罚款。 如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交被处罚单位（个人），一份交银行，一份存档。 35 国 家 矿 山 安 全 监 察 送 达 收 执 A 煤安监 B 送〔 〕D 号 送达文书： 文书编号： 送达地点： 送达方式： 受送达单位负责人（个人） （签名） ： 日 期： 送达人（签名） ： 日 期： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 36 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 罚 款 缴 纳 催 告 书 A 煤安监 B 催缴〔 〕D 号 ： 我局于 年 月 日作出《行政处罚决定书》 （A 煤安监 B 罚〔 要求你单位（个人）于 年 月 日前将罚款缴至 〕D 号） ， 。因你单位 （个人）逾期未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第 条 规定，现催告你单位（个人）履行以上决定，我局将依据《中华人民共和国行政处 罚法》第 条第 款第 项规定，每日按罚款数额的 3％加处罚款。 如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第 条的规定，你单位（个 人）有权向本机关提出陈述和申辩。 受送达单位（个人）（签名）： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份送被处罚单位（个人），一份存档。 37 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 加 处 罚 款 决 定 书 A 煤安监 B 加罚〔 〕D 号 ： 我局于 监 B 罚〔 年 月 日向你单位（个人）送达《行政处罚决定书》（A 煤安 〕D 号） ，对你单位（个人）罚款 前履行。截至 年 月 条第 位（个人）加处罚款 ，并于 银行 称： 址： 年 月 款第 项规定，本机关决定对你单 年 月 日前将加处的 支行（分理处），账户名 账号： 地 。 如对本处罚决定不服，可在接到本决定书之日起 60 日内向 行政复议或 6 个月内向 日 日，你单位（个人）仍未履行该行政处罚决定，根据 《中华人民共和国行政处罚法》第 罚款缴至 ,要求于 申请 法院提起行政诉讼，但不停止执行本决定。 （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份；一份交银行，一份交被处罚单位（个人），一份存档。 38 国 家 矿 山 安 全 监 察 延期（分期）缴纳罚款决定书 A 煤安监 B 缴决〔 〕D 号 ： 我局于 监 B 罚〔 年 月 日向你单位（个人）作出《行政处罚决定书》（A 煤安 〕D 号） ，对你单位（个人）作出罚款 的行政 处罚决定。现根据你单位（个人）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚 法》第 条第 款的规定，经研究，作出如下决定： □不予批准延期（分期）缴纳罚款。 □同意延期缴纳罚款。延长至 年 月 日止。 □同意分期缴纳罚款。分 期： 第 期： 年 月 日前，缴纳罚款 （¥ ） 第 期： 年 月 日前，缴纳罚款 （¥ ） …… （矿山安全监察机构名称、印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交银行，一份交被处罚单位（个人），一份存档。 39 国 家 矿 山 安 全 监 察 行 政 强 制 执 行 事 先 催 告 书 A 煤安监 B 催告〔 〕D 号 ： 我局对你单位（个人）作出的 尚未履行，且 你单位（个人）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人民 共和国行政强制法》第 □于 年 月 写） ， （合计： 条、第 条的规定，请你单位（个人） ： 日前将罚款 元（大写） 、加处罚款 元）缴纳至 元（大 银行。 □立即履行以下行政决定： 。 如你单位（个人）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制 法》第 条、第 条的规定，申请人民法院强制执行。 受送达单位（个人）（签名）： 日 期： 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、印章） 年 备注：本文书一式两份，一份送被催告单位（个人），一份存档。 40 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 强 制 执 行 申 请 书 A 煤安监 B 执〔 〕D 号 签发人： 法院： 对被申请执行人 ， 我局依法作出行政处罚决定（A 煤安监 B 罚〔 达了催告书（A 煤安监 B 催告〔 〕D 号），并于 月 日送 〕D 号)。由于被申请执行人在法定期限内未履行 行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第 华人民共和国行政强制法》第 年 条、第 条第 款第 项、 《中 条规定，特申请贵院强制执行。 此致 附有关材料： 1. 2. 3. 收件人（签名） ： 日 期： 我局联系人： 联系电话： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 备注：本文书一式两份，一份送法院，一份存档。 41 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 加强和改善安全监管建议书 A 煤安监 B 监建〔 〕D 号 签发人： ： 经我局检查， 市（县、区）在煤矿安全日常性、经常性安全监督管理 工作中，存在下列问题（见附件） ，根据《煤矿安全监察条例》第 条、第 条规 定，以及煤矿安全监管、监察职能职责规定，提出加强和改善煤矿安全监管的如下 建议（见附件） 。 请将处理意见于 年 月 日前函告我局。 附件：加强和改善安全监管建议 送件人（签名） ： 日期： 收件人（签名） ： 日期： 报 送： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份主送当地人民政府（煤矿安全监管部门），一份报送上 级矿山安全监察机构，一份存档。 42 国 家 矿 山 安 全 监 察 加强和改善安全管理意见书 A 煤安监 B 管意〔 〕D 号 签发人： ： 经我局检查，你单位在煤矿安全管理工作中，存在下列问题（见附件） ，提出加 强和改善煤矿安全管理的如下意见（见附件） 。 请将处理意见于 年 月 日前函告我局。 附件：加强和改善安全管理意见 送件人（签名） ： 日期： 收件人（签名） ： 日期： 报 送： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份送煤矿企业（集团或公司），一份送上级矿山安全监察 机构，一份存档。 43 国 家 矿 山 安 全 监 察 移 送 书 A 煤安监 B 移〔 〕D 号 签发人： ： 经我局检查，发现 存在 的问题，根据《中华人民 共和国安全生产法》第 附件：有关材料 条规定，现移送贵单位依法处理。 份 页 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 电 话： 送件人（签名）： 日 期： 收件人（签名）： 日 期： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 备注：本文书一式两份，一份移送有关单位，一份存档。 44 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 涉 嫌 犯 罪 案 件 移 送 书 A 煤安监 B 涉〔 〕D 号 签发人： ： 我局于 年 月 日对 立案调查，在调 查中发现其违法事实涉嫌构成犯罪，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》 第 条第 款以及 规定，现移送贵单位，请审查决定是否予以立案侦查。 附件：本案有关材料 份 页 我局地址： 邮政编码： 我局联系人： 电 话： 送件人（签名）： 日 期： 收件人（签名）： 日 期： （矿山安全监察机构名称、公章） 年 备注：本文书一式两份，一份交移送公安机关，一份存档。 45 月 日 国 家 矿 山 安 全 监 察 行政执法有关事项审批报告 编号: 案由： 审批事项： 行政相对人基本情况： 案情摘要： 提请审批的理由及依据： 承办人意见： 承办人（签名） ： 日期： 日期： 分管负责人意见： 签名： 日期： 主要负责人意见： 签名： 日期： 46 国 家 矿 山 安 全 监 察 执 法 案 件 公 开 裁 定 记 录 裁定时间： 年 月 日 时 分至 裁定地点： 裁定事项： 裁定主持人（签名） ： 记录人（签名）： 被裁定单位负责人（签名） ： 其他单位参加人员（签名） ： 裁定记录： 47 时 分 国 家 矿 山 安 全 监 察 案 件 结 案 报 告 主要内容：案由；行政相对人基本情况；案发时间及地点；主要违法事实、立 案调查及审理情况；行政处罚执行情况；结案理由。 承办人意见： 签名： 日期： 审批人意见： 签名： 日期： 48