中医药服务监督工作指南.docx

附件: 中医药服务监督工作指南 （试行） 目录 第一章 开展中医药服务的医疗机构监督 ............................................1 第一节 取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构 .................1 第二节 中医诊所 .........................................................................2 第三节 中医医疗广告 .................................................................9 第二章 中医药医疗技术人员监督 ......................................................11 第一节 经考试取得医师资格的中医医师 ...............................11 第二节 中医（专长）医师 .......................................................15 第三章 中药药事监督 ..........................................................................18 第一节 中药饮片 .......................................................................18 第二节 中药煎药室 ...................................................................24 第四章 中医技术监督 ..........................................................................29 第一节 针刺类技术 ...................................................................29 第二节 微创类技术 ...................................................................40 第三节 刮痧类技术 ...................................................................52 第四节 拔罐类技术 ...................................................................61 第五节 敷熨熏浴类技术 ...........................................................70 第六节 灌肠类技术 ...................................................................84 第七节 灸类和推拿类技术 .......................................................94 第五章 中医药服务涉嫌非法行医监督 ............................................101 中医药特色监督检查用表 ....................................................................103 附录 1：相关法律、规章、规范性文件目录 ................................- 177 法律 ..........................................................................................- 177 规章 ..........................................................................................- 177 规范性文件 ..............................................................................- 177 附录 2：名词解释 ............................................................................- 180 - 第一章 第一节 开展中医药服务的医疗机构监督 取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》 二、检查内容 检查取得《医疗机构执业许可证》方可开展中医药服务的医疗机构，包括中医医院、中西医 结合医院、民族医医院、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部、中医（综合）诊所、中 西医结合诊所、民族医诊所以及综合医院中医科、乡镇卫生院中医科、社区卫生服务中心中医科等。 检查《医疗机构执业许可证》是否核准登记中医科（中西医结合科、民族医学科）诊疗科目， 是否按照核准登记的项目开展诊疗活动。 三、检查方法及取证 1.检查方法 查看《医疗机构执业许可证》，检查是否核准登记中医科（中西医结合科、民族医学科）诊 疗科目。查看实际科室设置、设施设备、出具的医学文书等，检查开展的诊疗活动是否超出登记范 围。 1 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构开展中医药服务执业活动 （2）《医疗机构执业许可证》未核准登记中医科（中西医结合科、民族医学科） 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录超出诊疗科目诊治的患者信息、诊治疾病、收入 情况等；对超出诊疗科目出具的医学文书等书面证据进行收集、复印，提取纸质或电脑中的相关收 费记录，并由当事机构签字盖章；对机构内超出核准登记配备的设施设备、药品等进行摄影、摄像 获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问相关负责人是否开展中医药服务执业活动，是否核准登记 中医科（中西医结合科、民族医学科）诊疗科目，违法开展中医药服务执业活动的时间、项目、使 用的设备、药品以及收入情况等。询问执业人员和患者，证实未核准登记中医科（中西医结合科、 民族医学科）诊疗科目开展中医药服务执业活动的违法事实。 四、法律适用 超出核准登记诊疗科目开展医疗活动的法律适用 违反《医疗机构管理条例》第二十七条，依据《医疗机构管理条例》第四十七条、《医疗机 构管理条例实施细则》第八十条的规定处理。 2 第二节 中医诊所 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国中医药法》、《中医诊所备案管理暂行办法》 二、检查内容 对中医诊所的机构资质、执业行为等情况进行监督检查。 （一）执业资质的监督检查 1.中医诊所开展执业活动，是否将诊所的名称、地址、诊疗范围、人员配备情况等报所在地县 级人民政府中医药主管部门备案，取得《中医诊所备案证》。 2.备案人是否如实提供有关材料和反映真实情况。中医诊所备案时应提交以下材料：（1） 《中医诊所备案信息表》；（2）中医诊所主要负责人有效身份证明、医师资格证书、医师执业证 书；（3）其他卫生技术人员名录、有效身份证明、执业资格证件；（4）中医诊所管理规章制度； （5）医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明；（6）消防应急预案。如果法人或者其他组织举 办中医诊所的，还应当提供法人或者其他组织的资质证明、法定代表人身份证明或者其他组织的代 表人身份证明。 3.中医诊所的人员、名称、地址等实际设置是否与《中医诊所备案证》记载事项相一致。中 医诊所名称、场所、主要负责人、诊疗科目、技术等备案事项发生变动的，是否及时到原备案机关 3 对变动事项进行备案。 （二）执业行为的监督检查 1.中医诊所是否伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》。 2.中医诊所是否按照备案的诊疗科目、技术开展诊疗活动。 3.取得《中医诊所备案证》，是否停止执业活动超过一年。 三、检查方法及取证 （一）执业资质的监督检查 1.开展执业活动备案情况 （1）检查方法 检查开展执业活动的中医诊所是否取得《中医诊所备案证》。 （2）违法行为构成要素 A.中医诊所开展执业活动 B.中医诊所未取得《中医诊所备案证》 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录患者数量、诊治医师、就诊时间以及违法收入等；对 4 未备案的中医诊所门诊日志、出具的医学文书、收费单等书面证据进行收集、复印，并由当事机构 签字盖章；对诊室内的中医诊疗设备设施、药品等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问相关负责人中医诊所是否登记备案，开展执业活动的时间、项 目、使用的设备、药品、技术方法和收入情况等。询问执业人员和患者证实未经备案开展执业活动 的违法事实。 2.备案材料真实性情况 （1）检查方法 现场核查时查看医师人数、医师执业资质类别等实际情况，检查是否与备案提交材料相一致， 备案材料是否真实。 （2）违法行为构成要素 A.中医诊所开展执业活动 B.实际设置与中医诊所备案材料不一致，备案材料不真实 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录实际设置与备案材料不相一致的违法行为；对《医师 执业证书》、医学文书、收费单等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对违法行为 进行摄影、摄像获得相关影像资料。 5 B.询问调查并制作笔录：询问诊所负责人提交材料是否与实际情况相一致；询问执业人员和 患者该中医诊所实际情况，证实违法事实。 3.实际设置与备案事项一致性情况 （1）检查方法 查看是否按照备案登记的人员、名称、地址等开展执业，认真核对机构名称、场所、主要负 责人、诊疗科目、技术等。 （2）违法行为构成要素 A.中医诊所开展执业活动 B.中医诊所实际设置与《中医诊所备案证》登记事项不相一致 C.备案事项发生变动，未到原备案机关对变动事项进行备案 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录实际设置与备案事项不一致的违法行为；对与《中医 诊所备案证》登记备案事项不符的医学文书等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章； 对与登记备案事项不符的实际设置进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问相关负责人中医诊所实际设置是否与登记备案事项相一致，是 否及时对变更事项进行备案，以及违法行为的时间、使用的设备、药品和技术方法等。向执业人员 6 和患者询问证实违法事实。 （二）执业行为的监督检查 1.伪造、出卖、转让、出借《中医诊所备案证》情况 （1）检查方法 查看《中医诊所备案证》，辨识真伪，认真核对《中医诊所备案证》记载事项中的人员、名 称、地址等是否与实际设置相一致。询问相关执业人员是否存在出卖、转让或出借《中医诊所备案 证》行为。 （2）违法行为构成要素 A.中医诊所开展执业活动 B.《中医诊所备案证》出卖、转让、出借给其他机构开展执业活动 伪造《中医诊所备案证》开展执业的机构，涉嫌违反《刑法》、《治安管理处罚法》，应立 即移交给公安部门。 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：对存在出卖、转让、出借《中医诊所备案证》情况的诊所，对《中 医诊所备案证》、医学文书进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对记载事项中的人员、名称、 地址等不相一致的进行摄影、摄像获得相关影像资料。 7 B.询问调查并制作笔录：询问诊所负责人是否存在出卖、转让或出借《中医诊所备案证》行 为。 2.开展执业活动的备案范围情况 （1）检查方法 查看中医诊所是否按照登记备案的诊疗范围开展执业，检查诊疗活动开展情况，查看门诊日 志、医学文书、配备的中医诊疗设备设施、药品等。 （2）违法行为构成要素 A.中医诊所开展执业活动 B.执业活动超出登记备案范围 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录超出备案诊疗范围诊治的患者信息、诊治疾病、治疗 方法及技术、诊治医师、就诊时间等；对门诊日志、出具的医学文书等书面证据进行收集、复印， 提取纸质或电脑中的相关收费记录，并由当事机构签字盖章；对诊室内的中医诊疗设备设施、药品 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问相关负责人开展诊疗活动是否在登记备案范围内，开展诊疗活 动的时间、项目、使用的设备设施、药品和技术方法以及收入情况等。向执业人员和患者询问证实 8 超出备案范围开展诊疗活动的违法事实。 3.停止开展执业活动情况 （1）检查方法 检查诊疗活动开展情况，查看门诊日志、医学文书等，询问周围居民该机构是否停止执业。 （2）违法行为构成要素 A.中医诊所取得《中医诊所备案证》 B.停止执业活动超过一年 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录未开展执业活动时间、原因等；对门诊日志、出具的 医学文书等书面证据进行收集、复印，提取纸质或电脑中的相关收费记录，并由当事机构签字盖章。 B.询问调查并制作笔录：询问相关负责人该机构是否开展诊疗活动，停止执业时间。向附近 居民询问证实停止执业超过一年的违法事实。 四、法律适用 （一）中医诊所未按要求备案的法律适用 违反《中医药法》第十四条第二款、《中医诊所备案管理暂行办法》第四条，依据《中医药 9 法》第五十六条第一款、《中医诊所备案管理暂行办法》第二十条的规定处理。 （二）中医诊所出具虚假备案材料的法律适用 违反《中医药法》第十四条第二款、《中医诊所备案管理暂行办法》第七条，依据《中医药 法》第五十六条第一款、《中医诊所备案管理暂行办法》第二十一条的规定处理。 （三）中医诊所实际设置与备案事项不一致的法律适用 违反《中医诊所备案管理暂行办法》第十条，依据《中医诊所备案管理暂行办法》第二十二 条的规定处理。 （四）中医诊所出卖、转让、出借《中医诊所备案证》的法律适用 违反《中医诊所备案管理暂行办法》第十一条，依据《中医诊所备案管理暂行办法》第二十 三条的规定处理。 （五）中医诊所的诊疗活动超出备案范围的法律适用 违反《中医药法》第十四条第二款、《中医诊所备案管理暂行办法》第十二条，依据《中医 药法》第五十四条第一款、《中医诊所备案管理暂行办法》第二十四条的规定处理。 （六）中医诊所停止执业活动超过一年的法律适用 违反《中医诊所备案管理暂行办法》第十六条第（一）项，依据《中医诊所备案管理暂行办 法》第十六条第（一）项的规定处理。 10 11 第三节 中医医疗广告 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国中医药法》 二、检查内容 检查医疗机构发布中医医疗广告的情况。 1.医疗机构发布中医医疗广告，是否经所在地省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门 审查批准；未经审查批准，不得发布。 2.发布的中医医疗广告是否与经审查批准的内容相符合，并符合《中华人民共和国广告法》 的有关规定。 涉嫌违反《中华人民共和国广告法》的，应立即移交给市场监督管理部门。 三、检查方法及取证 1.检查方法 通过部门移交、投诉举报等渠道取得线索，对发布中医医疗广告的医疗机构，查看其所在地 省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门审查批准发布中医医疗广告的同意书，并核对批准的 内容与医疗广告内容是否相符合。 12 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构发布中医医疗广告 （2）未取得中医药主管部门审查批准 （3）实际发布内容与审查内容不相符 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医疗广告的内容；对刊登在报纸、杂志、网络媒 体等媒介的医疗广告，进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对在电视媒体上播出的医疗广告 进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问发布医疗广告机构负责人是否发布中医医疗广告，是否取 得所在地省、自治区、直辖市人民政府中医药主管部门审查批准发布中医医疗广告的同意书，审查 内容是什么，发布的医疗广告是否与审查内容相符。 四、法律适用 发布中医医疗广告内容与经审查批准的内容不相符的法律适用 违反《中医药法》第十九条，依据《中医药法》第五十七条第一款的规定处理。 13 14 第二章 第一节 中医药医疗技术人员监督 经考试取得医师资格的中医医师 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国中医药法》 二、检查内容 对经考试取得医师资格的中医医师的执业资质、执业活动进行监督检查。 （一）执业资质的监督检查 1.检查是否取得中医类别的《医师资格证书》。 2.检查是否取得《医师执业证书》。 （二）执业活动的监督检查 经考试取得医师资格的中医医师，在其专业相关领域使用国家有专门规定的限制类医疗技术， 是否按照国家有关规定进行培训并考核合格。 三、检查方法及取证 （一）执业资质的监督检查 15 1.资格证书取得情况 （1）检查方法 查看中医医师是否取得中医类别《医师资格证书》。 医师执业类别共有四种，分别为临床、口腔、公共卫生、中医类别，开展中医药服务的中医 医师应取得中医类别《医师资格证书》。 （2）违法行为构成要素 A.人员开展中医医疗服务 B.未取得《医师资格证书》 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录开展执业活动的医师姓名、开展医疗服务的时间、项 目、使用的设备、药品和技术方法以及收入情况等；对出具的医学文书、收费单等进行收集、复印， 并由当事机构签字盖章；对违法的执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问当事人是否开展中医医疗服务，是否取得《医师资格证书》。 2.执业证书取得情况 （1）检查方法 16 查看中医医师是否取得《医师执业证书》，查看出具的医学文书等，检查是否按照注册的执 业范围开展执业。 中医医师可在中医医疗机构开展执业，也可在综合医院各临床科室开展执业。 中医医师执业范围包括中医专业、中西医结合专业、蒙医专业、藏医专业、维医专业、傣医 专业、全科医学专业以及省级以上卫生行政部门规定的其他专业。 （2）违法行为构成要素 A.医师开展执业活动 B.未按照注册执业范围开展执业 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：笔录如实记录超出注册执业范围违法开展执业活动的时间、就诊患 者数量、收入情况等； 对《医师执业证书》、出具的医学文书、收费单等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章； 对违法的执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问当事人是否开展中医医疗服务，是否取得《医师执业证书》。 （二）执业活动的监督检查 1.检查方法 17 对采用国家专门规定的限制类现代科学技术方法的中医医师，查看其《医师执业证书》、出 具的医学文书等，询问并检查其是否有相关培训记录、考核合格证明等。 国家专门规定的限制类现代科学技术方法指的是如关节置换、介入等限制类医疗技术，需按 照国家相关规定培训考核合格后在该医师专业相关的领域使用，对于一般的现代诊疗技术无须进行 专门培训和考核。 2.违法行为构成要素 （1）中医医师在执业活动中采用国家专门规定的限制类现代科学技术方法 （2）中医医师未按规定经过培训并考核合格 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录在执业活动中采用国家专门规定的限制类现代科 学技术方法的中医医师姓名、开展医疗服务的时间、项目、使用的设备、药品和技术方法以及收入 情况等；对《医师执业证书》、出具的医学文书、收费单等进行收集、复印，并由当事机构签字盖 章；对违法的执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问当事人是否在执业活动中采用国家专门规定的限制类现代 科学技术方法，是否经受过培训并考核合格。 四、法律适用 18 （一）未取得《医师资格证书》从事医疗活动的法律适用 违反《中医药法》第十五条第一款、《执业医师法》第三十九条，《医疗机构管理条例》第 二十八条，依据《中医药法》第六十条第一款、《执业医师法》第三十九条，《医疗机构管理条例》 第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条的规定处理。 （二）未取得《医师执业证书》从事医疗活动的法律适用 违反《中医药法》第十五条第一款、《执业医师法》第十四条、《医疗机构管理条例》第二 十八条，依据《中医药法》第六十条第一款、《执业医师法》第三十九条、《医疗机构管理条例》 第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条的规定处理。 19 第二节 中医（专长）医师 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国中医药法》、《中医医术确有专长人员医师资格 考核注册管理暂行办法》 二、检查内容 对中医（专长）医师的执业资质、执业地点等进行监督检查。 1.取得《中医（专长）医师资格证书》的医师，是否按考核内容进行执业注册，经注册后取 得《中医（专长）医师执业证书》，是否在注册的执业范围内从事中医医疗活动。 2.中医（专长）医师可以在其考核所在省级行政区域内执业，拟跨省执业的，是否经拟执业 所在地省级中医药主管部门同意并注册。 三、检查方法及取证 （一）执业资质的监督检查 1.检查方法 现场检查中医（专长）医师诊疗活动开展情况，查看《中医（专长）医师资格证书》、《中 医（专长）医师执业证书》、门诊日志、医学文书等，检查诊疗活动是否超出注册的执业范围。 20 2.违法行为构成要素 （1）中医（专长）医师开展执业活动 （2）医师开展的执业活动超出注册的执业范围 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录超出注册执业范围违法开展执业活动的时间、就 诊患者数量、收入情况等；对《中医（专长）医师资格证书》、《中医（专长）医师执业证书》、 出具的医学文书、收费单等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章，必要时，对医学文书等书面 材料予以证据保存；对执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问当事人、患者和其他知情的人员证实其超出执业范围开展 执业活动的违法事实。 （二）执业地点的监督检查 1.检查方法 查看《中医（专长）医师资格证书》、《中医（专长）医师执业证书》，检查在外省取得中 医（专长）医师资格的中医（专长）医师，是否经本省中医药主管部门同意并进行执业注册。 2.违法行为构成要素 （1）外省取得资格的中医（专长）医师在本省开展执业活动 21 （2）医师未取得本省所在地省级中医药主管部门同意并进行执业证书注册 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对《中医（专长）医师资格证书》、《中医（专长）医师执业 证书》、出具的医学文书、收费单等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章，必要时对医学文书 等书面材料予以证据保存；对执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问当事人、患者和其他知情的人员证实其开展执业活动的相 关情况。 四、法律适用 中医（专长）医师超出注册的执业范围从事医疗活动的法律适用 违反《中医药法》第十五条第二款、《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办 法》第二十六条、第二十八条，依据《中医药法》第五十五条、《中医医术确有专长人员医师资格 考核注册管理暂行办法》第三十七条的规定处理。 