1.煤矿安全监管行政执法文书样式.pdf

附件 1 煤矿安全监管 行政执法文书样式 目 录 1.执法案卷首页 2.档案卷内目录 3.检查方案 4.现场检查记录 5.现场处理决定书 6.撤出作业人员指令书 7.抽样取证通知书 8.先行登记保存证据通知书 9.先行登记保存证据处理决定书 10.鉴定委托书 11.查封（扣押）决定书 12.延长查封（扣押）期限决定书 13.查封（扣押）处理决定书 14.停供电（停供民用爆炸物品）决定书 15.停供电（停供民用爆炸物品）函告书 16.解除停供电（停供民用爆炸物品）函告书 17.复查意见书 18.立案决定书 19.询问通知书 20.调查询问笔录 21.行政处罚告知书 2 22.陈述、申辩笔录 23.听证通知书 24.不予受理听证申请通知书 25.听证笔录 26.听证会报告书 27.行政执法决定法制审核意见书 28.案件处理呈报书 29.集体讨论记录 30.行政处罚决定书 31.送达收执 32.罚款缴纳催告书 33.加处罚款决定书 34.延期（分期）缴纳罚款决定书 35.行政强制执行事先催告书 36.强制执行申请书 37.移送书 38.涉嫌犯罪案件移送书 39.行政执法有关事项审批报告 40.案件结案报告 3 煤矿安全监管行政执法文书 执法案卷首页 执法 单位 案卷 类别 案卷 题名 起止日期： 年 本卷共 件 月 日 至 年 月 日 页 归档日期： 年 月 日 承办人（签名） ： 档 号： 保管期限： 4 煤矿安全监管行政执法文书 档案卷内目录 序号 文号 题名 日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 … … 5 页号 备注 煤矿安全监管行政执法文书 检查方案 一、被检查单位： 二、监管类型或方式： 三、检查时间： 四、煤矿概况: 五、检查地点： 六、检查的主要内容和分工见明细表（详见《检查分工明细表》） 七、其他事项： 附件：检查分工明细表 编制人（签名） ： 日期： 带队人（签名） ： 日期： 审批人（签名） ： 日期： 6 附件: 检查分工明细表 检查 事项 检查内容 检查主要资料及方法 7 检查地点 检查分工 调整 情况 煤矿安全监管行政执法文书 现场检查记录 被检查单位： 检查时间： 采矿许可证证号： 有效期： 安全生产许可证证号： 有效期： 统一社会信用代码： 主要负责人： 联系电话： 检查地点（路线）： 检查人（签名） ： 记录人（签名） ： 陪同检查人员： 检查情况： 被检查单位意见： 单位负责人签名： 8 日期： 煤矿安全监管行政执法文书 现场处理决定书 A（B）煤安处〔 〕D 号 ： 本机关于 （时间） 现场检查时，发现你单位有下列违法违规行为， 现作出以下现场处理决定： 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 现场执法人员（签名） ： 执法证号： 执法证号： 被检查单位负责人（签名） ： 日期： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。 9 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 撤出作业人员指令书 A（B）煤安撤〔 〕D 号 ： 本机关于 年 月 日 现在 时 分，在对你单位检查时，发 有 等威胁作业人员生命安全的紧急情况，根据《中华人民共和国安全生产法》第 第 款第 项规定，现责令立即从 条 危险区域内 撤出作业人员。 此指令 年 月 日 时 分现场已作出。 如果不服本指令，可在接到本指令书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间不停止执行本指令。 现场执法人员（签名） ： 执法证号： 执法证号： 被检查单位负责人意见： 签名： 日期： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被检查单位，一份存档。 10 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 抽样取证通知书 A（B）煤安抽〔 〕D 号 ： 你单位 的行为涉 嫌违法违规。根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，本机关决定对 你单位的有关证据（详见《抽样取证清单》）采取抽样取证。 附件：抽样取证清单 抽样承办人：（签名） 抽样时间： 年 月 日 时 抽样地点： 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 11 月 日 附件: 抽样取证清单 规格 序号 名 称 出厂 生产厂家 型号 单位 日期 上述证据经核无误。 被取证单位负责人（签名） ： 日 12 期： 价格 数量 备注 煤矿安全监管行政执法文书 先行登记保存证据通知书 A（B）煤安保〔 〕D 号 ： 你单位 的行为涉嫌违法违规。 依据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，本机关决定对你单位的有关 证据（详见《先行登记保存证据清单》）采取先行登记保存措施。先行登记保存的证 据，存放在 ，由 （单位名称+保管人姓名） 负责保管。