工伤职工旧伤复发治疗申请表.xls

工伤职工旧伤复发治疗申请表 单位名称： 姓名 性别 年龄 联系人 电话 地址 工伤时间 工伤认 定时间 工伤认 定编号 伤害部位 及程度 协议医疗 机构意见 （详细填 写复发病 史、诊断 依据） 居民身 份 号码 首诊时 间 医疗终 结 时间 医疗机构（章） 主治医师： 科主任： 年 月 日 （存旧伤复发争议时由劳动能力鉴定委员会确认） 劳动能力 鉴定委员 会意见 劳动能力鉴定委员会（章） 经办人： 年 月 日 经办机构 意见 经办机构（章） 经办人： 年 月 日 填表说明：1.本表由工伤职工旧伤复发治疗需就医时填写，此表一式两份，由工伤职工和经 办机构分别保存 2.地址和电话：填写工伤职工现居住地详细地址和联系电话 3.工伤时间、工伤认定时间、工伤认定编号、伤害部位及程度：按社会保险行政 部门出具的《认定工伤决定书》填写。 4.协议医疗机构意见：应详细填写复发病史、诊断依据，并确认工伤职工是否旧 伤复发。