22 第三章 第一节 中药药事监督 中药饮片 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《医院中药饮片管理规范》、《国家中医药管理局办公室关于进一 步加强中药饮片管理保证用药安全的通知》 二、检查内容 检查中药饮片，主要是从人员要求、采购、验收、保管、调剂等方面进行监督检查。 （一）人员要求的监督检查 1.直接从事中药饮片技术工作的，是否是中药学专业技术人员。三级医院是否至少配备一名 副主任中药师以上专业技术人员；二级医院是否至少配备一名主管中药师以上专业技术人员；一级 医院是否至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。 2.负责中药饮片验收的，在二级以上医院是否是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验 的人员；在一级医院是否是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。 （二）中药饮片采购的监督检查 1．医院采购中药饮片，是否验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、 23 《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。购进 国家实行批准文号管理的中药饮片，是否验证注册证书并将复印件存档备查。 2.医院是否与中药饮片供应单位签订“质量保证协议书”。 3.医院是否定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单 位和供应方案。 （三）中药饮片验收的监督检查 购进中药饮片时，验收人员是否对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、 质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字；购进国家实行批准文号管理的中药 饮片，是否检查核对批准文号。发现假冒、劣质中药饮片，是否及时封存并报告当地药品监督管理 部门。 （四）中药饮片保管的监督检查 1.中药饮片仓库是否有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠 等条件及设施。 2.中药饮片出入库是否有完整记录。中药饮片出库前，是否严格进行检查核对，不合格的不 得出库使用。 3.是否定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。养护中发现质量问题，是否及时上报本 24 单位领导处理并采取相应措施。 （五）中药饮片调剂的监督检查 1.中药饮片调剂室是否有与调剂量相适应的面积，配备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防 鼠、除尘设施，工作场地、操作台面是否保持清洁卫生。 2.医院调剂用计量器具是否按照质量技术监督部门的规定定期校验，不合格的不得使用。 3.中药饮片调配后，是否经复核后发出。二级以上医院是否由主管中药师以上专业技术人员 负责调剂复核工作，复核率是否达到 100%。 4.医院是否定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。中药饮片调配每剂重量误差 是否在±5%以内。 5.调配含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量是否不超过二日极量。对处方未注明“生用” 的，是否给付炮制品。如在审方时对处方有疑问，是否经处方医生重新审定后方可调配。处方是否 保存两年备查。 6.罂粟壳是否单方发药，是否凭有麻醉药处方权的执业医师签名的淡红色处方方可调配。处 方是否保存三年备查。 三、检查方法及取证 （一）人员要求的监督检查 25 1.检查方法 检查直接从事中药饮片技术工作的人员资质，各级医院中药专业技术人员配备情况，负责中 药饮片验收工作人员资质。 2.违法行为构成要素 （1）直接从事中药饮片技术工作的人员；不是中药学专业技术人员 （2）负责中药饮片验收的人员；在二级以上医院不具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别 经验；在一级医院不具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录从事中药饮片技术工作人员资质的实际情况；对 文件、人员资质证明材料等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；必要时摄影、摄像获得相关 影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与从事中药饮片 技术工作人员资质有关的情况。 （二）中药饮片采购的监督检查 1.检查方法 检查医院采购中药饮片索要的生产经营企业证件复印件、“质量保证协议书”、中药饮片质 26 量评估报告。 2.违法行为构成要素 （1）医院采购中药饮片；未验证生产经营企业的资质 （2）医院采购中药饮片；未签订“质量保证协议书” （3）医院采购中药饮片；未对中药饮片质量进行评估 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医院中药饮片采购索证、“质量保证协议书”签 署及质量评估的实际情况；对生产经营企业证件、“质量保证协议书”、质量评估报告等进行收集、 复印，并由当事机构签字盖章；必要时摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与中药饮片采购 有关的情况。 （三）中药饮片验收的监督检查 1.检查方法 检查医院对中药饮片验收记录。 2.违法行为构成要素 27 （1）医院采购中药饮片；未进行验收 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医院中药饮片验收各环节及记录实际情况；对中 药饮片验收记录本等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；必要时摄影、摄像获得相关影像资 料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与中药饮片验收 有关的情况。 （四）中药饮片保管的监督检查 1.检查方法 检查医院中药饮片仓库条件及设施、出入库和养护情况。 2.违法行为构成要素 （1）医院保管中药饮片；不具备必要的设施设备，无法保障饮片质量 （2）医院保管中药饮片；未建立完整的出入库记录 （3）医院保管中药饮片；未对饮片进行养护检查；发现质量问题未采取措施 3.调查取证 28 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录中药饮片仓库面积、条件设施、出入库登记和养 护的实际情况；对出入库登记、养护检查记录等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对中药 饮片仓库现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与中药饮片保管 有关的情况。 （五）中药饮片调剂的监督检查 1.检查方法 检查医院中药饮片调剂室、计量器、调剂、质量抽检、毒性中药饮片及罂粟壳处方保存情况。 2.违法行为构成要素 （1）医院设有中药饮片调剂室；设施设备不齐全；工作场地、操作台面不卫生 （2）医院使用的调剂计量器具；未定期进行校验 （3）医院开展中药饮片调配；未经复核就发出；二级以上医院复核人员不是主管中药师以 上专业技术人员 （4）医院开展中药饮片调剂；未定期进行调剂质量抽检；每剂质量误差过大 （5）调配含有毒性中药饮片；每次处方剂量超过二日剂量；对处方未注明“生用”的给付 生品；存在疑问的处方未经处方医生重新审定；两年内的处方丢失 29 （6）医院开具罂粟壳；单方发药；未使用淡红色处方；三年内的处方丢失 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录中药饮片调剂环境、人员、调剂过程及抽检的实 际情况；对中药饮片处方和调剂质量抽检记录进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对调剂室、 调剂过程现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与中药饮片调剂 有关的情况。 四、法律适用 违反《医院中药饮片管理规范》的法律适用 违反《医院中药饮片管理规范》第八条、第九条、第十五条、第十六条、第十七条、第二十 一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十条、第三十一条、 第三十二条、第三十三条，依据《医院中药饮片管理规范》第三十八条、第三十九条的规定处理。 30 第二节 中药煎药室 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《医疗机构中药煎药室管理规范》、《医院中药饮片管理规范》、 《国家中医药管理局办公室关于进一步加强中药饮片管理保证用药安全的通知》 二、检查内容 检查中药煎药室，从设备要求、人员要求、煎煮方法、煎药管理等方面进行监督检查。 （一）设备要求的监督检查 1.医院开展中药饮片煎煮服务，是否有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、 调温、冷藏等设施。 2.中药煎药室（以下称煎药室）是否远离各种污染源，周围的地面、路面、植被等是否对煎 药造成污染。 3.煎药室的房屋和面积是否根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区是否 分开，工作区内是否设有储藏（药）、准备、煎煮、清洗等功能区域。 4.煎药室是否宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶是否平整、洁净、无污染、易清洁，是否有有 效的通风、除尘、防积水以及消防等设施，各种管道、灯具、风口以及其它设施是否避免出现不易 清洁的部位。 31 5.煎药室是否配备完善的煎药设备设施，并根据实际需要配备储药设施、冷藏设施以及量杯 （筒）、过滤装置、计时器、贮药容器、药瓶架等。 6.煎药工作台面是否平整、洁净。煎药容器以陶瓷、不锈钢、铜等材料制作的器皿为宜，禁 用铁制等易腐蚀器皿。储药容器是否做到防尘、防霉、防虫、防鼠、防污染。用前是否严格消毒， 用后是否及时清洗。 （二）人员要求的监督检查 1.煎药室是否由具备一定理论水平和实际操作经验的中药师具体负责煎药室的业务指导、质 量监督及组织管理工作。 2.从事中药煎药工作的煎药人员是否经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格。煎药工 作人员是否有计划地接受相关专业知识和操作技能的岗位培训。 3.煎药人员是否每年至少体检一次。传染病、皮肤病等患者和乙肝病毒携带者、体表有伤口 未愈合者不得从事煎药工作。 4.煎药人员是否注意个人卫生。煎药前是否进行手的清洁，工作时是否穿戴专用的工作服并 保持工作服清洁。 （三）煎煮方法的监督检查 1.内服药与外用药是否使用不同的标识区分。 32 2.煎煮好的药液是否装入经过清洗和消毒并符合盛放食品要求的容器内，严防污染。 3.中药饮片煎煮液的包装材料和容器是否无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。 （四）煎药管理的监督检查 1.煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时是否认真核对处方（或煎药凭证）有关内容， 建立收发记录，内容真实、记录完整。每方（剂）煎药是否有一份反映煎药各个环节的操作记录。 记录是否保持整洁，内容真实、数据完整。 2.急煎药物是否在 2 小时内完成，是否规范急煎记录。 3.煎药设备设施、容器使用前是否确保清洁，是否有清洁规程和每日清洁记录。用于清扫、 清洗和消毒的设备、用具是否放置在专用场所妥善保管。煎药室是否定期消毒。 4.加强煎药的质量控制、监测工作。药剂科负责人是否定期（每季度至少一次）对煎药工作 质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。 三、检查方法及取证 （一）设备要求的监督检查 1.检查方法 检查中药煎药室位置、布局及环境、配备的设施设备情况。 2.违法行为构成要素 33 （1）医院开展中药饮片煎煮服务；无与之相适应的场地及设备；卫生状况差 （2）医疗机构设置煎药室；煎药室靠近污染源 （3）医疗机构设置煎药室；未区分工作区和生活区；工作区内功能区域不全 （4）医疗机构设置煎药室；内部环境不符合要求；设施不全 （5）医疗机构设置煎药室；煎药室设施设备不全 （6）使用铁制等易腐蚀器皿煎药；储药容器未清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录煎药室位置、环境、设施设备等实际情况；对煎 药室的位置、布局及环境，配备的设施设备进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与煎药室设备有 关的情况；向当事人和其他与案件相关的知情人询问与煎药室设备要求有关的情况。 （二）人员要求的监督检查 1.检查方法 检查煎药室各岗位人员培训、体检及个人卫生情况，查看煎药室负责人资质证明材料。 2.违法行为构成要素 34 （1）煎药室的负责人员；不是中药师 （2）从事煎药工作的人员；未经过培训考核 （3）从事煎药工作的人员；未每年至少体检一次 （4）从事煎药工作的人员；不注意个人卫生；工作时未穿戴专用的工作服 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录煎药室负责人资质，煎药人员培训考核、体检及 个人卫生等实际情况；对培训记录，体检报告单、煎药室负责人资质证明材料等进行收集、复印， 并由当事机构签字盖章；对煎药人员工作情况现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与煎药人员要求 有关的情况。 （三）煎煮方法的监督检查 1.检查方法 检查煎药包装及煎煮好药液盛放情况。 2.违法行为构成要素 （1）存在内服药与外用药两种煎剂；无标识区分 35 （2）该容器用于盛装煎煮好的药液；未经过清洗和消毒；不符合盛放食品要求 （3）用于包装药液的材料和容器；存在有毒、不卫生、易破损的情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录煎药包装和药液盛放的实际情况；对煎药工作情 况现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与煎药包装和药 液盛放有关的情况。 （四）煎药管理的监督检查 1.检查方法 检查煎药的收发、各环节的操作、急煎、煎药设施设备和容器每日清洁、煎药室定期消毒记 录以及质量控制、监测，清扫、清洗和消毒设备保管情况。 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构开展煎药工作；未建立煎药收发记录；记录信息不清晰完整 （2）医疗机构开展急煎药工作；急煎药物未在 2 小时内完成；未建立急煎记录 （3）医疗机构开展煎药工作；煎药设备设施、容器未清洁直接使用；煎药室未定期进行消 毒 36 （4）医疗机构开展煎药工作；未建立质量控制、监测档案 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录收发、煎煮、消毒及质量控制的实际情况；对煎 药收发记录、各环节的操作记录、急煎记录、煎药设施设备和容器每日清洁记录、煎药室定期消毒 记录以及质量控制、监测档案等进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对煎药管理情况进行摄 影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：向当事人和其他与违法行为相关的知情人询问与煎药管理有关 的情况。 四、法律适用 违反《医院中药饮片管理规范》的法律适用 违反《医院中药饮片管理规范》第十一条、第三十五条、第三十七条，依据《医院中药饮片 管理规范》第三十八条、第三十九条的规定处理。 37 第四章 中医技术监督 第一节 针刺类技术 38 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感 染管理办法》、《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规 范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技 术规范》、《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 二、检查内容 检查针刺类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度， 制定并落实预防与控制中医针刺类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的 职责。 2.是否配备医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医针刺类技术 相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医针刺类技术诊疗操作规程，掌握中医针刺类技术相关性感染的 预防要点，落实中医针刺类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸 道疾病的医务人员，是否参与诊疗工作。 39 4.医疗机构是否督查中医针刺类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低 感染。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.诊室是否具备良好的通风、采光条件。是否根据季节、室内外风力和气温，适时进行自然 通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。 2.接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，是否遵循《医院空气净化管理规范》的要求， 采用下列方法之一，并符合相应的要求：空气消毒器；紫外线灯照射；其他合法达标的空气消毒产 品。 3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.是否依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的要求，遵循先清洁、再消毒的原则， 采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒 “一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时应采用清水清洁为主，是否每天 2 次。发生血液、 体液、排泄物、分泌物等污染时，是否先采用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭，作用 30min。 40 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （五）手卫生设施的监督检查 1.每间诊室是否至少配备一套洗手设施、充足的手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式 水龙头、洗手液、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，是否每 周清洁与消毒。 2.是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。 3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 4.治疗车是否配备快速手消毒剂。 （六）操作行为的监督检查 1.操作前是否严格执行无菌操作规程：是否检查针具的包装，确保完整无破损，有效限期内 使用；包装是否过早打开，无菌针具包装打开超过 4 小时是否继续使用；针刺操作前是否先遵照六 步洗手法洗手，再用 75%乙醇或快速手消毒剂消毒双手；为不同患者操作时是否洗手或手消毒；接 41 触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，是否戴手套；接触患者黏膜、破损皮肤时，是否 戴无菌手套；皮肤消毒可选用下列方法之一：浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球擦拭 2 遍；碘酊原液 擦拭 2 遍，作用 1min～3min 稍干后 75%乙醇脱碘；用 75%乙醇溶液擦拭 2 遍，作用 3min～5min； 有效含量≥2g/L 氯己定-乙醇 70%溶液擦拭 2 遍；其他合法、有效的皮肤消毒产品，是否遵循说明 书使用。皮肤消毒范围：以针刺部位为中心，以涂擦为主，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共 2 次， 消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球是否一穴一换，是否使用同一个消毒棉球擦拭两个以上部 位。 2.操作中是否遵守针刺诊疗操作规范，尽量减少损伤及出血。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.针具进入皮下无菌组织，属于侵入性操作是否达到灭菌水平。 2.一次性针具是否使用符合相关标准要求的产品，是否一人一用一废弃，是否遵照《医疗废 物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入耐刺、防渗漏的专用利器盒中，集中处置， 是否重复使用。 3.可重复使用的针具，是否遵照《医疗机构消毒技术规范》要求，一人一用一灭菌，是否放 在防刺的容器内密闭运输，是否遵照“清洗—修针—整理—灭菌—无菌保存”程序处理。 （八）可重复使用针具流程处理的监督检查 1.是否按要求进行清洗：（1）超声波清洗器清洗：冲洗：将针具放置篮筐内，于流动水下 42 冲洗，初步去除污染物；洗涤：清洗器内注入洗涤用水，根据污染程度使用医用清洁剂（或含酶洗 液），水温应＜45℃，将针具篮筐放置清洗器内浸没在水面下。超声清洗时间宜 3～5min，可根据 污染情况适当延长清洗时间，不宜超过 10min；漂洗：将针具篮筐整体端出用流动水冲洗，滤干水 分；超声清洗操作遵循生产厂家的使用说明或指导手册。（2）手工清洗：冲洗：将针具放置篮筐 内，于流动水下冲洗，初步去除污染物；洗涤：将针具篮筐完全浸没于医用清洁剂中，水温宜为 15℃～30℃，浸泡时间和医用清洁剂使用液浓度参考生产厂家使用说明书，浸泡后再用长把毛刷反 复刷洗或擦洗针体，达到洗涤目的；漂洗：用流动水冲洗干净，滤干水分。 2.是否按要求进行修针：（1）用 75%的乙醇棉球包裹针具沿针柄至针尖方向单向反复擦拭， 去除残存的污渍，将轻微弯曲的针具捋直。（2）严重弯曲变形、针尖有倒钩或毛刺的针具废弃不 再使用，作为损伤性医疗废物直接放入利器盒。 3.是否按要求进行整理：将修针后的针具按照规格大小分类，整齐插入置于硬质容器中的纱 布棉垫上、或塑封包装、或有封口的玻璃针管中，玻璃针管内置棉垫保护针尖。 4.是否按要求进行灭菌：（1）将整理包装后的针具遵照《医院消毒供应中心：清洗消毒及 灭菌技术操作规范》进行压力蒸汽灭菌后无菌保存备用。（2）针具盛放容器不得使用普通不锈钢 或铝制饭盒替代。有侧孔的不锈钢盒可以作为针具容器，但外层布巾包装应符合《医院消毒供应中 心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》灭菌包装要求。包装容器及内衬纱布棉垫一用一清洗，衬垫发 黄变硬有色斑等及时更换不得再用。灭菌后的针具有效期为：塑封包装 180 天；封口玻璃管、有侧 孔的不锈钢容器外层布巾包装 7 天；开包使用后 4 小时内有效；开包后未用完或未开包过期者重新 43 灭菌后使用。 （九）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防的原则，诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处理报 告流程等。 2.