在 本机关作出处理决定前，保管单位负有妥善保管的义务，不得有短缺、灭失、损毁 或者擅自移动等改变证据物品的任何行为。 本机关将在七个工作日内对先行登记保存的证据依法作出处理决定。逾期未作 出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。 附件：先行登记保存证据清单 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交被取证单位，一份交保管单位，一份存档。 13 附件: 先行登记保存证据清单 规格 序号 名称 出厂 生产厂家 单位 价格 被取证单位负责人（签名）： 日 期： 行政执法人员（签名）： 日 期： 型号 日期 其他证据： 上述物品经核无误。 14 数量 备注 煤矿安全监管行政执法文书 先行登记保存证据处理决定书 A（B）煤安保处〔 〕D 号 ： 本机关于 年 月 日对你单位的 等证 据进行了先行登记保存（A（B）煤安保〔 〕D 号）。现根据《中华人民共和国行政处 罚法》第 条规定，对上述证据作出如下处理决定： 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被取证单位，一份存档。 15 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 鉴定委托书 A（B）煤安鉴〔 〕D 号 ： 因调查有关安全生产违法案件的需要，本机关现委托你单位对下列物品进行鉴 定。 物品名称 规格型号 数量 备注 鉴定要求： 请于 联系人： 年 月 日前向本机关提交鉴定结果。 联系电话： 。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 鉴定结果请提出具体鉴定报告书，并由鉴定人员签名或者盖章，加盖鉴定机构印章。 16 煤矿安全监管行政执法文书 查封（扣押）决定书 A（B）煤安查（扣） 〔 〕D 号 ： 经查，你单位 的行为涉嫌违反 据《中华人民共和国安全生产法》第 政强制法》第 条第 款第 的规定，根 项和《中华人民共和国行 条规定，本机关决定对你单位涉案场所（设施、物品）予以查 封（扣押） ，详见《查封（扣押）物品清单》 。 本机关将于三十日内（不包括检测、检验或者技术鉴定期限）对上述被查封（扣 押）的场所（设施、物品）作出处理决定。此前，你单位不得使用、销毁或转移上 述场所（设施、物品） ，并负有安全保障责任。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 附件：查封（扣押）物品清单 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 17 日 附件: 查封（扣押）物品清单 规格 序号 名称 出厂 生产厂家 单位 型号 价格 日期 场所地点： 上述设施、设备、器材经核无误。 被查封（扣押）单位负责人（签名）： 日期： 行政执法人员（签名） ： 日期： 18 数量 备注 煤矿安全监管行政执法文书 延长查封（扣押）期限决定书 A（B）煤安延查（扣）〔 〕D 号 ： 本机关于 年 月 日对你单位涉案场所（设施、物品）予以查封 （扣押） （A（B）煤安查（扣） 〔 〕D 号）。因 华人民共和国行政强制法》第 至 年 月 ，依据《中 条规定，决定将以上查封（扣押）的期限延长 日。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 政府或者 人民 申请行政复议， 或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 19 日 煤矿安全监管行政执法文书 查封（扣押）处理决定书 A（B）煤安查（扣）处〔 〕D 号 ： 本机关于 年 月 日向你单位作出《查封（扣押）决定书》 （A（B） 煤安查（扣） 〔 〕D 号） ，对所附《查封（扣押）物品清单》中的物品予以查封（扣 押）。现根据《中华人民共和国行政强制法》第 条、□第 条第 款第 项 的规定，作出处理决定：具体处理决定详见《查封（扣押）物品处理表》 。 如果不服本决定， 可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 附件：查封（扣押）物品处理表 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 备注：本文书一式两份，一份交被查封（扣押）单位，一份存档。 20 日 附件: 查封（扣押）物品处理表 规格 序号 名称 出厂 生产厂家 处理 单位 型号 价格 日期 决定 场所地点： 上述设施、设备、器材经核无误。 被查封（扣押）单位负责人（签名）： 日期： 行政执法人员（签名） ： 日期： 21 数量 煤矿安全监管行政执法文书 停供电（停供民用爆炸物品）决定书 A（B）煤安停决〔 〕D 号 ： 因你单位存在重大事故隐患，本机关于 出 年 月 日依法对你单位作 的决定，但你单位未执行以上决定，未及时消除事故隐患，存在 发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全生产法》第 规定，本机关决定自 年 月 日 时 条第 款 分起，对你单位采取停供生产性用 电（停供民用爆炸物品）的措施，强制你单位履行决定。 你单位依法履行行政决定、采取相应措施消除事故隐患，本机关将及时通知有 关单位解除上述有关措施。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交煤矿，一份存档。 22 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 停供电（停供民用爆炸物品）函告书 A（B）煤安停〔 〕D 号 ： 本机关在对 作出 进行安全检查中发现存在重大事故隐患，依法 的决定，但该单位拒不执行此决定，未及时消除事故隐患，现 有发生生产安全事故的危险。根据《中华人民共和国安全生产法》第 条第 款 规定，请贵单位对其采取停供生产性用电（停供民用爆炸物品）的措施。 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关） ，一份交煤矿，一份存档。 23 煤矿安全监管行政执法文书 解除停供电(停供民用爆炸物品)函告书 A（B）煤安解停〔 〕D 号 ： 已依法履行行政决定并采取相应措施消除了安全隐患，发 生生产安全事故的现实危险已不存在，根据《中华人民共和国安全生产法》第 条第 款规定，请贵单位解除对其采取的停供电（停供民用爆炸物品）措施。 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交供电部门（公安机关） ，一份交煤矿，一份存档。 24 煤矿安全监管行政执法文书 复查意见书 A（B）煤安复〔 〕D 号 ： 于 年 月 日发现 的违法违规 行为，下达了《现场处理决定书》 （A（B）煤安处〔 〕D 号），依法作出了 的 决定。 应你单位申请（现整改、治理期限届满），经复查，意见如下： 现场执法人员（签名） ： 执法证号： 执法证号： 被复查单位意见： 单位负责人（签名）： 日期： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被复查单位，一份存档。 25 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 立案决定书 A（B）煤安立〔 〕D 号 案 由： 案情摘要： 根据以上案情，决定自 年 月 日起立案调查处理，并指定 为本案承办人。 审批人意见： 审批人（签名）： 日期： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 26 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 询问通知书 A（B）煤安询〔 〕D 号 ： 因 到 ，请你（单位）于 年 月 日 时 接受询问调查，来时请携带下列证件材料（见打 √处） ： □身份证 □营业执照 □法定代表人身份证明或者委托书 □ 如无法按时前来，请及时联系。 执法机关地址： 联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交被询问人，一份存档。 27 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 调查询问笔录 时 间： 地 点： 年 月 日 时 分至 时 分 调查事由： 被调查人:姓名 性别 年龄 身份证号码 工作单位 政治面貌 职务（职业） 文化程度 电话 住址 调查人（签名）: 记录人（签名）: 备注：被调查人员应在核对笔录后，书写“以上笔录我已看过，与我说的一致” ，并 签名押印。 28 煤矿安全监管行政执法文书 行政处罚告知书 A（B）煤安告〔 〕D 号 ： 经查，你单位（个人）的以下行为 违反了 的规定，依据 的规定，拟对你单位（个人）作出 的行 政处罚。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，你单位（个人）对上述 拟作出的行政处罚有陈述、申辩的权利。 □根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条、第 条规定，你单位 （个人）对上述拟作出的行政处罚有要求举行听证的权利。要求举行听证的，应当 在收到本告知书之日起五个工作日内提出。逾期未提出的，视为放弃此权利。 受送达人（签名）： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 备注：本文书一式两份，一份送拟处罚单位（个人），一份存档。 29 日 煤矿安全监管行政执法文书 陈述、申辩笔录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 陈述、申辩人： 性别： 工作单位： 职务（职业）： 住址： 承办人（签名） ： 年龄： 电话： 、 记录人（签名） ： 陈述、申辩记录:我们是 的行政执法人员，这是我们的执法证 件（出示证件） ，现就 听取你单位（个人）的陈述、申辩。 陈述、申辩人意见： 陈述、申辩人（签名） ： 年 备注：陈述、申辩人应在确认笔录后，签署意见，并签名押印。 30 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 听证通知书 A（B）煤安听〔 〕D 号 ： 本机关根据你单位（个人）申请，关于 于 年 月 日 ，现定 时在 （公开、不公开）举行听 证会议，请你单位（个人）准时参加。 