针具清洗消毒是否按要求防护：（1）针具清洗、修针、整理过程易于发生液体喷溅、针 刺伤害等，注意防范职业暴露风险，穿戴防水围裙、护目镜、手套等防护用品。（2）清洗过程中 持器械操作，整筐拿取，严禁徒手抓取针具。（3）修针先持镊物钳将针尖方向整理一致，并使针 具充分散开，避免拿取时刺伤。（4）整理针具插入衬垫时，整齐排列，方向一致。 3.针刺伤是否按要求处理及报告：（1）在诊疗或针具清洗消毒过程中一旦发生针刺伤害， 立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用 75%的乙醇或 0.5%的碘伏 对伤口进行消毒处理。（2）按照本机构内医务人员针刺伤处理流程报告有关部门。 三、检查方法及取证 （一）管理要求的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 44 查报告等材料。 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等书面证据进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 45 2.违法行为构成要素 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，查看是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 46 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.检查方法 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 47 （五）手卫生设施的监督检查 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。 2.违法行为构成要素 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 （4）治疗车未配备快速手消毒剂 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （六）操作行为的监督检查 1.检查方法 48 检查进行无菌操作前，是否进行无菌检查；是否按照要求进行手卫生消毒、防护；是否按要 求进行皮肤消毒。 2.违法行为构成要素 （1）消毒灭菌包未满足灭菌要求继续使用 （2）操作前未按要求进行手消毒、手防护 （3）未按要求进行皮肤消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员未进行无菌检查操作、不规范的洗手法、 不规范的皮肤消毒操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行摄影、摄像获得相关影像资 料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医护人员手消毒、皮肤消毒、中医医疗技术操作等流程。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.检查方法 检查重复使用的针具是否按要求进行灭菌。检查一次性针具是否一人一用一废弃，查看诊室、 消毒供应中心，检查是否存在一次性针具重复使用、消毒灭菌的情况。 2.违法行为构成要素 49 （1）重复使用的针刺类器具未达到灭菌水平 （2）一次性针具未做到一人一用一废弃，重复使用 （3）针具未按流程进行处理 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对针具消毒灭菌记录、交接记录等书面证据进行收集、复印； 对未达到灭菌要求的针具、重复使用的一次性针具、不规范处理重复使用针具的现场进行摄影、摄 像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人针具使用种类，是一次性针具或重复使用针具， 询问针具处理流程。 （八）可重复使用针具流程处理的监督检查 1.检查方法 检查重复使用针具处理流程是否符合要求。 2.违法行为构成要素 （1）针具未按流程进行处理 （2）应废弃的针具继续使用 50 （3）处理后的针具未按要求保存 （4）包装容器及内衬纱布棉垫未一用一清洗，衬垫发黄变硬有色斑等继续使用 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录重复使用针具的处理流程；对针具的清洗消毒灭 菌记录等书面证据进行收集、复印；对未按要求清洗消毒灭菌操作的现场、针具的保存进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人重复使用针具的处理流程。 （九）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品。检查是否按要求做好防护 操作，询问医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 （2）医务人员未按要求做好防护操作 （3）医务人员不熟知突发事件处理报告流程 51 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，防护操作情况等；对 突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场、未按要 求做好防护操作的现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否按要求做好防护操作，是否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫 生防护用品。 四、法律适用 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （二）未对医务人员开展针刺类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （三）未按要求进行灭菌的法律适用 违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南（试 52 行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （四）重复使用一次性医疗用品的法律适用 违反《传染病防治法》第五十一条第二款、《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南 （试行)》，依据《传染病防治法》第六十九条的规定处理。 53 第二节 微创类技术 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《消 毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、 《医院空气净化管理规范》、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》、《医务人员手卫生规 范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》 二、检查内容 检查微创类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度， 制定并落实预防与控制中医微创技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的职 责。 2.是否设置医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医微创技术相 关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医微创技术诊疗操作规程，是否掌握中医微创技术相关性感染的 预防要点，是否落实中医微创技术相关性感染的防控措施：（1）有明显皮肤感染或者患感冒、流 54 感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前是否参加微创治疗。（2） 微创手术参观人员是否戴帽子、口罩，人数是否超过 5 人。 4.医疗机构是否督查中医微创技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低感 染。 （二）微创治疗室环境的监督检查 1.是否参照门诊手术管理，有条件的医疗机构是否在门诊手术室进行并符合门诊手术室的管 理要求。 2.没有门诊手术室的医疗机构是否设置独立的微创治疗室，是否与换药室等其他治疗室共用， 面积是否与诊疗活动相适宜，是否划分无菌准备区、治疗区，区域之间是否有实际隔断，非医务人 员不得进入或穿行无菌准备区。 3.无菌准备区是否配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套、 外科手消毒剂等。治疗区是否有诊疗床、治疗车、无菌物品存放柜等。 （三）空气通风与消毒的监督检查 1.微创治疗室是否具备良好的通风、采光条件。是否适时采用自然通风和（或）机械通风保 证诊疗场所的空气流通和换气次数。 2.每日诊疗活动前后或接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，是否遵循《医院空气净 55 化管理规范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相应的要求：空气消毒器；紫外线灯照射；其 他合法达标的空气消毒产品。 3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （四）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.是否依据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》的要求，遵循先清洁、再消毒的原则， 采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一 步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否环境达到干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.微创治疗室的桌、椅、床、地面等无明显污染时是否每天清水清洁 2 次以上。全天诊疗活 动结束后，是否在清洁的基础上实施消毒。发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染时是否先采用 可吸附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭，作用 30min。 （五）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单（罩）、被套、枕套等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （六）手卫生设施的监督检查 56 1.是否配备洗手设施、手卫生及干手物品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手皂液、免洗 手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，是否每周清洁与消毒。 2.是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。 3.医务人员洗手与手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 （七）操作行为的监督检查 1.是否检查诊疗器械、微创针具、埋线器具包装等物品的包装，确保完整无破损，在有效限 期内使用。无菌包装是否过早打开，开包是否超过 4 小时继续使用。 2.是否实施手卫生，实施洗手及手消毒。 3.医务人员是否戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。施治部位应铺大小适宜的无 菌单。 4.是否采用有效方法进行皮肤消毒，可选用下列方法之一：（1）浸有碘伏消毒液原液的无 菌棉球擦拭 2 遍。（2）碘酊原液擦拭 2 遍，作用 1min～3min 稍干后 70%～80%乙醇脱碘。（3） 有效含量≥2g/L 氯己定-乙醇 70%溶液擦拭 2 遍。（4）其他合法、有效的皮肤消毒产品，遵循说明 书使用。 5.皮肤消毒范围是否符合要求：以穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共 2 次， 消毒皮肤范围直径应≥15cm。 57 6.是否遵循微创诊疗操作规范，尽量减少创伤及出血。 （八）器具的使用及处理的监督检查 1.微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料等医疗用品是否达到灭菌水平。 2.使用的一次性微创针具，羊肠线、生物蛋白线等产品是否符合相关标准要求。是否一人一 用一废弃，是否遵照《医疗废物管理条例》规定，按损伤性医疗废物处理，直接放入利器盒，集中 处置，是否重复使用。 3.可重复使用的微创针具，是否遵照《医疗机构消毒技术规范》要求，是否一人一用一灭菌， 是否遵循“清洗—修针—整理—灭菌—无菌保存”程序处理。 （九）可重复使用微创针具流程处理的监督检查 1.是否按要求进行清洗：（1）超声波清洗器清洗：冲洗：将微创针具放置篮筐内，于流动 水下冲洗，初步去除污染物；洗涤：清洗器内注入洗涤用水，根据污染程度使用医用清洁剂（或含 酶洗液），水温应＜45℃，将微创针具篮筐放置清洗器内浸没在水面下。超声清洗时间宜 3min～5min， 可根据污染情况适当延长清洗时间，不宜超过 10 min；漂洗：将微创针具篮筐整体端出用流动水冲 洗，滤干水分；超声清洗操作遵循生产厂家的使用说明或指导手册。（2）手工清洗：冲洗：将微 创针具放置篮筐内，于流动水下冲洗，初步去除污染物；洗涤：将微创针具篮筐完全浸没于医用清 洁剂中，水温宜为 15℃～30℃，浸泡时间和医用清洁剂使用液浓度参考生产厂家使用说明书，浸 泡后再用长把毛刷反复刷洗或擦洗针体，达到洗涤目的；漂洗：用流动水冲洗干净，滤干水分。 58 2.是否按要求进行修针：（1）用 75%的乙醇棉球包裹针具沿针柄至针尖方向单向反复擦拭， 去除残存的污渍，将轻微弯曲的针具捋直；（2）严重弯曲变形、针尖有倒钩或毛刺的针具废弃不 再使用，作为损伤性医疗废物直接放入利器盒。 3.是否按要求进行整理：将修针后的针具按照规格大小分类，整齐插入置于硬质容器中的纱 布棉垫上、或塑封包装、或有封口的玻璃针管中，玻璃针管内置棉垫保护针尖。 4.是否按要求进行灭菌：（1）将整理包装后的微创针具遵照《医院消毒供应中心：清洗消 毒及灭菌技术操作规范》进行压力蒸汽灭菌后无菌保存备用。（2）微创针具盛放容器不得使用普 通不锈钢或铝制饭盒替代。有侧孔的不锈钢盒可以作为针具容器，但外层布巾包装应符合《医院消 毒供应中心：清洗消毒及灭菌技术操作规范》灭菌包装要求。（3）包装容器及内衬纱布棉垫一用 一清洗，衬垫发黄变硬有色斑等及时更换不得再用。（4）灭菌后的微创针具有效期为：塑封包装 180 天；封口玻璃管、有侧孔的不锈钢容器外层布巾包装 7 天；开包使用后 4 小时内有效；开包后未用 完或未开包过期者重新灭菌后使用。 （十）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防的原则，微创诊疗中正确使用防护用品，熟知利器伤害事件处 理报告流程等。 2.微创针具清洗消毒是否按要求防护：（1）微创针具清洗、修针、整理过程易于发生液体 喷溅、针刺伤害等，注意防范职业暴露风险，是否穿戴防水围裙、护目镜、手套等防护用品。（2） 59 清洗过程中是否持器械操作，整筐拿取，严禁徒手抓取针具。（3）修针是否先持镊物钳将针尖方 向整理一致，并使针具充分散开，避免拿取时刺伤。（4）整理针具插入衬垫时，是否整齐排列， 方向一致。 3.针刺伤是否按要求处理及报告：（1）在微创诊疗或针具清洗消毒过程中一旦发生针刺伤 害，立即使用皂液和流动清水反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用 75%的乙醇或 0.5%的 碘伏对伤口进行消毒处理。（2）按照本机构内医务人员针刺伤处理流程报告有关部门。 三、检查方法及取证 （一）管理的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 查报告等材料。 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 60 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等书面证据进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）微创治疗室环境的监督检查 1.检查方法 检查微创治疗室是否符合门诊手术室的管理要求。未设立门诊手术室的医疗机构，是否独立 设置微创治疗室，区域规划是否合理。配备设备设施是否齐全。 2.违法行为构成要素 （1）微创治疗室未参照门诊手术管理 （2）未在门诊手术室进行的，未设置独立的微创治疗室 （3）微创治疗室布局不合理 （4）微创治疗室设施设备配备不齐全 61 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录开展微创治疗的治疗室情况，包括布局流程情况、 配备的设施设备；对微创治疗室与其他治疗室合用的场所进行摄影、摄像获得相关影像资料，或对 设置独立的微创治疗室的布局不合理之处进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人微创治疗环境是否符合要求。 （三）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 2.违法行为构成要素 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 62 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （四）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，查看是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （五）织物的清洗与消毒的监督检查 1.检查方法 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 63 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 （六）手卫生设施的监督检查 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求。 2.违法行为构成要素 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 64 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （七）操作行为的监督检查 1.检查方法 检查进行无菌操作前，是否进行无菌检查；是否按照要求进行手卫生消毒、防护；是否按要 求配备防护用品；是否按要求进行皮肤消毒。 2.违法行为构成要素 （1）消毒灭菌包未满足灭菌要求继续使用 （2）操作前未按要求进行手消毒、手防护 （3）医务人员未穿戴防护用品 （4）未按要求进行皮肤消毒 3.调查取证 65 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员未进行无菌检查操作、不符合要求穿戴 防护用品、不规范的洗手法、不规范的皮肤消毒操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进 行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护 用品；询问医护人员手消毒、皮肤消毒、中医医疗技术操作等流程。 （八）器具的使用及处理的监督检查 1.检查方法 检查重复使用的用品是否按要求进行灭菌。检查一次性用品是否一人一用一废弃，查看诊室、 消毒供应中心，检查是否存在一次性用品重复使用、消毒灭菌的情况。 2.违法行为构成要素 （1）重复使用的医疗用品未达到灭菌水平 （2）一次性用品未做到一人一用一废弃，重复使用 （3）重复使用的器具未按要求进行灭菌 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对微创器具消毒灭菌记录、交接记录等书面证据进行收集、复 印；对未达到灭菌要求的微创器具、重复使用的一次性器具、不规范处理重复使用器具的流程进行 66 摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人器具是一次性或重复使用，询问器具具体处理 流程。 （九）可重复使用微创针具流程处理的监督检查 1.检查方法 检查重复使用针具处理流程是否符合要求。 2.违法行为构成要素 （1）微创针具未按流程进行处理 （2）应废弃的微创针具继续使用 （3）处理后的针具未按要求保存 （4）包装容器及内衬纱布棉垫未一用一清洗，衬垫发黄变硬有色斑等继续使用 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录重复使用针具的处理流程；对针具的清洗消毒灭 菌记录等书面证据进行收集、复印；对未按要求清洗消毒灭菌操作的现场、针具的保存进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 67 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人重复使用针具的处理流程。 （十）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品，是否按要求做好防护操作， 询问医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 （2）医务人员未按要求做好防护操作 （3）医务人员不熟知突发事件处理报告流程 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，防护操作情况等；对 突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场、未按要 求做好防护操作的现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否按要求做好防护操作，是否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫 生防护用品。 68 四、法律适用 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （二）未对医务人员开展微创类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （三）未按要求进行灭菌的法律适用 违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南（试 行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （四）重复使用一次性医疗用品的法律适用 违反《传染病防治法》第五十一条第二款、《中医微创类技术相关性感染预防与控制指南 （试行)》，依据《传染病防治法》第六十九条的规定处理。 69 第三节 刮痧类技术 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医刮痧类技术相 关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规范》、《医务人员手卫生规范》 二、检查内容 检查刮痧类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度， 制定并落实预防与控制中医刮痧类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的 职责。 2.是否配备医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医刮痧类技术 相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医刮痧类技术诊疗操作规程，是否掌握中医刮痧类技术相关性感 染的预防要点，落实中医刮痧类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流感等 呼吸道疾病的医务人员，是否参与诊疗工作。 4.