听证主持人姓名： 职务： 听 证 员 姓 名： 职务： 听 证 员 姓 名： 职务： 记 录 人 姓 名： 职务： 根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条规定，你单位（个人）可以申 请听证主持人回避。有关事项告知如下： 1.请事先准备相关证据，通知证人或委托代理人准时参加；无正当理由拒不出 席听证或者未经许可中途退出听证的，视为放弃听证权利，本机关将终止听证。 2.委托代理人参加听证的，应当在听证会前向本机关提交授权委托书等有关证 明。 3.申请延期举行的，应当在举行听证会前向本机关提出，由本机关决定是否延 期。 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交听证申请人，一份存档。 31 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 不予受理听证申请通知书 A（B）煤安不听〔 〕D 号 ： 经审查，你单位（个人）关于 下第 提出的听证申请属于以 项情形： （一）申请人不是本案当事人或者其代理人； （二）未在规定期限内提出听证申请； （三）不属于依法应当听证的范围； 根据《中华人民共和国行政处罚法》第 条、第 条规定，本机关决 定不予受理你单位（个人）的听证申请。 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份交听证申请人,一份存档。 32 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 听证笔录 听证时间： 年 月 日 时 分至 听证地点： 听证主持人（签名） ： 记录人（签名）： 听证记录： 听证参加人（签名） ： 33 时 分 煤矿安全监管行政执法文书 听证会报告书 编号： 案由： 听证主持人： 记录人： 听证会基本情况摘要： 听证主持人意见： 听证主持人（签名） ： 负责人审核意见： 日期： 负责人（签名）： 34 日期： 煤矿安全监管行政执法文书 行政执法决定法制审核意见书 编号： 案由： 行政相对人基本情况： 案情摘要： 作出决定依据： 建议行政决定： 法制审核意见： 法制审核人员（签名） ： 日期： 35 煤矿安全监管行政执法文书 案件处理呈报书 编号： 案 由： 立案决定书编号： 立案时间： 承办人： 违法事实及依据： 法制审核意见： 建议案件处理意见： 执法机关负责人意见： 签名： 36 日期： 煤矿安全监管行政执法文书 集体讨论记录 案由： 讨论时间： 年 月 日 时 分至 地点： 主持人： 汇报人： 记录人： 出席人员姓名及职务： 讨论内容： 讨论记录： 结论性意见： 出席人员签名： 37 时 分 煤矿安全监管行政执法文书 行政处罚决定书 A（B）煤安罚〔 〕D 号 被处罚单位（个人） ： 地址： 违法事实： 以上事实违反了 的 规定，依据 的规定，决定 给予以下行政处罚： 。 接到本处罚决定书之日起 15 日内将罚款缴至 理处），账户名称： 址： 银行 支行 （分 账号： 地 。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三 加处罚款。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交银行，一份交被处罚单位（个人），一份存档。 38 煤矿安全监管行政执法文书 送达收执 A（B）煤安送〔 〕D 号 送达文书： 文书编号： 送达地点： 送达方式： 受送达单位负责人（个人） （签名）： 日 期： 送达人（签名） ： 日 期： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 39 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 罚款缴纳催告书 A（B）煤安催缴〔 〕D 号 ： 本机关于 年 要求你单位（个人）于 月 日作出《行政处罚决定书》（A（B）煤安罚〔 〕D 号） ， 年 月 日前将罚款缴至 。因你单位（个人） 逾期未履行该处罚决定，依据《中华人民共和国行政强制法》第 条规定，现 催告你单位（个人）履行以上决定，本机关将依据《中华人民共和国行政处罚法》 第 条第 款第 项规定，每日按罚款数额的 3％加处罚款。 如有异议，依据《中华人民共和国行政强制法》第 条的规定，你单位（个 人）有权向本机关提出陈述和申辩。 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 备注：本文书一式两份：一份交被处罚单位（个人），一份存档。 40 日 煤矿安全监管行政执法文书 加处罚款决定书 A（B）煤安加罚〔 〕D 号 ： 本机关于 年 月 日向你单位（个人）送达《行政处罚决定书》 （A （B）煤安罚〔 〕D 号） ，对你单位（个人）罚款 年 月 日前履行。截至 年 月 ,要求于 日，你单位（个人）仍未履行该 行政处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第 本机关决定对你单位（个人）加处罚款 前将加处的罚款缴至 条第 ，并于 银行 款第 年 项规定， 月 支行（分理处），账户名称： 账号： 地址： 。 