医疗机构是否督查中医刮痧类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低 70 感染。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.诊室是否具备良好的通风、采光条件。是否根据季节、室内外风力和气温，适时进行自然 通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。是否参照《医院空气净化管理规范》 的要求执行。 2.接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可 采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器；（2）紫外线灯照射；（3）其他合法 达标的空气消毒产品。 3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁 与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、干燥、 无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.诊桌、诊椅、诊床、地面等是否保持清洁。如果发生血液、体液、排泄物、分泌物等污染 时是否先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭，作用 30min。 71 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性用品。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （五）手卫生设施的监督检查 1.每间诊室是否至少配备一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙头、 洗手液、肥皂、免洗手消毒剂等，宜使用一次性包装的洗手液，如果使用肥皂，是否保持肥皂干燥。 2.是否张贴洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。 3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 4.治疗车是否配备快速手消毒剂。 （六）操作行为的监督检查 1.医务人员是否按标准预防原则，穿工作服、必要时戴帽子、口罩、手套等。 2.医务人员是否实施手卫生，遵循《医务人员手卫生规范》的要求。操作前、后是否分别按 照六步洗手法洗手或手消毒。接触患者血液、体液、分泌物或有感染性的物质时，是否戴手套；接 触患者黏膜、破损皮肤时，是否戴无菌手套。 72 3.患者的施治部位皮肤完整没有破溃，刮痧部位可使用热毛巾或一次性纸巾或生理盐水棉球 或 75%乙醇棉球，进行清洁或消毒。 4.刮痧后是否用清洁的纸巾、毛巾或棉球将刮拭部位的刮痧介质擦拭干净。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.是否圆润，光滑、清洁，不得有粗糙、毛刺等。 2.消毒灭菌要求：刮痧类诊疗操作中使用的医疗器械、器具、介质等是否保持清洁，重复使 用的刮痧器具是否一人一用一清洁一消毒，宜专人专用。遇到污染是否及时先清洁，后消毒。消毒 方法和消毒剂选用是否符合国家标准。 3.重复使用的刮痧器具，使用以后是否先用流动水刷洗，必要时使用清洁剂去除油渍等附着 物，做到清洁。依据刮痧器具不同的材质，是否选择适宜的方式进行清洗消毒处理，达到高水平消 毒。消毒方法和消毒剂选用要符合国家标准。可采用含有效氯 500mg/L～1000mg/L 的溶液浸泡， 大于 30min；也可用热力消毒，是否符合 A0 值 3000（温度 90℃/5min，或 93℃/2.5min）。砭石等 圆钝用于按压操作的器具，达到中水平消毒即可，可使用 75%的乙醇、碘类消毒剂、氯己定、季胺 盐类等擦拭消毒。遇有污染是否及时去除污染物，再清洁消毒。刮痧器具如被血液、体液污染时是 否及时去除污染物，再用含有效氯 2000mg/L～5000mg/L 消毒液浸泡消毒大于 30 分钟，清水冲洗， 干燥保存。有条件的机构可交由消毒供应中心清洗消毒灭菌。 4.当日诊疗结束后，是否将清洁消毒后的刮痧器具，放于清洁容器内干燥保存，容器是否每 73 周清洁消毒一次，遇有污染是否随时清洁消毒。 5.刮痧润滑油是否专人专用，保持清洁干净，是否按照使用说明书使用。 （八）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。 2.存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，是否接种相关疫苗。 3.清洗消毒刮痧类器具的过程中，防止消毒剂等对人体的损伤，环境是否通风，必要时戴口 罩、手套。 4.一旦发生锐器刺伤情况，是否立即用皂液和流动的清水清洗被污染的局部。尽可能挤出损 伤处的血液。用 75%乙醇或 0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。是否及时上报相关部门， 留存档案并追踪结果。 三、检查方法及取证 （一）管理的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 查报告等材料。 74 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等材料进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 2.违法行为构成要素 75 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，检查是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 76 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.检查方法 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 （五）手卫生设施的监督检查 77 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。 2.违法行为构成要素 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 （4）治疗车未配备快速手消毒剂 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （六）操作行为的监督检查 1.检查方法 检查是否按照要求配备防护用品，是否按照要求进行手卫生消毒、防护，操作结束后，是否 78 按要求进行处理。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员未按要求穿戴防护用品 （2）医务人员未按要求进行手消毒、手防护 （3）未按要求进行皮肤消毒 （4）刮痧后未将刮痧介质擦拭干净 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员不符合要求穿戴防护用品、不规范的洗 手法、不规范的皮肤消毒操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行摄影、摄像获得相关 影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护 用品。询问医护人员手消毒、皮肤消毒、中医医疗技术操作流程。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.检查方法 检查刮痧类器具是否圆润，光滑。重复使用的器具是否按要求进行消毒。检查存放重复使用 器具的管理是否符合要求。 79 2.违法行为构成要素 （1）刮痧类器具未达到一人一用一清洁一消毒要求 （2）重复使用的刮痧器具未按照要求进行消毒处理 （3）刮痧类器具表面粗糙、有毛刺 （4）刮痧类器具未按要求保存 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对刮痧器具、存放刮痧器具容器的消毒记录等书面证据进行收 集、复印；对表面粗糙、有毛刺刮痧类器具，未按要求消毒、保存的器具进行摄影、摄像获得相关 影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人刮痧类器具具体消毒处理流程。 （八）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品，是否接种相关疫苗，询问 医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。 2.违法行为构成要素 80 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 （2）医务人员未按要求做好防护操作 （3）医务人员不熟知突发事件处理报告流程 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，疫苗接种情况等；对 突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否接种相关疫苗，是否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护 用品。 四、法律适用 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医刮痧类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （二）未对医务人员开展刮痧类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医刮痧类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 81 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （三）未按要求进行消毒的法律适用 违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医刮痧类技术相关性感染预防与控制指南（试 行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 82 第四节 拔罐类技术 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《医疗废物管理条例》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办 法》、《中医拔罐类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规范》、《医 务人员手卫生规范》 二、检查内容 检查拔罐类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度， 制定并落实预防与控制中医拔罐类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人员的 职责。 2.是否配备医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医拔罐类技术 相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医拔罐类技术诊疗操作规程，是否掌握中医拔罐类技术相关性感 染的预防要点，是否落实中医拔罐类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患呼吸道传 染病时是否参加诊疗工作。 83 4.医疗机构是否督查中医拔罐类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低 感染率。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.诊室是否具备良好的通风、采光条件。是否采用自然通风和（或）机械通风，保证诊疗场 所的空气流通和换气次数。 2.接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求，可 采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器；（2）紫外线灯照射；（3）其他合法 达标的空气消毒产品。 3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布、地巾等清洁工具使用后是 否及时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁-消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到 干净、干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时是否每天清洁 2 次。发生血液、体液、排泄物、 分泌物等污染时是否先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液 擦拭，作用 30min。 84 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。更换后的用品是否及时清洗与消毒。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （五）手卫生设施的监督检查 1.每间诊室是否至少配备一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、洗手池、皂液、 速干手消毒剂及干手用品等。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器是否每周清洁与消 毒。干手用品宜使用一次性干手纸巾。 2.是否配备洗手流程及说明图。 3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 4.治疗车是否配备快速手消毒剂。 （六）操作行为的监督检查 1.操作人员是否遵循标准预防原则，穿工作服，必要时佩戴帽子、口罩及手套等。 2.是否遵循《医务人员手卫生规范》，操作前后是否洗手或手消毒，针刺操作者持针前是否 再用 75%乙醇擦拭双手。操作人员手部皮肤破损、接触或可能接触患者血液、体液、分泌物及其它 85 感染性物质时是否戴手套。 3.是否检查清洁、无菌物品，确保包装完整，无污迹，且在有效限期内使用。包装是否过早 打开，无菌物品包装打开超过 4 小时是否继续使用。检查罐口是否平整、光滑。走罐所使用的润滑 剂是否保持清洁。 4.针罐或刺络拔罐时，皮肤消毒可选用下列方法之一：（1）浸有碘伏消毒液原液的无菌棉 球擦拭 2 遍；（2）碘酊原液擦拭 2 遍，作用 1min～3min 稍干后用 75%乙醇脱碘；（3）用 75%乙醇 溶液擦拭 2 遍，作用 3min；（4）有效含量≥2g/L 氯己定-乙醇 70%溶液擦拭 2 遍；（5）其他合法、 有效的皮肤消毒产品，遵循说明书使用。 5.针罐或刺络拔罐时皮肤消毒范围：以针刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦， 共 2 次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm，消毒棉球是否一穴一换，不得使用同一个消毒棉球擦拭两个 以上部位。 6.操作中是否遵守拔罐类技术诊疗操作规程，尽量减少皮肤损伤及出血。 7.起罐后保持治疗部位清洁、干燥，如有皮肤破损应用无菌敷料覆盖。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.罐具直接接触患者皮肤，是否一人一用一清洗一消毒，鼓励有条件的医疗机构由消毒供应 中心集中处置。方法首选机械清洗、湿热消毒：（1）机械清洗湿热消毒，应符合 A0 值 3000(相当 于 90℃/5min，或 93℃/2.5min)的要求。干燥后保存备用。（2）手工清洗：手工清洗的基本条件 86 及防护用品。罐具清洗使用专用水池，不得与洗手池共用。有条件应与诊疗区域分开，在独立的区 域清洗。配备洗罐工具，如刷子、医用酶洗液、滤水篮筐、浸泡桶等。配备防水围裙、手套、护目 镜等防护用品；手工清洗流程：先去除污染。罐内如存有血液、体液、分泌物等，有污水处理设施 并排放达标的医疗机构可直接倒入污水处理系统；无污水处理设施的医疗机构，先用吸湿材料吸附 去除可见污染。再将罐具置于流动水下冲洗后，用医用酶洗液浸泡刷洗、清水冲洗。手工清洗时水 温宜为 15℃～30℃。将清洗后的罐具完全浸泡于有效氯 500mg/L 的含氯消毒液（血罐的消毒液浓 度是否为有效氯 2000mg/L）或其他同等作用且合法有效的消毒剂中，加盖，浸泡时间＞30min，再 用清水冲洗干净，干燥保存备用。或采用湿热消毒，符合 A0 值 3000(相当于 90℃/5min，或 93℃ /2.5min)的要求。干燥后保存备用。 2.刺络拔罐、针罐所用针具的具体要求遵照《中医针刺类技术相关性感染预防与控制指南 （试行）》有关条款执行。 （八）职业暴露与防护的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防原则，在诊疗及可复用器具的清洗消毒工作中，是否使用适宜 的防护用品。 2.职业暴露是否按要求处理与报告：（1）皮肤粘膜的应急处理：用皂液和流动水反复冲洗 被污染的皮肤，用生理盐水反复冲洗被污染的粘膜；（2）利器伤的应急处理：立即用皂液和流动 水反复冲洗伤口，同时由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液， 再用 75%乙醇或 0.5%聚维酮碘溶液等进行消毒，并包扎伤口；（3）报告相关部门，并接受评估随 87 访指导。 三、检查方法及取证 （一）管理的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 查报告等材料。 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等材料进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 88 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 2.违法行为构成要素 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 89 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，检查是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.检查方法 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 90 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 （五）手卫生设施的监督检查 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。 2.违法行为构成要素 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 （4）治疗车未配备快速手消毒剂 91 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （六）操作行为的监督检查 1.检查方法 检查是否按照要求配备防护用品；是否按照要求进行手卫生消毒、防护；进行无菌操作前， 是否进行无菌检查；是否按要求进行皮肤消毒。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员未按要求穿戴防护用品 （2）医务人员未按要求进行手消毒、手防护 （3）罐口不平整、粗糙 （4）未按要求进行皮肤消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员不符合要求穿戴防护用品、不规范的洗 92 手法、未进行无菌检查操作、不规范的皮肤消毒操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进 行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护 用品；询问医护人员手消毒、皮肤消毒、中医医疗技术操作流程。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.检查方法 检查重复使用的罐具是否按要求一人一用一清洗一消毒，消毒流程是否符合标准。 2.违法行为构成要素 （1）拔罐类器具未达到一人一用一清洗一消毒 （2）拔罐类器具未按流程进行消毒处理 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对拔罐治疗记录、重复使用的罐具消毒记录等书面证据进行收 集、复印；对未进行一人一用一清洗一消毒的罐具进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人拔罐类器具使用原则，询问器具具体处理流程。 （八）职业暴露与防护的监督检查 93 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品，是否接种相关疫苗，询问 医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 （2）医务人员不熟知突发事件处理流程、报告流程 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况；对突发事件处理报告 制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场进行摄影、摄像获得相关影 像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护用品。 四、法律适用 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医拔罐类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 94 （二）未对医务人员开展拔罐类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医拔罐类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （三）未按要求进行消毒的法律适用 违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医拔罐类技术相关性感染预防与控制指南（试 行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 95 第五节 敷熨熏浴类技术 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《消 毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应 用管理的通知》、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化 管理规范》、《医务人员手卫生规范》、《医疗机构消毒技术规范》 二、检查内容 检查敷熨熏浴类技术的管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面，检查冬病夏治穴位贴敷 技术的机构资质、人员资质、执业行为等方面。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度， 是否制定并落实预防与控制中医敷熨熏浴类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门 与人员的职责。 2.是否配备医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医敷熨熏浴类 技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医敷熨熏浴类技术诊疗操作规程，是否掌握中医敷熨熏浴类技术 96 相关性感染的预防要点，是否落实中医敷熨熏浴类技术相关性感染的防控措施。患有呼吸道传染病、 感染性腹泻、皮肤破损感染等疾病时是否参加诊疗工作。 4.医疗机构是否督查中医敷熨熏浴类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效 降低感染。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.治疗室是否具备良好的通风、采光条件。是否采用自然通风和（或）机械通风保证诊疗场 所的空气流通和换气次数。 2.每日诊疗活动结束后，或接诊呼吸道传染病患者后是否进行空气消毒，遵循《医院空气净 化管理规范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器；（2）紫外线 灯照射；其他合法达标的空气消毒产品；（4）不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁 与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、干燥、 无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.诊桌、诊椅、诊床等以采用清水清洁为主，必要时可采用清洁剂辅助清洁，是否每日清洁 卫生 1 次以上，必要时可以提高清洁频度。被患者体液、排泄物、分泌物等污染时，是否先用可吸 附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭，作用 30min。 97 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。更换后的用品是否及时清洗与消毒。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （五）手卫生设施的监督检查 1.是否配备洗手设施及手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙头、洗手液、免洗手消毒剂 等，宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器，是否每周清洁与消毒。 2.是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。 3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 4.治疗车是否配备快速手消毒剂。 （六）操作行为的监督检查 1.医务人员是否按标准预防原则，穿工作服、必要时戴帽子、口罩、手套等。 2.是否实施手卫生，遵循六步洗手法洗手。 3.进行穴位敷贴时，贴敷部位皮肤完整，洁净，如有污渍等皮肤不清洁状况，可用 75%乙醇 棉球擦拭干净后再敷药。 98 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.敷熨熏浴类诊疗操作中使用的医疗器械、器具等是否保持清洁，遇到污染是否及时先清洁， 后采用中、低效的消毒剂进行消毒。消毒方法和消毒剂选用是否符合国家标准。 2.穴位敷贴技术穴位敷贴使用的胶布、纱布是否一人一用一丢弃，一次性使用。 3.中药热熨敷技术：（1）干热熨法使用的布套或毛巾是否一人一用一更换，使用后清洗和 消毒；（2）湿热熨法使用的毛巾、纱布是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若患处皮肤有 破损，上述用品是否一人一用一丢弃，如复用是否达到灭菌水平；盛装药液的容器是否一人一用一 清洁一消毒（参照“中药泡洗技术”有关药浴容器的清洁消毒方法）。 4.中药冷敷技术：直接接触皮肤的纱布、毛巾是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒，若 患处皮肤有破损，上述用品是否一人一用一丢弃，如复用是否达到灭菌水平。 5.中药湿热敷技术：湿敷垫是否一人一用一更换，使用后清洗和消毒，可采用湿热消毒，A0 值至少达到 600，相当于 80℃/10min，90℃/1min，或 93℃/30sec。盛装药液的容器是否一人一用 一清洁一消毒（参照“中药泡洗技术”有关药浴容器的清洁消毒方法）。 6.中药熏蒸技术：患者每次使用过的熏蒸床是否以 500mg/L 含氯消毒溶液擦拭，与患者直接 接触的熏蒸锅是否定时用 0.5%过氧乙酸溶液喷洒消毒，熏蒸室是否每晚紫外线照射 1 小时，紫外 线灯是否按国家相关规范安装和使用，是否定期进行辐照强度监测。 7.中药泡洗技术：（1）药浴容器内是否套一次性清洁塑料套，盛装药浴液供患者浸泡药浴； 99 （2）药浴液及内置一次性塑料袋是否一人一用一更换，不可重复使用；（3）药浴容器是否一人一 用一清洁，使用后清洗和消毒。使用后是否将一次性清洁塑料套连同药浴液一并去除，避免药浴液 遗撒容器内。是否清水冲刷容器，去除残留的液体污渍。药浴容器污染后是否用含有效氯 500mg/L 的消毒剂，消毒刷洗药浴容器；（4）消毒后的药浴容器是否清洗后干燥保存。 8.中药淋洗技术：中药淋洗所使用容器的清洁与消毒是否参照“中药泡洗技术”有关药浴容 器的清洁消毒方法。 9.注意事项：在明确病原体污染时，可参考《医疗机构消毒技术规范》提供的方法进行消毒。 （八）职业暴露的预防与防护的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。 2.存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，是否接种相关疫苗。 3.一旦发生锐器刺伤情况，是否立即用皂液和流动的清水清洗被污染的局部。尽可能挤出损 伤处的血液。用 75%乙醇或 0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理。是否及时上报相关部门，留 存档案并追踪结果。 （九）冬病夏治穴位贴敷技术的监督检查 1.机构资质的监督检查 开展“三伏贴”服务的机构是否为具有卫生行政部门、中医药管理部门核准登记的中医科、 100 中西医结合科或民族医学科诊疗科目的医疗机构，是否开展相应的中医药或民族医药服务工作。 2.人员资质的监督检查 实施“三伏贴”操作的人员，是否为中医类别执业医师或接受过穴位贴敷技术专业培训的卫 生技术人员。医疗机构是否对本单位能够从事“三伏贴”操作的人员予以明确并进行培训、考核。 3.执业行为的监督检查 （1）冬病夏治穴位贴敷技术中“三伏贴”处方用药及穴位选择是否由具有丰富临床经验的 主治医师以上专业技术任职资格的中医类别执业医师拟定，明确其禁忌症及相关注意事项，是否经 本医疗机构伦理委员会审议后报上级卫生行政部门或中医药管理部门备案；医疗机构无伦理委员会 的，是否由核准其登记注册的卫生行政部门或中医药管理部门组织相关专家论证审议并同意后备案。 （2）医疗机构是否建立“三伏贴”管理制度，技术操作是否符合国家标准《针灸技术操作 规范第 9 部分穴位贴敷》（GB/T 21709.9-2008）和中华中医药学会《中医养生保健技术操作规范 （Ⅱ）穴位贴敷》有关要求。 三、检查方法及取证 （一）管理的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 101 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 查报告等材料。 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等材料进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 102 2.违法行为构成要素 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）每日诊疗活动结束后，接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，检查是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 103 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.检查方法 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 104 （五）手卫生设施的监督检查 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。 2.违法行为构成要素 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 （4）治疗车未配备快速手消毒剂 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （六）操作行为的监督检查 1.检查方法 105 检查是否按照要求配备防护用品；是否按照要求进行手卫生消毒、防护；是否按要求进行皮 肤清洁。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员未按要求穿戴防护用品 （2）操作前未按要求进行手卫生 （3）未按要求进行皮肤擦拭 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员不符合要求穿戴防护用品、不规范的洗 手法、不规范的皮肤消毒操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行摄影、摄像获得相关 影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护 用品；询问医护人员手消毒、皮肤消毒、中医医疗技术操作流程。 （七）器具的使用及处理的监督检查 1.检查方法 检查敷熨熏浴类器具是否清洁，是否按要求进行清洁消毒。检查一次性医疗用品是否一人一 用一废弃。检查直接接触患者的织物是否每人次更换，询问医疗人员对于患处皮肤有破损开展治疗 106 的患者，其治疗接触织物的处理方式。检查药浴容器是否按照要求进行清洁消毒。检查患者直接接 触的器具是否按规定进行清洁消毒，一次性用品是否一人一用一更换。 2.违法行为构成要素 （1）敷熨熏浴类器具未按要求进行消毒 （2）一次性穴位敷贴使用的胶布、纱布，中药泡洗药浴容器内套的一次性清洁塑料套，未 做到一人一用一废弃，重复使用 （3）直接接触患者的织物、容器未每人次更换，未按要求进行清洗和消毒 （4）接触皮肤破损处的织物未一人一用一丢弃或按要求进行灭菌 （5）中药熏蒸床未使用后擦拭 （6）熏蒸锅未定时消毒 （7）熏蒸室未进行紫外线照射消毒并定期进行辐照强度监测 （8）中药泡洗使用的药浴容器内未套一次性清洁塑料套 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对治疗记录、器具消毒灭菌记录等书面证据进行收集、复印； 对未按要求进行消毒、一次性物品重复使用、多人使用直接接触的织物未更换，中药熏蒸床使用后 未擦拭、治疗室未定时消毒等不规范行为进行摄影、摄像获得相关影像资料。 107 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人敷熨熏浴类器具使用原则，询问器具具体消毒 处理流程。 （八）职业暴露与防护的监督检查 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品，是否接种相关疫苗，询问 医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 （2）未接种相关疫苗 （3）医务人员不熟知突发事件处理流程、报告流程 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，疫苗接种情况等；对 突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否接种相关疫苗；是否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护 108 用品。 （九）冬病夏治穴位贴敷技术的监督检查 1.机构资质的监督检查 （1）检查方法 查看《医疗机构执业许可证》，检查是否登记中医类相关诊疗科目。 （2）违法行为构成要素 A.机构开展“三伏贴”贴敷中医药服务 B.《医疗机构执业许可证》未核准登记中医类诊疗科目 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：对《医疗机构执业许可证》、出具的医学文书、收费单等书面证据 进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对开展“三伏贴”贴敷的场所、宣传板等进行摄影、摄 像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否开展“三伏贴”贴敷，《医疗机构执业许可证》 是否核准登记中医类诊疗科目，以及违法事实开始时间、收入情况、就诊患者数量等。 2.人员资质的监督检查 109 （1）检查方法 查看开展“三伏贴”操作的人员的相关资格证书，检查是否为卫生技术人员。查看“三伏贴” 培训记录、照片、课件、考核名单，成绩单等培训考核材料。 （2）违法行为构成要素 A.人员开展“三伏贴”贴敷中医药服务 B.卫生技术人员未接受过贴敷培训、考核 C.人员为非卫生技术人员 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：对出具的医学文书、收费单等书面证据进行收集、复印，并由当事 机构签字盖章；对开展执业活动现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问机构负责人、“三伏贴”操作的人员是否开展“三伏贴”贴敷 工作，是否取得相应的卫生技术人员合格证，是否接受过贴敷培训并考核。 3.执业行为的监督检查 （1）检查方法 查看文件，检查贴敷处方用药及穴位选择是否由主治医师以上中医类别执业医师拟定。机构 如有伦理委员会，查看医疗机构伦理委员会审议会议记录，并查看卫生行政部门或中医药管理部门 110 对“三伏贴”处方用药及穴位选择方案的批准备案文件。机构如无伦理委员会，查看卫生行政部门 或中医药管理部门组织相关专家论证审议会议记录，并查看卫生行政部门或中医药管理部门对“三 伏贴”处方用药及穴位选择方案的批准备案文件。 检查“三伏贴”管理制度建立健全与落实情况。查看临床操作中是否按照国家有关要求进行 操作。 （2）违法行为构成要素 A.机构开展“三伏贴”贴敷中医药服务 B.处方用药及穴位选择未经主治医师以上专业技术任职资格的中医类别执业医师拟定 C.处方用药及穴位选择未经伦理委员会或卫生行政部门审议并备案 D.“三伏贴”贴敷违反相关技术操作规范 （3）调查取证 A.现场检查并制作笔录：对处方用药及穴位选择方案文件、专家论证审议会议记录、相关操 作记录等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章；对开展执业活动现场、设施设备、宣 传板等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 B.询问调查并制作笔录：询问科室负责人“三伏贴”处方用药及穴位选择是由哪位进行拟定， 其取得的卫生技术职称。如有伦理委员会，询问伦理委员会是否进行过审议，是否将处方用药及穴 111 位选择方案上报上级卫生行政部门或中医药管理部门备案；如无伦理委员会，询问是否向卫生行政 部门申请，组织相关专家论证审议并取得备案；询问科室负责人“三伏贴”具体操作流程，是否严 格按照相关的操作规范开展执业。 四、法律适用 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （二）未对医务人员开展敷熨熏浴类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （三）未按要求进行消毒、灭菌的法律适用 违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医敷熨熏浴类技术相关性感染预防与控制指南 （试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （四）重复使用一次性医疗用品的法律适用 违反《传染病防治法》第五十一条第二款、《中医敷熨熏浴技术相关性感染预防与控制指南 （试行）》，依据《传染病防治法》第六十九条的规定处理。 112 （五）开展“三伏贴”服务的机构未核准登记中医类别诊疗科目的法律适用 违反《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应用管理的通知》、《医疗机构 管理条例》第二十七条，依据《医疗机构管理条例》第四十七条、《医疗机构管理条例实施细则》 第八十条的规定处理。 （六）开展“三伏贴”服务的人员为非卫生技术人员的法律适用 违反《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应用管理的通知》、《医疗机构 管理条例》第二十八条，依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》 第八十一条。 113 第六节 灌肠类技术 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感 染管理办法》、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规 范》、《医务人员手卫生规范》 二、检查内容 检查灌肠类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督检查。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，健全医院感染管理体系及相关规章制度， 是否制定并落实预防与控制中医灌肠类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明确相关部门与人 员的职责。 2.科室医院感染管理小组负责人，是否对本科室医务人员开展预防与控制中医灌肠类技术相 关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医灌肠类技术诊疗操作规程，是否掌握中医灌肠类技术相关性感 染的预防要点，是否落实中医灌肠类技术相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患感冒、流 感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前是否参加灌肠治疗。 114 4.医疗机构是否督查中医灌肠类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进，有效降低 感染风险。 （二）诊疗环境的监督检查 1.灌肠治疗室是否独立设置，不应与换药室等共用，面积是否与诊疗活动相适宜，是否有地 面排水口，方便地面清洁卫生工作。是否划分准备区及操作区。是否配备卫生间或设置于临近卫生 间方便病人。 2.准备区是否配置手卫生设施及用品、更衣柜、帽子、口罩、医用一次性手套、隔离衣和防 水隔离衣、水靴、橡胶手套等。治疗区是否有诊疗床，治疗车，无菌物品存放柜等。 （三）空气通风与消毒的监督检查 1.治疗室是否具备良好的通风、采光条件。是否根据季节、室内外风力和气温，适时进行自 然通风和（或）机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数。 2.每日诊疗活动结束后，或接诊呼吸道传染病患者后，是否进行空气消毒，遵循《医院空气 净化管理规范》的要求，可采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器。（2）紫外 线灯照射。（3）其他合法达标的空气消毒产品。 3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （四）物体表面清洁与消毒的监督检查 115 1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布等清洁工具使用后及时清洁 与消毒，干燥保存。或采用清洁、消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、干燥、 无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时采用清水清洁为主，是否每天清洁 2 次。发生血 液、体液、排泄物、分泌物等污染时是否先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭，作用 30min。 （五）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。床褥与床单之间是否有防水垫，以防排泄 物污染床褥。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （六）手卫生设施的监督检查 1.每间治疗室是否至少配备一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、非手触式水龙 头、洗手液、免洗手消毒剂、干手设施等。宜使用一次性包装的洗手液，重复灌装的洗手液容器， 是否每周清洁与消毒。 2.是否配备洗手流程图及说明图，干手用品宜使用一次性干手纸巾。 116 3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 4.治疗车是否配备快速手消毒剂。 （七）操作行为的监督检查 不保留灌肠治疗是否在灌肠治疗室进行。保留灌肠可根椐需要在病房病床进行。 1.操作前是否严格执行无菌操作规程。医护人员是否按标准预防原则进行标准预防。戴帽子、 口罩、一次性医用手套、穿隔离服进行操作，如进行大量不保留灌肠是否着防水隔离服，必要时戴 防护面罩、穿着水靴。（1）是否检查器具的包装，确保完整无破损，有效限期内使用。包装是否 过早打开，无菌器具包装打开后是否即时使用。（2）实施手卫生，是否遵照六步洗手法洗手，为 不同患者操作时是否洗手或手卫生。操作过程中是否戴一次性医用手套。（3）治疗前及治疗结束 排便后，病人须清洁肛周，使用流动水及皂液冲洗肛周，使用干手纸擦干。 2.操作中是否遵守灌肠诊疗操作规范，避免损伤肠道粘膜及出血。 （八）器具的使用及处理的监督检查 1.是否使用符合相关标准要求的一次性器具，是否一人一用一废弃，按医疗废物处理，直接 放入黄色垃圾袋，是否重复使用。肛门、直肠、结肠局部有感染病灶者，是否使用一次性灌肠器具， 并按感染性医疗废物处置，是否重复使用。 2.可重复使用的器具，是否遵照“清洗—高水平消毒—清洁保存”程序处理，是否一人一用 117 一消毒。 （九）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防的原则进行标准预防。灌肠诊疗中是否正确使用防护用品，熟 知职业暴露事件处理报告流程等。 2.体液飞溅伤处理及报告：（1）发生灌肠液飞溅皮肤职业暴露后立即使用清水和皂液进行 清洗，必要时可用皮肤消毒剂碘伏、碘酊、75%的乙醇等进行暴露皮肤消毒。粘膜职业暴露使用清 水或生理盐水反复冲洗。在灌肠器具清洗消毒过程中一旦发生锐器伤害，立即使用皂液和流动清水 反复冲洗伤口，尽可能挤出伤口处的血液，用 75%的乙醇或 0.5%的碘伏对伤口进行消毒处理； （2）是否按照本机构内医务人员职业暴露处理流程报告有关部门。 三、检查方法及取证 （一）管理要求的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 查报告等材料。 2.违法行为构成要素 118 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等书面证据进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）诊疗环境的监督检查 1.检查方法 检查是否设置独立的灌肠治疗室，设置是否符合标准要求，配备的设备设施是否齐全。 2.违法行为构成要素 （1）未设置独立的灌肠治疗室 119 （2）灌肠治疗室布局不合理 （3）灌肠治疗室设施设备配备不齐全 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录开展灌肠治疗的治疗室情况，包括布局流程情况、 配备的设施设备；对灌肠治疗室与其他治疗室合用的场所进行摄影、摄像获得相关影像资料，或对 设置独立的微创治疗室的布局不合理之处进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人灌肠诊疗环境、设施设备是否符合要求。 （三）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 2.违法行为构成要素 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）每日诊疗活动结束后或接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 3.