如果不服本决定，可在接到本决定书之日起 60 日内向 民政府或者 日 人 申请行政复议，或者在 6 个月内依法向 法 院提起行政诉讼；复议、诉讼期间，不停止执行本决定。 煤矿安全监管部门名称（印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份；一份交银行，一份交被处罚单位（个人），一份存档。 41 煤矿安全监管行政执法文书 延期（分期）缴纳罚款决定书 A（B）煤安缴决〔 〕D 号 ： 本机关于 年 月 日向你单位（个人）作出《行政处罚决定书》 （A（B） 煤安罚〔 〕D 号），对你单位（个人）作出罚款 的行政处 罚决定。现根据你单位（个人）的申请，本机关依据《中华人民共和国行政处罚法》 第 条第 款的规定，经研究，作出如下决定： □不予批准延期（分期）缴纳罚款。 □同意延期缴纳罚款。延长至 年 月 日止。 □同意分期缴纳罚款。分 期： 第 期： 年 月 日前，缴纳罚款 （¥ ） 第 期： 年 月 日前，缴纳罚款 （¥ ） …… 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份交银行，一份交被处罚单位（个人），一份存档。 42 煤矿安全监管行政执法文书 行政强制执行事先催告书 A（B）煤安催告〔 〕D 号 ： 本机关对你单位（个人）作出的 尚未履行， 且你单位（个人）在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼。依据《中华人 民共和国行政强制法》第 □于 年 月 写），（合计： 条、第 条的规定，请你单位（个人）： 日前将罚款 元（大写）、加处罚款 元）缴纳至 银行。 元（大 □立即履行以下行政决定： 。 如你单位（个人）不履行上述义务，本机关将依据《中华人民共和国行政强制 法》第 条、第 条的规定，申请人民法院强制执行。 受送达人（签名） ： 日 期： 执法机关地址： 邮政编码： 执法机关联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（印章） 年 备注：本文书一式两份，一份送被催告单位（个人），一份存档。 43 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 强制执行申请书 A（B）煤安执〔 〕D 号 签发人： 法院： 本机关于 年 月 日对被申请执行人 了 作出 的行政处罚决定（A（B）煤安罚〔 号），并于 年 月 日送达了催告书（A（B）煤安催告〔 〕D 〕D 号）。被申请 执行人在法定的期限内未履行上述行政处罚决定。根据《中华人民共和国行政处罚 法》第 条第 款第 项、《中华人民共和国行政强制法》第 条、第 条 规定，特申请贵院强制执行。 附有关材料： 1. 2. 3. 收件人（签名） ： 日 期： 申请单位联系人： 联系电话： 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 备注：本文书一式两份，一份送法院，一份存档。 44 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 移送书 A（B）煤安移〔 〕D 号 签发人： ： 经本机关检查，发现 存在 根据《中华人民共和国安全生产法》第 附件：有关材料共 份 的问题， 条规定，现移送贵单位依法处理。 页 移送单位地址： 邮政编码： 移送单位联系人： 电 话： 送件人（签名） ： 日 期： 送件人（签名） ： 日 期： 收件人（签名） ： 日 期： 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 备注：本文书一式两份，一份交受移送单位，一份存档。 45 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 涉嫌犯罪案件移送书 A（B）煤安涉〔 〕D 号 签发人： ： 本机关于 年 月 日对 立案调 查，在调查中发现其违法事实涉嫌构成犯罪，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案 件的规定》第 条第 款以及 规定，现移 送贵单位，请审查决定是否予以立案侦查。 附件：本案有关材料共 份 页 移送单位地址： 邮政编码： 移送单位联系人： 电 话： 送件人（签名） ： 日 期： 送件人（签名） ： 日 期： 收件人（签名） ： 日 期： 煤矿安全监管部门全称（公章） 年 备注：本文书一式两份，一份交受移送公安机关，一份存档。 46 月 日 煤矿安全监管行政执法文书 行政执法有关事项审批报告 编号： 案由： 审批事项： 行政相对人基本情况： 案情摘要： 提请审批的理由及依据： 承办人意见： 承办人（签名）： 日期： 日期： 分管负责人意见： 签名： 日期： 主要负责人意见： 签名： 日期： 47 煤矿安全监管行政执法文书 案件结案报告 主要内容：案由；行政相对人基本情况；案发时间及地点；主要违法事实、立 案调查及审理情况；行政处罚执行情况；结案理由。 承办人意见： 签名： 日期： 审批人意见： 签名： 日期： 48