调查取证 120 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （四）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，查看是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （五）织物的清洗与消毒的监督检查 1.检查方法 121 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 （六）手卫生设施的监督检查 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。 2.违法行为构成要素 122 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 （4）治疗车未配备快速手消毒剂 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （七）操作行为的监督检查 1.检查方法 检查是否按照要求配备防护用品，是否按要求进行无菌操作，是否按照要求进行手卫生消毒、 防护，是否按照操作规范要求进行操作。操作结束后，是否按要求处理。 2.违法行为构成要素 （1）医护人员未按要求穿戴防护用品 （2）操作前未按要求进行手消毒、手防护 123 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员未进行无菌检查操作、不符合要求穿戴 防护用品、不规范的洗手法、未按照规范进行操作等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行 摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护 用品，询问医护人员手消毒、中医医疗技术操作流程。 （八）器具的使用及处理的监督检查 1.检查方法 检查一次性医疗用品是否一人一用一废弃。重复使用的器具是否按要求进行消毒灭菌。 2.违法行为构成要素 （1）一次性灌肠类器具未做到一人一用一废弃，重复使用 （2）肛门、直肠、结肠局部有感染病灶者未使用一次性灌肠器具 （3）可重复使用灌肠器具未按流程进行处理消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对治疗记录、器具消毒灭菌记录等书面证据进行收集、复印； 对重复使用的一次性灌肠类器具、不规范处理重复使用器具的流程进行摄影、摄像获得相关影像资 124 料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人灌肠类器具使用原则，询问器具具体处理流程。 （九）职业暴露的预防与处理的监督检查 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品。检查是否按要求做好防护 操作，询问医务人员是否知晓如何使用防护用品、锐器刺伤处理及报告流程。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 （2）医务人员不熟知突发事件处理报告流程 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况，防护操作情况等；对 突发事件处理报告制度等书面证据进行收集、复印；对未配备使用防护用品的人员和现场、未按要 求做好防护操作的现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否熟知突发事件处理流程、报告流程。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护用品。 四、法律适用 125 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （二）未对医务人员开展灌肠类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》， 依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （三）未按要求进行消毒的法律适用 违反《消毒管理办法》第六条第一款、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南（试 行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （四）重复使用一次性医疗用品的法律适用 违反《传染病防治法》第五十一条第二款、《中医灌肠类技术相关性感染预防与控制指南 （试行)》，依据《传染病防治法》第六十九条的规定处理。 126 第七节 灸类和推拿类技术 一、检查依据 本节内容相关法律依据：《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》、《中医灸类技术和推 拿类技术相关性感染预防与控制指南（试行)》、《医院空气净化管理规范》、《医务人员手卫生 规范》 二、检查内容 检查灸类技术和推拿类技术，主要是从管理要求、诊疗环境要求、消毒管理等方面进行监督 检查。 （一）管理的监督检查 1.医疗机构是否按照《医院感染管理办法》要求，是否健全医院感染管理体系及相关规章制 度，是否制定并落实预防与控制中医灸类技术、推拿类技术相关性感染的工作规范和操作规程，明 确相关部门与人员的职责。 2.是否配备医院感染管理专（兼）职人员，是否对医务人员开展预防与控制中医灸类技术、 推拿类技术相关性感染的知识及技能培训，并承担相关业务技术咨询、指导工作。 3.医务人员是否熟练掌握中医灸类技术、推拿类技术诊疗操作规程，是否掌握中医灸类技术、 推拿类技术相关性感染的预防要点，是否落实相关性感染的防控措施。有明显皮肤感染或者患呼吸 127 道传染病时是否参加诊疗工作。 4.医疗机构是否督查中医灸类技术、推拿类技术相关性感染防控措施的落实情况，持续改进， 有效降低感染率。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.诊室是否具备良好的通风、采光条件。是否采用自然通风和（或）机械通风以保证诊疗场 所的空气流通和换气次数。 2.接诊呼吸道传染病患者后，是否进行空气消毒，遵循《医院空气净化管理规范》的要求， 可采用下列方法之一，并符合相应的要求：（1）空气消毒器；（2）紫外线灯照射；（3）其他合 法达标的空气消毒产品。 3.不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.是否遵循先清洁、再消毒的原则，采取湿式卫生的方法，抹布、地巾等清洁工具使用后及 时清洁与消毒，干燥保存。或采用清洁-消毒“一步法”完成的产品，如消毒湿巾。是否达到干净、 干燥、无尘、无污垢、无碎屑、无异味要求。 2.诊桌、诊椅、诊床、地面等无明显污染时是否每天清洁 2 次。发生血液、体液、排泄物、 分泌物等污染时是否先用可吸附的材料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液 128 擦拭，作用 30min。 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 1.床单、枕巾、椅垫（罩）等直接接触患者的用品是否每人次更换，或选择使用一次性床单。 被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时是否立即更换。更换后的用品是否及时清洗与消毒。 2.被芯、枕芯、褥子、床垫等间接接触患者的床上用品，是否定期清洗与消毒；被污染时是 否及时更换、清洗与消毒。 （五）手卫生设施的监督检查 1.每间诊室是否至少配备一套洗手设施及充足的手卫生用品，包括流动水、洗手池、皂液、 速干手消毒剂及干手用品等。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器是否每周清洁与消 毒。干手用品宜使用一次性干手纸巾。 2.是否配备洗手流程及说明图。 3.医务人员洗手与卫生手消毒，以及手卫生用品是否符合《医务人员手卫生规范》的要求。 4.治疗车是否配备快速手消毒剂。 （六）操作行为的监督检查 1.医务人员是否穿工作服、必要时戴帽子、口罩，操作前后做好手卫生。 2.采用化脓麦粒灸，是否与患者签署知情同意书。颜面、五官和有大血管的部位以及关节活 129 动部位，不宜采用化脓麦粒灸。 3.推拿使用的治疗巾是否一人一用一更换，头面部、下肢及足部是否区分使用。每次推拿治 疗前后，医生是否按手卫生相关要求做好手卫生。 （七）职业防护的监督检查 1.医务人员是否遵循标准预防原则。 2.施灸物品燃烧易产生烟雾，尤其雷火灸，是否佩戴防护面罩。 三、检查方法及取证 （一）管理要求的监督检查 1.检查方法 查看规章制度建立和落实情况；询问医院感染管理部门是否定期开展培训，查看培训记录、 培训内容、照片、培训课件，检查医务人员的操作是否规范；检查医疗机构是否定期督查，查看督 查报告等材料。 2.违法行为构成要素 （1）医疗机构未健全医院感染管理体系及相关规章制度 （2）未对医务人员开展预防控制感染的培训 130 （3）临床医务人员未掌握落实预防感染的防控措施 （4）医疗机构未督查感染防控措施落实情况 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对机构建立的规章制度、医务人员培训记录、培训照片、课件、 督查记录等书面证据进行收集、复印；对医务人员执业活动进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问机构负责人是否建立健全医院感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否定期给医务人员开展预防控制感染的培训，医疗机构是否督查感染防控 措施落实情况。 （二）空气通风与消毒的监督检查 1.检查方法 查看诊室通风、采光条件，查看空气消毒记录，询问空气消毒方式，检查消毒是否符合标准。 2.违法行为构成要素 （1）未保证诊室空气流通和换气次数 （2）接诊呼吸道传染病患者后未进行空气消毒 （3）未按照规范要求，选用合理空气消毒方式 131 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对空气消毒记录进行收集、复印；对诊室环境、空气消毒设备 等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人何时进行空气通风与消毒，消毒采用方法。 （三）物体表面清洁与消毒的监督检查 1.检查方法 检查物体表面清洁与消毒情况，查看是否按照操作规范进行消毒。 2.违法行为构成要素 （1）未按照规范要求进行物体表面清洁消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录物体表面清洁消毒时不规范的操作；对清洁消毒 不规范的操作现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人物体表面清洁与消毒的流程、频次，对物体表 面出现污染如何处理。 （四）织物的清洗与消毒的监督检查 132 1.检查方法 检查直接接触患者的织物是否每人次更换，查看织物清洗消毒记录、织物上是否有污染；查 看间接接触患者的床上用品清洗消毒记录，检查床上用品是否有污渍。 2.违法行为构成要素 （1）直接接触患者的织物未每人次更换 （2）被血液、体液、分泌物、排泄物等污染的织物未立即更换 （3）间接接触患者的织物未定期清洗消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：对织物的清洗消毒记录进行收集、复印；对存在污染未进行更 换的织物进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人织物清洗消毒频次，对织物出现污染如何处理。 （五）手卫生设施的监督检查 1.检查方法 检查诊室是否按要求配备设备设施；检查诊室内是否配备洗手流程图及说明图、干手用品； 检查医务人员洗手与手消毒是否符合要求；检查治疗车是否配备快速手消毒剂。 133 2.违法行为构成要素 （1）未配备齐全洗手设施和物品 （2）未配备洗手流程图及说明图 （3）医务人员手卫生流程不符合规范 （4）治疗车未配备快速手消毒剂 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录未配备齐全的设备设施；对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人是否按要求配备手卫生设施。 （六）操作行为的监督检查 1.检查方法 检查是否按照要求配备防护用品，采用风险性高的灸法时是否签署知情同意书，是否按照要 求进行操作，诊疗过程中是否按要求使用治疗巾，一人一用一更换，查看治疗巾是否按身体部位进 行分类。检查是否按照要求进行手卫生消毒、防护。 2.违法行为构成要素 134 （1）医务人员未按要求穿戴防护用品 （2）推拿使用的治疗巾未一人一用一更换 （3）推拿使用的头面部、下肢及足部治疗巾未区分使用 （4）操作前未按要求进行手消毒 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录医务人员未按要求穿戴防护用品、未签署知情同 意书，未按照规范进行操作，未按要求使用治疗巾等不规范的执业行为；对不符合规范的行为进行 摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问科室负责人、医护人员是否遵循标准预防原则，穿戴防护 用品，是否做好手卫生工作，治疗巾治疗中的使用原则。 （七）职业防护的监督检查 1.检查方法 查看存在职业暴露的场所，是否按要求配备、使用相关防护用品。 2.违法行为构成要素 （1）医务人员诊疗中未正确使用防护用品 135 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录防护用品配备和使用情况；对未配备使用防护用 品的人员和现场进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问医务人员在开展执业活动时，是否使用卫生防护用品，是 否按要求做好防护操作。询问医疗机构负责人是否配备卫生防护用品。 四、法律适用 （一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范的法律适用 违反《消毒管理办法》第四条、《中医灸类技术和推拿类技术相关性感染预防与控制指南 （试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 （二）未对医务人员开展灸类技术和推拿类医疗技术相关性感染的知识及技能培训的法律适 用 违反《消毒管理办法》第五条、《中医灸类技术和推拿类技术相关性感染预防与控制指南 （试行)》，依据《消毒管理办法》第四十一条的规定处理。 136 137 第五章 中医药服务涉嫌非法行医监督 一、检查依据 本章内容相关法律依据：《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《国家 中医药管理局办公室、国家卫生和计划生育委员会办公厅关于打击非法行医专项行动中有关中医监 督问题的批复》 二、检查内容 检查养生保健机构等未取得医疗机构执业许可资质的场所，是否存在中医非法行医违法行为。 1.是否开展中医医疗活动。 2.是否使用针刺、瘢痕灸、发泡灸、牵引、扳法、中医微创类技术、中药灌洗肠以及其他具 有创伤性、侵入性或者高危险性的技术方法。 3.是否开具药品处方，是否给服务对象口服不符合《既是食品又是药品的物品名单》、《可 用于保健食品的物品名单》规定的中药饮片或者《保健食品禁用物品名单》规定禁用的中药饮片。 4.是否开展医疗气功活动。 5.是否宣传治疗作用。 三、检查方法及取证 138 1.检查方法 通过部门移交、投诉举报等渠道取得线索，查看实际设置、设备设施、宣传板、药品器械、 出具文书、收费单等，检查是否开展中医医疗活动，是否使用创伤性、侵入性或者高危险性的技术 方法，是否开具药品处方，是否给服务对象口服不符合规定的中药饮片，是否开展医疗气功活动， 是否宣传治疗作用。 中医诊疗活动是指以疾病诊断和治疗为目的，在中医理论指导下通过各种检查，使用药物、 技术、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生 命、帮助患者恢复健康的活动。 2.违法行为构成要素 （1）机构未取得医疗机构执业资质 （2）开展中医医疗活动 （3）使用创伤性、侵入性或者高危险性的技术方法 （4）开具药品处方 （5）给服务对象口服不符合规定的中药饮片 （6）开展医疗气功活动 （7）宣传治疗作用 139 3.调查取证 （1）现场检查并制作笔录：笔录如实记录非法行医治疗的患者数量、开展人员情况、开展 时间以及违法收入等；对出具文书、收费单等书面证据进行收集、复印，并由当事机构签字盖章； 对实际设置、设备设施、宣传板、药品器械等进行摄影、摄像获得相关影像资料。 （2）询问调查并制作笔录：询问相关负责人是否取得医疗机构执业资质，非法行医开展的 时间、项目、使用的器械、设备、药品、技术方法和收入情况等。询问开展人员和患者证实未取得 相关资质开展执业活动的违法事实。 四、法律适用 中医药服务涉嫌非法行医的法律适用 违反《医疗机构管理条例》第二十四条，依据《医疗机构管理条例》第四十四条、《医疗机 构管理条例实施细则》第七十七条的规定处理。 140 中医药特色监督检查用表 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 构成要素 141 注：备注栏内标注“※”，为涉及行政处罚的条款；备注栏内标注“△”，为涉及移交其他相关部门的条款。 违反条款 处理内容 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 1.《医疗机构管理条例》第四 十七条：违反本条例第二十七 现场检查并制作笔录，查看 机 构 监 督 开 展 中 医 药 服 务 的 医 疗 机 构 执 业 行 为 1.医疗机构开展中 医药服务执业活 检查《医疗机构执业许可证》 动 是否核准登记中医科（中西 医结合科、民族医学科）诊 2.《医疗机构执业 疗科目，是否按照核准登记 许可证》未核准登 记中医科（中西医 的项目开展诊疗活动。 结合科、民族医学 科） 《医疗机构执业许可证》， 检查是否核准登记中医科 （中西医结合科、民族医学 科）诊疗科目。查看实际科 室设置、设施设备、出具的 医学文书等。笔录如实记录 超出诊疗科目诊治的患者信 息、诊治疾病、收入情况等； 对超出诊疗科目范围出具的 《医疗机构管理条 医学文书等书面证据进行收 例》第二十七条 集、复印，提取纸质或电脑 中的相关收费记录；对超出 核准登记配备的设施设备、 药品等进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问调查并 制作笔录，询问相关负责人 是否开展中医药服务执业活 动，是否核准登记诊疗科目， 违法开展执业活动的时间、 项目、使用的设备、药品以 及收入情况等。 142 条规定，诊疗活动超出登记范 围的，由县级以上人民政府卫 生行政部门予以警告、责令其 改正，并可以根据情节处以 3000 元以下的罚款；情节严重 的，吊销其《医疗机构执业许 可证》。 2.《医疗机构管理条例实施细 则》第八十条：除急诊和急救 外，医疗机构诊疗活动超出登 记的诊疗科目范围，情节轻微 的，处以警告；有下列情形之 一的，责令其限期改正，并可 处以三千元以下罚款：（一) 超出登记的诊疗科目范围的 诊疗活动累计收入在三千元 以下；(二) 给患者造成伤害。 有下列情形之一的，处以三千 元罚款，并吊销《医疗机构执 业许可证》：( 一) 超出登记 的诊疗科目范围的诊疗活动 累计收入在三千元以上；(二) 给患者造成伤害；(三) 省、自 治区、直辖市卫生行政部门规 定的其他情形。 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 1.《中医药法》第五十六条第 一款：举办中医诊所、炮制中 药饮片、委托配制中药制剂应 当备案而未备案，或者备案时 机 构 监 督 中 医 诊 所 机 构 资 质 中医诊所开展执业活动，是 否将诊所的名称、地址、诊 疗范围、人员配备情况等报 所在地县级人民政府中医 药主管部门备案，取得《中 医诊所备案证》。 1.中医诊所开展执 业活动 2.中医诊所未取得 《中医诊所备案 证》 现场检查并制作笔录，查看 开展执业活动的中医诊所是 否取得《中医诊所备案证》。 对未备案的中医诊所门诊日 志、出具的医学文书、收费 1.《中医药法》第 单等书面证据进行收集、复 十四条第二款 印；对诊室内的中医诊疗设 备、药品等进行摄影、摄像 2.《中医诊所备案 获得相关影像资料。询问调 管理暂行办法》第 查并制作笔录，询问相关负 四条 责人中医诊所是否登记备案， 开展诊疗活动的时间、项目、 使用的设备、药品、技术方 法和收入情况等。 机 构 备案人是否如实提供有关 1.中医诊所开展执 现场检查并制作笔录，现场 核查时查看医师人数、医师 143 提供虚假材料的，由中医药主 管部门和药品监督管理部门 按照各自职责分工责令改正， 没收违法所得，并处三万元以 下罚款，向社会公告相关信息； 拒不改正的，责令停止执业活 动或者责令停止炮制中药饮 片、委托配制中药制剂活动， 其直接责任人员五年内不得 从事中医药相关活动。 ※ 2.《中医诊所备案管理暂行办 法》第二十条：未经县级中医 药主管部门备案擅自执业的， 由县级中医药主管部门责令 改正，没收违法所得，并处三 万元以下罚款，向社会公告相 关信息；拒不改正的，责令其 停止执业活动，其直接责任人 员自处罚决定作出之日起五 年内不得从事中医药相关活 动。 1.《中医药法》第 1.《中医药法》第五十六条第 一款：举办中医诊所、炮制中 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 资 质 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 材料和反映真实情况。 业活动 执业资质类别等实际情况， 核查实际情况与备案提交材 十四条第二款 药饮片、委托配制中药制剂应 当备案而未备案，或者备案时 中医诊所备案应提交： 2.中医诊所备案材 料与实际情况不 一致、不真实 料是否一致，如不一致备案 材料是否真实。对提交材料 2.《中医诊所备案 管理暂行办法》第 七条 提供虚假材料的，由中医药主 管部门和药品监督管理部门 （一）《中医诊所备案信息 表》； （二）中医诊所主要负责人 有效身份证明、医师资格证 书、医师执业证书； （三）其他卫生技术人员名 录、有效身份证明、执业资 和现场实际不一致的地方， 对《医师执业证书》、医学 文书、收费单等书面证据进 行收集、复印；对违法行为 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。询问调查并制作笔 录，询问诊所负责人提交材 料与实际情况是否一致。 按照各自职责分工责令改正， 没收违法所得，并处三万元以 下罚款，向社会公告相关信息； 拒不改正的，责令停止执业活 动或者责令停止炮制中药饮 片、委托配制中药制剂活动， 其直接责任人员五年内不得 从事中医药相关活动。 格证件； 2.《中医诊所备案管理暂行办 法》第二十一条：提交虚假备 （四）中医诊所管理规章制 度； 案材料取得《中医诊所备案证》 的，由县级中医药主管部门责 （五）医疗废物处理方案、 诊所周边环境情况说明； 令改正，没收违法所得，并处 三万元以下罚款，向社会公告 相关信息；拒不改正的，责令 其停止执业活动并注销《中医 诊所备案证》，其直接责任人 员自处罚决定作出之日起五 年内不得从事中医药相关活 动。 （六）消防应急预案。 法人或者其他组织举办中 医诊所的，还应当提供法人 或者其他组织的资质证明、 法定代表人身份证明或者 其他组织的代表人身份证 明。 144 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 现场检查并制作笔录，查看 是否按照备案登记的人员、 1.中医诊所开展执 业活动 机 构 资 质 中医诊所的人员、名称、地 址等实际设置是否与《中医 诊所备案证》记载事项相一 致。中医诊所名称、场所、 主要负责人、诊疗科目、技 术等备案事项发生变动的， 是否及时到原备案机关对 变动事项进行备案。 2.中医诊所实际设 置与《中医诊所备 案证》登记不一致 3.备案事项发生变 动，未到原备案机 关对变动事项进 行备案 1.伪造《中医诊所 备案证》 执 业 行 为 处理内容 备注 构成要素 是否伪造、出卖、转让、出 借《中医诊所备案证》。 名称、地址等开展执业，核 对机构名称、场所、主要负 责人、诊疗科目、技术等， 检查是否按照登记事项开展 执业。对与登记备案事项不 《中医诊所备案管 符、未变更备案的医学文书 理暂行办法》第十 等书面证据进行收集、复印； 条 对与登记备案事项不符的实 际设置进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问调查并 制作笔录，询问相关负责人 中医诊所实际设置是否与登 记备案事项相一致，是否及 时对变更事项进行备案。 《中医诊所备案管理暂行办 法》第二十二条：违反本办法 第十条规定，中医诊所擅自更 改设置未经备案或者实际设 置与取得的《中医诊所备案证》 记载事项不一致的，不得开展 诊疗活动。擅自开展诊疗活动 的，由县级中医药主管部门责 令改正，给予警告，并处一万 元以上三万元以下罚款；情节 严重的，应当责令其停止执业 活动，注销《中医诊所备案 证》。 现场检查并制作笔录，查看 《中医诊所备案证》，辨识 伪造《中医诊所备案证》涉嫌 真伪，核对《中医诊所备案 证》记载事项中的人员、名 违反《刑法》《治安管理处罚 法》，移送公安机关 称、地址等是否与实际设置 《中医诊所备案管 相一致。存在出卖、转让、 理暂行办法》第十 出借《中医诊所备案证》情 一条 1. 将《中医诊所备 况的诊所，对《中医诊所备 案证》出卖、转让、 案证》、医学文书进行收集、 出 借 给 其 他 机 构 复印；对记载事项中的人员、 开展执业活动 名称、地址等不相一致的进 行摄影、摄像获得相关影像 145 ※ △ 《中医诊所备案管理暂行办 法》第二十三条：违反本办法 第十一条规定，出卖、转让、 出借《中医诊所备案证》的， 由县级中医药主管部门责令 改正，给予警告，可以并处一 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 资料。询问调查并制作笔录， 询问诊所负责人所持有的 万元以上三万元以下罚款；情 节严重的，应当责令其停止执 《中医诊所备案证》是否存 在伪造、出卖、转让或出借 业活动，注销《中医诊所备案 证》。 《中医诊所备案证》行为。 1.中医诊所开展执 业活动 中医诊所是否按照备案的 诊疗科目、技术开展诊疗活 动。 2.执业活动超出登 记备案范围 现场检查并制作笔录，查看 中医诊所是否按照登记备案 的诊疗范围开展执业，检查 诊疗活动开展情况，查看门 1.《中医药法》第五十四条： 中医诊所超出备案范围开展 医疗活动的，由所在地县级人 民政府中医药主管部门责令 诊日志、医学文书、配备的 中医诊疗设备、药品等。对 超出备案诊疗范围的中医诊 所，笔录如实记录患者姓名、 诊治疾病、治疗方法及技术、 1.《中医药法》第 诊治医师、就诊时间等不符 十四条第二款 合规定的行为；对超出备案 诊疗范围出具的门诊日志、 2.《中医诊所备案 医学文书等书面证据进行收 管理暂行办法》第 集、复印，提取纸质或电脑 十二条第一款 改正，没收违法所得，并处一 万元以上三万元以下罚款；情 节严重的，责令停止执业活动。 中医诊所被责令停止执业活 动的其直接负责的主管人员， 自处罚决定作出之日起五年 内不得在医疗机构内从事管 理工作。医疗机构聘用上述不 得从事管理工作的人员从事 管理工作的，由原发证部门吊 销执业许可证或者由原备案 部门责令停止执业活动。 中的相关收费记录；对诊室 内的中医诊疗设备、药品等 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。询问调查并制作笔 录，询问相关负责人开展诊 疗活动是否在登记备案范围 内，具体的违法行为以及收 入情况等。 146 2.《中医诊所备案管理暂行办 法》第二十四条：中医诊所超 出备案范围开展医疗活动的， 由所在地县级中医药主管部 门责令改正，没收违法所得， 并处一万元以上三万元以下 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 罚款。有下列情形之一的，应 当责令其停止执业活动，注销 《中医诊所备案证》，其直接 负责的主管人员自处罚决定 作出之日起五年内不得在医 疗机构内从事管理工作： （一）因超出备案范围开展医 疗活动曾受过行政处罚的； （二）超出备案范围从事医疗 活动给患者造成伤害的； （三）违反本办法规定造成其 他严重后果的。 现场检查并制作笔录，笔录 如实记录未开展执业活动时 1. 中 医 诊 所 取 得 《中医诊所备案 执 业 行 为 机 构 医 疗 审 查 中医诊所是否停止执业活 动超过一年。 证》 2.停止执业活动超 过一年 医疗机构发布中医医疗广 告，是否经所在地省、自治 1.医疗机构发布中 《中医诊所备案管理暂行办 间、原因等；对门诊日志、 出具的医学文书等书面证据 进行收集、复印，提取纸质 《中医诊所备案管 或电脑中的相关收费记录， 理暂行办法》第十 并由当事机构签字盖章。询 六条第（一）项 问相关负责人该机构是否开 展诊疗活动，停止执业时间。 询问附近居民证实停止执业 超过一年的违法事实。 通过部门移交、投诉举报等 渠道取得线索，现场检查并 147 《中医药法》第十 法》第十六条第（一）项：有 下列情形之一的，中医诊所应 当向所在地县级中医药主管 部门报告，县级中医药主管部 门应当注销备案并及时向社 会公告： （一）中医诊所停止执业活动 超过一年的。 《中医药法》第五十七条第一 款：违反本法规定，发布的中 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 监 督 广 告 批 准 违法行为 检查内容 监督与取证要点 医医疗广告 制作笔录，对发布中医医疗 广告的机构，查看其所在地 查批准，不得发布。发布的 中医医疗广告是否与经审 2.未取得中医药主 管部门审查批准 省、自治区、直辖市人民政 府中医药主管部门审查批准 部门撤销该广告的审查批准 文件，一年内不受理该医疗机 发布中医医疗广告的同意书， 并核对批准的内容与医疗广 告内容是否相符合。笔录如 实记录医疗广告的内容；对 刊登在报纸、杂志、网络媒 体等媒介的医疗广告，进行 收集、复印；对在电视媒体 上播出的医疗广告进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 构的广告审查申请。 经 考 九条 师资格证书》。笔录如实记 录开展执业活动的中医医师 执 业 资 质 备注 开展中医药服务的中医医 师，检查是否取得中医类别 的《医师资格证书》。 1.人员开展中医药 医疗服务 2.未取得《医师资 格证书》 1.《中医药法》第六十条第一 款：中医药的管理，本法未作 1.《中医药法》第 十五条第一款 姓名、开展医疗服务的时间、 项目、使用的设备、药品和 2.《执业医师法》 技术方法以及收入情况等； 第三十九条 对出具的医学文书、收费单 3.《医疗机构管理 等进行收集、复印，并由当 条例》第二十八条 事机构签字盖章；对违法的 执业活动进行摄影、摄像获 得相关影像资料。询问调查 并制作笔录，询问当事人是 否开展中医医疗服务，是否 148 医医疗广告内容与经审查批 准的内容不相符的，由原审查 涉嫌违反《中华人民共和国广 告法》的，应立即移交给市场 监督管理部门。 现场检查并制作笔录，查看 医师是否取得中医类别《医 试 取 得 医 师 资 格 的 中 医 医 师 处理内容 区、直辖市人民政府中医药 主管部门审查批准；未经审 查批准的内容相符合， 并符合 3.实际发布内容与 《中华人民共和国广告法》 审查内容不相符 的有关规定。 人 员 监 督 违反条款 构成要素 规定的，适用《中华人民共和 国执业医师法》、《中华人民 共和国药品管理法》等相关法 律、行政法规的规定。 2.《执业医师法》第三十九条： 未经批准擅自开办医疗机构 行医或者非医师行医的，由县 级以上人民政府卫生行政部 门予以取缔，没收其违法所得 及其药品、器械，并处十万元 以下的罚款；对医师吊销其执 业证书；给患者造成损害的， ※ 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 取得《医师资格证书》。 依法承担赔偿责任；涉嫌构成 犯罪的，依法追究刑事责任。 3.《医疗机构管理条例》第四 十八条：违反本条例第二十八 条规定，使用非卫生技术人员 从事医疗卫生技术工作的，由 县级以上人民政府卫生行政 部门责令其限期改正，并可以 处以 5000 元以下的罚款；情 节严重的，吊销其《医疗机构 执业许可证》。 4.《医疗机构管理条例实施细 则》第八十一条：任用非卫生 技术人员从事医疗卫生技术 工作的，责令其立即改正，并 可处以三千元以下的罚款: 有 下列情形之一的，处以三千元 以上五千元以下罚款，并可以 吊销《医疗机构执业许可 证》：(一)任用两名以上非卫 生技术人员从事诊疗活动；(二) 任用的非卫生技术人员给患 者造成伤害。 执 业 资 开展中医药服务的中医医 师，是否取得《医师执业证 1.医师开展执业活 动 书》。 2.未取得《医师执 现场检查并制作笔录，查看 中医医师是否取得《医师执 业证书》，查看出具的医学 149 1. 《中医药法》第 十五条第一款 2.《执业医师法》 1.《中医药法》第六十条第一 款：中医药的管理，本法未作 规定的，适用《中华人民共和 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 质 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 业证书》开展执业 文书等，检查是否按照注册 的执业范围开展执业。笔录 第十四条 国执业医师法》、《中华人民 共和国药品管理法》等相关法 如实记录超出注册执业范围 违法开展执业活动的时间、 3.《医疗机构管理 条例》第二十八条 律、行政法规的规定。 就诊患者数量、收入情况等； 对《医师执业证书》、出具 的医学文书、收费单等进行 收集、复印，并由当事机构 签字盖章；对违法的执业活 动进行摄影、摄像获得相关 影像资料。 2.《执业医师法》第三十九条： 未经批准擅自开办医疗机构 行医或者非医师行医的，由县 级以上人民政府卫生行政部 门予以取缔，没收其违法所得 及其药品、器械，并处十万元 以下的罚款；对医师吊销其执 业证书；给患者造成损害的， 依法承担赔偿责任；涉嫌构成 犯罪的，依法追究刑事责任。 3.《医疗机构管理条例》第四 十八条：违反本条例第二十八 条规定，使用非卫生技术人员 从事医疗卫生技术工作的，由 县级以上人民政府卫生行政 部门责令其限期改正，并可以 处以 5000 元以下的罚款；情 节严重的，吊销其《医疗机构 执业许可证》。 4.《医疗机构管理条例实施细 则》第八十一条：任用非卫生 技术人员从事医疗卫生技术 工作的，责令其立即改正，并 可处以三千元以下的罚款: 有 150 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 下列情形之一的，处以三千元 以上五千元以下罚款，并可以 吊销《医疗机构执业许可 证》：(一)任用两名以上非卫 生技术人员从事诊疗活动；(二) 任用的非卫生技术人员给患 者造成伤害。 1.中医医师在执业 执 业 活 动 经考试取得医师资格的中 医医师，在执业活动中采用 与其专业相关的国家专门 规定的限制类现代科学技 术方法，是否按照国家有关 规定，经培训并考核合格。 人 员 中 医 执 业 取得《中医（专长）医师资 格证书》的医师，是否按考 监 督 ︵ 专 资 质 核内容进行执业注册，经注 册后取得《中医（专长）医 长︶ 师执业证书》，是否在注册 活动中采用国家 专门规定的限制 类现代科学技术 方法 2.中医医师未按照 国家有关规定，经 培训并考核合格 1.中医（专长）医 师开展执业活动 2.医师开展的执业 活动超出注册的 现场检查并制作笔录，查看 《医师执业证书》、医学文 书等，询问医师并查看是否 有相关培训记录、考核合格 证明等。未经培训考核的， 笔录如实记录中医医师姓名、 开展国家专门规定的限制类 《中医药法》第十 现代科学技术方法的时间、 六条第一款 使用的设备、药品和技术方 法以及收入情况等；对《医 师执业证书》、出具的医学 文书、收费单等进行收集、 复印；对违法的执业活动进 行摄影、摄像获得相关影像 资料。 现场检查并制作笔录，现场 检查中医（专长）医师诊疗 活动开展情况，查看《中医 （专长）医师资格证书》、 《中医（专长）医师执业证 151 1.《中医药法》第 十五条第二款 2.《中医医术确有 专长人员医师资格 责令改正。 1.《中医药法》第五十五条： 违反本法规定，经考核取得医 ※ 师资格的中医医师超出注册 的执业范围从事医疗活动的， △ 由县级以上人民政府中医药 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 检查内容 医 师 的执业范围内从事中医医 疗活动。 监督与取证要点 违反条款 执业范围 书》、医学文书等，检查诊 疗活动是否超出注册的执业 考核注册管理暂行 主管部门责令暂停六个月以 办法》第二十六条、 上一年以下执业活动，并处一 范围。笔录如实记录超出注 册执业范围违法开展执业活 第二十八条 动的时间、就诊患者数量、 收入情况等；对《中医（专 长）医师执业证书》、出具 的医学文书、收费单等进行 收集、复印，必要时，对医 学文书等书面材料予以证据 保存；对执业活动进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 问调查并制作笔录，询问当 事人、患者和其他知情的人 员证实其超出执业范围开展 执业活动。 执 业 地 点 处理内容 构成要素 中医（专长）医师可以在其 考核所在省级行政区域内 执业，拟跨省执业的，是否 经拟执业所在地省级中医 药主管部门同意并注册。 2.《中医医术确有专长人员医 师资格考核注册管理暂行办 法》第三十七条：中医（专长） 医师在执业中超出注册的执 业范围从事医疗活动的，由县 级以上中医药主管部门责令 暂停六个月以上一年以下执 业活动，并处一万元以上三万 元以下罚款；情节严重的，吊 销其执业证书。造成患者人身、 财产损害的，依法承担民事责 任；构成犯罪的，依法追究刑 事责任。 1.外省取得资格的 中医（专长）医师 现场检查并制作笔录，查看 《中医（专长）医师资格证 在本省开展执业 活动 书》、《中医（专长）医师 执业证书》，检查在外省取 《中医医术确有专 长人员医师资格考 得中医（专长）医师资格的 中医（专长）医师是否经本 省中医药主管部门同意并进 行执业注册。未经同意并注 册的，对《中医（专长）医 师资格证书》、《中医（专 核注册管理暂行办 法》第二十七条 2.医师未取得本省 所在地省级中医 药主管部门同意 并进行执业证书 注册 152 万元以上三万元以下罚款；情 节严重的，吊销执业证书。 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 长）医师执业证书》、医学 文书等进行收集、复印，必 要时对医学文书等书面材料 予以证据保存；对执业活动 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。 人 员 中 药 药 事 监 督 要 求 中 药 饮 片 人 员 要 求 直接从事中药饮片技术工 作的，是否是中药学专业技 术人员。三级医院是否至少 配备一名副主任中药师以 上专业技术人员，二级医院 是否至少配备一名主管中 药师以上专业技术人员，一 级医院是否至少配备一名 中药师或相当于中药师以 上专业技术水平的人员。 负责中药饮片验收的，在二 级以上医院是否是具有中 级以上专业技术职称和饮 片鉴别经验的人员；在一级 医院是否是具有初级以上 专业技术职称和饮片鉴别 经验的人员。 1.直接从事中药饮 片技术工作 2.不是中药学专业 技术人员 1.负责中药饮片验 收工作 2.二级以上医院不 具有中级以上专 业技术职称和饮 片鉴别经验 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 现场检查并制作笔录，笔录 如实记录各级医院中药专业 技术人员配备情况；对直接 从事中药饮片技术工作的人 员资质证明材料进行收集、 复印。向当事人和其他与违 法行为相关的知情人询问直 接从事中药饮片技术工作的 人员资质情况，各级医院中 药专业技术人员配备情况有 关的情况。 现场检查并制作笔录，对负 责中药饮片验收人员资质证 明材料进行收集、复印。向 当事人和其他与违法行为相 关的知情人询问与负责中药 饮片验收人员资质有关的情 况。 3.一级医院不具有 153 《医院中药饮片管 理规范》第八条 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 △ 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片 管理规范》第九条 2.《国家中医药管 理局办公室关于进 一步加强中药饮片 管理保证用药安全 的通知》 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 初级以上专业技 术职称和饮片鉴 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 别经验 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.采购中药饮片 医院采购中药饮片，是否验 采 购 证生产经营企业的《药品生 产许可证》或《药品经营许 可证》、《企业法人营业执 照》和销售人员的授权委托 书、资格证明、身份证，并 将复印件存档备查。购进国 家实行批准文号管理的中 药饮片，是否验证注册证书 并将复印件存档备查。 2.未验证生产经营 企业的《药品生产 许可证》或《药品 经营许可证》、 《企业法人营业 执照》和销售人员 的授权委托书、资 格证明、身份证复 印件，且存档备查 3.购进国家实行批 准文号管理的中 药饮片 现场检查并制作笔录，对企 1.《医院中药饮片 业的《药品生产许可证》或 管理规范》第十五 《药品经营许可证》、《企 条 业法人营业执照》和销售人 员的授权委托书、资格证明、 2.《国家中医药管 身份证、注册证书等进行收 理局办公室关于进 集、复印。向当事人和其他 一步加强中药饮片 与违法行为相关的知情人询 管理保证用药安全 问与中药饮片采购索证有关 的通知》 的情况。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 △ 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 4.未验证注册证书 并将复印件存档 备查 采 购 医院是否与中药饮片供应 1.购进中药饮片 单位签订“质量保证协议 书”。 现场检查并制作笔录，对“质 量保证协议书”等进行收集、 《医院中药饮片管 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 2.未与中药饮片供 复印。向当事人和其他与违 法行为相关的知情人询问与 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 应单位签订“质量 “质量保证协议书”签署有 154 理规范》第十六条 医药管理部门给以通报批评， △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 保证协议书” 关的情况。 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 现场检查并制作笔录，对中 采 购 医院是否定期对供应单位 供应的中药饮片质量进行 评估，并根据评估结果及时 调整供应单位和供应方案。 1.购进中药饮片 2.未进行中药饮片 质量评估 药饮片质量评估材料进行收 集、复印。向当事人和其他 与违法行为相关的知情人询 问与中药饮片质量评估有关 的情况。 《医院中药饮片管 理规范》第十七条 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 △ 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 购进中药饮片时，验收人员 是否对品名、产地、生产企 验 收 现场检查并制作笔录，对中 1.购进中药饮片 药饮片验收记录进行收集、 业、产品批号、生产日期、 复印。向当事人和其他与违 合格标识、质量检验报告书、 2.未进行验收登记， 法行为相关的知情人询问与 数量、验收结果及验收日期 并签字 中药饮片验收有关的情况。 逐一登记并签字；购进国家 实行批准文号管理的中药 155 《医院中药饮片管 理规范》第二十一 条 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 处理内容 饮片，是否检查核对批准文 号。发现假冒、劣质中药饮 的，移送司法机关处理。 片，是否及时封存并报告当 地药品监督管理部门。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.保管中药饮片 保 管 违反条款 备注 构成要素 中药饮片仓库是否有与使 用量相适应的面积，具备通 风、调温、调湿、防潮、防 虫、防鼠等条件及设施。 2.中药饮片仓库相 关设施设备不全 或不符合相关要 求 现场检查并制作笔录，检查 中药饮片仓库环境及条件， 对中药饮片仓库环境及条件 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。向当事人和其他与 违法行为相关的知情人询问 与中药饮片仓库环境及条件 有关的情况。 1.《医院中药饮片 管理规范》第二十 二条 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 2.《国家中医药管 理局办公室关于进 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 一步加强中药饮片 管理保证用药安全 的通知》 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 △ 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 保 管 中药饮片出入库是否有完 整记录。中药饮片出库前， 1.保管中药饮片 是否严格进行检查核对，不 合格的不得出库使用。 2.未建立完整的出 入库记录 现场检查并制作笔录，对中 药饮片出入库记录进行收集、 《医院中药饮片管 复印。向当事人和其他与违 理规范》第二十三 法行为相关的知情人询问与 条 中药饮片出入库有关的情况。 156 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 是否定期进行中药饮片养 保 管 护检查并记录检查结果。养 护中发现质量问题，是否及 时上报本单位领导处理并 采取相应措施。 1.保管中药饮片 2.未进行养护检查 3.发现质量问题未 上报处理 其他直接责任人，由卫生、中 现场检查并制作笔录，对中 药饮片养护检查及质量问题 上报记录进行收集、复印。 向当事人和其他与违法行为 相关的知情人询问与中药饮 片养护检查有关的情况。 医药管理部门给以通报批评， 《医院中药饮片管 理规范》第二十四 条 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 △ 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 调 剂 中药饮片调剂室是否有与 1.调剂中药饮片 调剂量相适应的面积，是否 2.调剂室面积不足 配备通风、调温、调湿、防 或设备不全 潮、防虫、防鼠、除尘设施， 工作场地、操作台面是否保 3、工作场地、操 持清洁卫生。 作台面不卫生 现场检查并制作笔录，现场 检查中药饮片调剂室环境及 条件。对中药饮片调剂室环 境及条件进行摄影、摄像获 得相关影像资料。向当事人 和其他与违法行为相关的知 情人询问与中药饮片调剂室 环境及条件有关的情况。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 《医院中药饮片管 理规范》第二十五 条 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 157 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 调 剂 医院调剂用计量器具是否 按照质量技术监督部门的 规定定期校验，不合格的不 得使用。 1.具有调剂用计量 器具 2.未定期校验 现场检查并制作笔录，现场 检查医院调剂用计量器具， 核查定期校验情况，对医院 调剂用计量器具进行摄影、 摄像获得相关影像资料。向 当事人和其他与违法行为相 关的知情人询问与医院调剂 用计量器具定期校验有关的 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 《医院中药饮片管 理规范》第二十八 条 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 情况。 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 158 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 1.中药调剂处方 调 剂 其他直接责任人，由卫生、中 现场检查并制作笔录，对中 中药饮片调配后，是否经复 2.无复核签字 核后发出。二级以上医院是 否由主管中药师以上专业 3.二级以上医院复 技术人员负责调剂复核工 核 人 员 不 是 主 管 作，复核率是否达到 100%。 中 药 师 以 上 专 业 药饮片处方复核情况及复核 人员资质进行收集、复印。 向当事人和其他与违法行为 相关的知情人询问与中药饮 片处方复核有关的情况。 医药管理部门给以通报批评， 《医院中药饮片管 理规范》第三十条 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 △ 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 技术人员 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 医院是否定期对中药饮片 调 剂 调剂质量进行抽查并记录 检查结果。中药饮片调配每 剂重量误差是否在±5%以 内。 1.中药饮片调剂 2.未定期进行抽查 3.重量误差大于± 5% 其他直接责任人，由卫生、中 现场检查并制作笔录，对调 剂质量抽查记录进行收集、 复印。向当事人和其他与违 法行为相关的知情人询问与 中药饮片调剂质量抽查有关 的情况。 医药管理部门给以通报批评， 《医院中药饮片管 理规范》第三十一 条 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 △ 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 调 调配含有毒性中药饮片的 1.调配含有毒性中 现场检查并制作笔录，对含 159 《医院中药饮片管 1.《医院中药饮片管理规范》 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 剂 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 处方，每次处方剂量是否不 超过二日极量。对处方未注 药饮片的处方 有毒性中药饮片的处方进行 理规范》第三十二 收集、复印，核查处方剂量、 条 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 明“生用”的，是否给付炮 制品。如在审方时对处方有 2.调配含有毒性中 药饮片；每次处方 剂量超过二日剂量 给付、保存期限。向当事人 和其他与违法行为相关的知 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 情人询问与有毒性中药饮片 的处方处方剂量、给付、保 存期限等有关的情况。 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 疑问，是否经处方医生重新 审定后方可调配。处方是否 保存两年备查。 3. 对 处 方 未 注 明 “生用”的给付生 品 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 4.存在疑问的处方 未经处方医生重新 审定 5.两年内的处方丢 失 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 罂粟壳是否单方发药，是否 调 剂 凭有麻醉药处方权的执业 医师签名的淡红色处方方 可调配。处方是否保存三年 备查。 1.罂粟壳单方发药 2.未使用淡红色处 方 3.处方未保存三年 现场检查并制作笔录，对罂 粟壳处方进行收集、复印， 核查是否单方发药、是否为 淡红色处方、保存期限是否 为三年。向当事人和其他与 违法行为相关的知情人询问 与罂粟壳处方有关的情况。 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 《医院中药饮片管 理规范》第三十三 条 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 160 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 1.开展中药饮片煎 设 备 要 求 医院开展中药饮片煎煮服 务，是否有与之相适应的场 地及设备，卫生状况良好， 具有通风、调温、冷藏等设 施。 煮服务 2.场地、设施设备 不符合要求 3.卫生状况差 中 药 药 事 监 督 中 药 煎 药 室 定的直接负责的主管人员和 现场检查并制作笔录，检查 中药煎药室场地及设施，对 中药煎药室场地及设施进行 摄影、摄像获得相关影像资 料。向当事人和其他与违法 行为相关的知情人询问与中 药煎药室场地及设施有关的 情况。 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 《医院中药饮片管 理规范》第三十五 条 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 现场检查并制作笔录，检查 煎药室周围环境，对煎药室 要 求 中药煎药室（以下称煎药室） 1.设置煎药室 是否远离各种污染源，周围 的地面、路面、植被等是否 2.煎药室靠近污染 源 避免对煎药造成污染。 设 备 煎药室的房屋和面积是否 根据本医疗机构的规模和 1.设置煎药室 现场检查并制作笔录，检查 煎药室房屋、面积和布局。 要 求 煎药量合理配置。工作区和 生活区是否分开，工作区内 2.工作区和生活区 未分开 对煎药室房屋、面积和布局 进行摄影、摄像获得相关影 设 备 是否设有储藏（药）、准备、 周围环境进行摄影、摄像获 得相关影像资料。向当事人 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 和其他与违法行为相关的知 情人询问与煎药室周围环境 有关的情况。 三条 像资料。向当事人和其他与 161 责令改正。 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 四条 责令改正。 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 煎煮、清洗等功能区域。 3.工作区内未设有 功能区域 违法行为相关的知情人询问 与煎药室房屋、面积和布局 有关的情况。 设 备 要 求 煎药室是否宽敞、明亮，地 面、墙面、屋顶是否平整、 洁净、无污染、易清洁，是 否有有效的通风、除尘、防 积水以及消防等设施，各种 管道、灯具、风口以及其它 设施是否避免出现不易清 洁的部位。 设 煎药室是否配备完善的煎 药设备设施，并根据实际需 备 要 要配备储药设施、冷藏设施 以及量杯（筒）、过滤装置、 求 计时器、贮药容器、药瓶架 等。 煎药工作台面是否平整、洁 净。煎药容器以陶瓷、不锈 现场检查并制作笔录，检查 煎药室环境和设施。对煎药 室环境和设施进行摄影、摄 像获得相关影像资料。向当 1.《医疗机构中药 煎药室管理规范》 第五条 事人和其他与违法行为相关 的知情人询问与煎药室环境 和设施有关的情况。 2.《医院中药饮片 管理规范》第三十 五条 现场检查并制作笔录，检查 煎药室设备设施。对煎药室 1.《医疗机构中药 煎药室管理规范》 1.设置煎药室 设备设施进行摄影、摄像获 得相关影像资料。向当事人 第六条 2.设施设备不全 和其他与违法行为相关的知 情人询问与煎药室设备设施 有关的情况。 2.《医院中药饮片 管理规范》第三十 1.设置煎药室 2.内部环境不符合 要求 3.设施不全 1.设置煎药室 钢、铜等材料制作的器皿为 2.工作台面不整洁 宜，禁用铁制等易腐蚀器皿。 器。对煎药室煎药工作台和 储药容器进行摄影、摄像获 要 求 储药容器是否做到防尘、防 霉、防虫、防鼠、防污染。 用前是否严格消毒，用后是 否及时清洗。 得相关影像资料。向当事人 和其他与违法行为相关的知 情人询问与煎药室煎药工作 台和储药容器有关的情况。 蚀器皿煎药 4.储药容器使用前 责令改正。 五条 现场检查并制作笔录，检查 煎药室煎药工作台和储药容 设 备 3.使用铁制等易腐 责令改正。 162 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 七条 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 1.《医疗机构中药 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 备注 构成要素 后未消毒清洗 人 员 要 求 煎药室是否由具备一定理 论水平和实际操作经验的 中药师具体负责煎药室的 业务指导、质量监督及组织 管理工作。 1.煎药负责人员 2.负责人不是中药 师 现场检查并制作笔录，对煎 药室负责人资质证明材料进 行收集、复印。向当事人和 其他与违法行为相关的知情 人询问与煎药室负责人资质 有关的情况。 煎药室管理规范》 第八条 2.《医院中药饮片 管理规范》第十一 条 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 △ 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 煎药人员是否经过中药煎 药相关知识和技能培训并 人 员 要 求 考核合格后方可从事中药 煎药工作。煎药工作人员是 否有计划地接受相关专业 知识和操作技能的岗位培 训。 现场检查并制作笔录，对煎 1.煎药人员 2.未经过岗位培训 和考核 药人员培训考核记录进行收 集、复印。向当事人和其他 与违法行为相关的知情人询 问煎药人员培训考核有关的 情况。 1.《医疗机构中药 煎药室管理规范》 第九条 2.《医院中药饮片 管理规范》第十一 条 定的直接负责的主管人员和 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 163 △ 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 人 员 要 求 人 员 要 求 煎 药 方 法 检查内容 监督与取证要点 违反条款 现场检查并制作笔录，对煎 药人员体检报告进行收集、 《医疗机构中药煎 复印。向当事人和其他与违 法行为相关的知情人询问煎 药室管理规范》第 十条 处理内容 备注 构成要素 煎药人员是否每年至少体 检一次。传染病、皮肤病等 患者和乙肝病毒携带者、体 表有伤口未愈合者不得从 1.煎药人员未每年 至少体检一次 事煎药工作。 煎药人员是否注意个人卫 生。煎药前是否进行手的清 洁，工作时是否穿戴专用的 工作服并保持工作服清洁。 药人员体检有关的情况。 1.煎药人员个人不 卫生，工作时未穿 戴清洁的工作服 现场检查并制作笔录，检查 煎药人员个人卫生情况。向 当事人和其他与违法行为相 关的知情人询问煎药人员个 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 十一条 责令改正。 人卫生情况有关的情况。 1.存在内服药与外 内服药与外用药是否使用 责令改正。 用药两种煎剂 不同的标识区分。 2.无标识区分 现场检查并制作笔录，检查 内服药与外服药区分情况。 《医疗机构中药煎 向当事人和其他与违法行为 相关的知情人询问内服药与 药室管理规范》第 十七条 责令改正。 外服药区分有关的情况。 1.该容器用于盛装 煎煮好的药液 煎 药 方 煎煮好的药液是否装入经 过清洗和消毒并符合盛放 食品要求的容器内，严防污 法 染。 2.未经过清洗和消 毒 现场检查并制作笔录，检查 盛药容器情况。向当事人和 其他与违法行为相关的知情 人询问盛药容器有关的情况。 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 责令改正。 十八条 3.不符合盛放食品 要求 煎 药 方 中药饮片煎煮液的包装材 料和容器是否无毒、卫生、 1.中药饮片煎煮液 的包装材料和容 现场检查并制作笔录，现场 检查包装材料和容器情况。 向当事人和其他与违法行为 164 1.《医疗机构中药 煎药室管理规范》 1.《医院中药饮片管理规范》 第三十八条：对违反本规范规 定的直接负责的主管人员和 △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 法 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 不易破损，并符合有关规定。 器 相关的知情人询问包装材料 有关的情况。 2.存在有毒、不卫 生、易破损的情况 第二十条 其他直接责任人，由卫生、中 医药管理部门给以通报批评， 2.《医院中药饮片 管理规范》第三十 七条 并根据情节轻重，给以行政处 分；情节严重，涉嫌构成犯罪 的，移送司法机关处理。 2.《医院中药饮片管理规范》 第三十九条：对违反本规范规 定的医院，卫生、中医药管理 部门应当给以通报批评。 煎药人员在领药、煎药、装 药、送药、发药时是否认真 煎 药 管 理 核对处方（或煎药凭证）有 关内容，建立收发记录，内 容真实、记录完整。每方 （剂）煎药是否有一份反映 煎药各个环节的操作记录。 记录是否保持整洁，内容真 实、数据完整。 1.开展煎药工作 现场检查并制作笔录，对煎 药收发和操作记录进行收集、 《医疗机构中药煎 2.无收发记录和操 作记录 复印。向当事人和其他与违 药室管理规范》第 法行为相关的知情人询问与 二十三条 收发和操作记录有关的情况。 1.具有急煎药物 煎 药 管 理 煎 药 急煎药物是否在 2 小时内完 成，是否规范急煎记录。 煎药设备设施、容器使用前 是否确保清洁，要有清洁规 2.未在 2 小时内完 成 责令改正。 现场检查并制作笔录，检查 急煎时限。对急煎记录进行 《医疗机构中药煎 收集、复印。向当事人和其 他与违法行为相关的知情人 药室管理规范》第 二十四条 责令改正。 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 责令改正。 3.未建立急煎记录 询问与急煎有关的情况。 1.开展煎药工作 现场检查并制作笔录，对煎 药设施设备和容器每日清洁 165 备注 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 管 理 检查内容 程和每日清洁记录。用于清 扫、清洗和消毒的设备、用 具是否放置在专用场所妥 善保管。煎药室是否定期消 毒。 煎 药 管 理 中 医 医 疗 技 术 针 刺 类 技 术 管 理 要 求 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 2.煎药室和设备容 器未清洁 3.煎药室未定期进 行消毒 记录和煎药室消毒记录进行 收集、复印。向当事人和其 二十五条 他与违法行为相关的知情人 询问与煎药设施设备和容器 每日清洁记录和煎药室消毒 记录有关的情况。 加强煎药的质量控制、监测 现场检查并制作笔录，对煎 工作。药剂科负责人是否定 药工作质量控制、监测档案 1.开展煎药工作 期（每季度至少一次）对煎 进行收集、复印。向当事人 药工作质量进行评估、检查， 和其他与违法行为相关的知 2.未建立质量控制、 征求医护人员和住院病人 情人询问与建立煎药工作质 监测档案 意见，并建立质量控制、监 量控制、监测档案有关的情 测档案。 况。 《医疗机构中药煎 药室管理规范》第 二十七条 （一）医疗机构是否按照 1.医疗机构未健全 《医院感染管理办法》要求， 医 院 感 染 管 理 体 健全医院感染管理体系及 系 及 相 关 规 章 制 相关规章制度，制定并落实 度 现场检查并制作笔录，查看 规章制度建立和落实情况； 预防与控制中医针刺类技 2.未对医务人员开 术相关性感染的工作规范 展预防控制感染 和操作规程，明确相关部门 的培训 与人员的职责；（二）是否 配备医院感染管理专（兼） 1.临床医务人员未 职人员，是否对医务人员开 掌握落实预防感 展预防与控制中医针刺类 染的防控措施 技术相关性感染的知识及 技能培训，并承担相关业务 2.医疗机构未督查 技术咨询、指导工作；（三） 感 染 防 控 措 施 落 录、培训内容、照片、培训 2.《中医针刺类技 课件，检查医务人员的操作 术相关性感染预防 是否规范；检查医疗机构是 与控制指南（试 否定期督查，查看督查报告 行）》 等材料。对机构建立的规章 制度、医务人员培训记录、 3.《医院感染管理 培训照片、课件、督查记录 办法》 等书面证据进行收集、复印； 对医务人员执业活动进行摄 影、摄像获得相关影像资料。 询问医院感染管理部门是否 定期开展培训，查看培训记 166 责令改正。 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 1.《消毒管理办法》 四、五、六、七、八、九条规 第四条、第五条 定的，由县级以上地方卫生计 生行政部门责令限期改正，可 以处 5000 元以下罚款；造成 ※ 感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。 责令改正。 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 医务人员是否熟练掌握中 医针刺类技术诊疗操作规 实情况 询问调查并制作笔录，询问 机构负责人是否建立健全医 程，掌握中医针刺类技术相 关性感染的预防要点，落实 院感染管理体系及相关规章 制度，医院感染管理部门是 中医针刺类技术相关性感 染的防控措施。有明显皮肤 感染或者患感冒、流感等呼 吸道疾病的医务人员，是否 参与诊疗工作；（四）医疗 机构是否督查中医针刺类 技术相关性感染防控措施 的落实情况，持续改进，有 效降低感染。 否定期给医务人员开展预防 控制感染的培训，医疗机构 是否督查感染防控措施落实 情况。 （一）诊室是否具备良好的 通风、采光条件。是否根据 空 气 通 风 与 消 毒 季节、室内外风力和气温， 适时进行自然通风和（或） 1.未保证诊室空气 流通和换气次数 现场检查并制作笔录，查看 诊室通风、采光条件，查看 空气消毒记录，询问空气消 机械通风保证诊疗场所的 2.接诊呼吸道传染 毒方式，检查消毒是否符合 空气流通和换气次数；（二） 病 患 者 后 未 进 行 标准。对空气消毒记录进行 接诊呼吸道传染病患者后 空气消毒 收集、复印；对诊室环境、 是否进行空气消毒，是否遵 空气消毒设备等进行摄影、 循《医院空气净化管理规范》 3.未按照规范要求， 摄像获得相关影像资料。 的要求，采用下列方法之一， 选用合理空气消 并符合相应的要求：空气消 毒方式 毒器；紫外线灯照射；其他 合法达标的空气消毒产品； （三）不宜常规采用化学喷 167 1.《中医针刺类技 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 2.《医院空气净化 管理规范》 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 雾进行空气消毒。 （一）是否依据《医疗机构 环境表面清洁与消毒管理 规范》的要求，遵循先清洁、 再消毒的原则，采取湿式卫 生的方法，抹布等清洁工具 使用后应及时清洁与消毒， 干燥保存。或采用清洁、消 毒“一步法”完成的产品， 如消毒湿巾。是否达到干净、 1.未按照规范要求 干燥、无尘、无污垢、无碎 进行物体表面清 屑、无异味要求；（二）诊 洁消毒 桌、诊椅、诊床、地面等无 明显污染时应采用清水清 洁为主，是否每天 2 次。发 生血液、体液、排泄物、分 泌物等污染时，是否先采用 可吸附的材料将其清除，再 采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭， 作用 30min。 现场检查并制作笔录，检查 物体表面清洁与消毒情况， 检查是否按照操作规范进行 1.《中医针刺类技 消毒。笔录如实记录物体表 术相关性感染预防 面清洁消毒时不规范的操作； 与 控 制 指 南 （ 试 对清洁消毒不规范的操作现 行）》 场进行摄影、摄像获得相关 影像资料。询问调查并制作 2.《医疗机构环境 笔录，询问科室负责人物体 表面清洁与消毒管 表面清洁与消毒的流程、频 理规范》 织 物 （一）床单（罩）、被套、 枕套等直接接触患者的用 1.直接接触患者的 织物未每人次更 现场检查并制作笔录，检查 直接接触患者的织物是否每 的 清 品是否每人次更换，或选择 使用一次性床单。被血液、 换 《中医针刺类技术 人次更换，查看织物清洗消 相关性感染预防与 责令改正。 毒记录、织物上是否有污染； 控制指南（试行）》 洗 与 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换；（二） 2.被血液、体液、 分泌物、排泄物等 查看间接接触患者的床上用 品清洗消毒记录，检查床上 物 体 表 面 清 洁 与 消 毒 责令改正。 次，对物体表面出现污染如 何处理。 168 备注 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 消 毒 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 被芯、枕芯、褥子、床垫等 间接接触患者的床上用品， 是否定期清洗与消毒；被污 染时是否及时更换、清洗与 消毒。 污染的织物未立 即更换 3.间接接触患者的 织物未定期清洗 消毒 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 印；对存在污染未进行更换 的织物进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问调查并 制作笔录，询问科室负责人 织物清洗消毒频次，对织物 出现污染如何处理。 （一）每间诊室是否至少配 备一套洗手设施、充足的手 卫生及干手物品，包括流动 水、非手触式水龙头、洗手 手 卫 生 设 施 液、免洗手消毒剂等，宜使 用一次性包装的洗手液，重 复灌装的洗手液容器，是否 每周清洁与消毒；（二）是 否配备洗手流程图及说明 图，干手用品宜使用一次性 干手纸巾；（三）医务人员 洗手与卫生手消毒，以及手 卫生用品是否符合《医务人 员手卫生规范》的要求； （四）治疗车是否配备快速 手消毒剂。 无 菌 （一）操作前是否严格执行 无菌操作规程：是否检查针 操 具的包装，确保完整无破损， 1.未配备齐全洗手 设施和物品 2.未配备洗手流程 图及说明图 3.医务人员手卫生 流程不符合规范 4.治疗车未配备快 速手消毒剂 1.消毒灭菌包未满 足灭菌要求继续 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 施；检查诊室内是否配备洗 1.《中医针刺类技 手流程图及说明图、干手用 术相关性感染预防 品；检查医务人员洗手与手 与 控 制 指 南 （ 试 消毒是否符合要求；检查治 行）》 疗车是否配备快速手消毒剂。 笔录如实记录未配备齐全的 2.《医务人员手卫 设备设施；对不符合规范的 生规范》 责令改正。 洗手与手消毒操作进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 现场检查并制作笔录，检查 进行无菌操作前，是否进行 无菌检查；是否按照要求进 169 《中医针刺类技术 相关性感染预防与 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 行手卫生消毒、防护；是否 按要求进行皮肤消毒。笔录 控制指南（试行）》 构成要素 作 要 有效限期内使用；包装是否 过早打开，无菌针具包装打 使用 求 开超过 4 小时是否继续使用； 2.操作前未按要求 针刺操作前是否先遵照六 进行手消毒、手防 步洗手法洗手，再用 75%乙 护 醇或快速手消毒剂消毒双 3.未按要求进行皮 手；为不同患者操作时是否 肤消毒 洗手或手消毒；接触患者血 液、体液、分泌物或有感染 性的物质时，是否戴手套； 接触患者黏膜、破损皮肤时， 是否戴无菌手套；皮肤消毒 可选用下列方法之一：浸有 碘伏消毒液原液的无菌棉 球擦拭 2 遍；碘酊原液擦拭 2 遍， 作用 1min～3min 稍干后 75%乙醇脱碘；用 75%乙醇 溶液擦拭 2 遍，作用 3min～ 5min ；有效含量≥2g/L 氯 己定-乙醇 70%溶液擦拭 2 遍；其他合法、有效的皮肤 消毒产品，是否遵循说明书 使用。皮肤消毒范围：以针刺 部位为中心，以涂擦为主， 由内向外缓慢旋转，逐步涂 擦，共 2 次，消毒皮肤面积 应≥5cm×5cm，消毒棉球 是否一穴一换，是否使用同 一个消毒棉球擦拭两个以 如实记录医务人员未进行无 菌检查操作、不规范的洗手 法、不规范的皮肤消毒操作 等不规范的执业行为；对不 符合规范的行为进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 问调查并制作笔录，询问医 护人员手消毒、皮肤消毒、 中医医疗技术操作等流程。 170 处理内容 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 上部位；（二）操作中是否 遵守针刺诊疗操作规范，尽 量减少损伤及出血。 （一）针具进入皮下无菌组 针 刺 类 器 具 的 使 用 及 处 理 原 则 织，属于侵入性操作是否达 到灭菌水平；（二）一次性 1.重复使用的针刺 针具是否使用符合相关标 类 器 具 未 达 到 灭 准要求的产品，是否一人一 菌水平 用一废弃，是否遵照《医疗 废物管理条例》规定，按损 伤性医疗废物处理，直接放 入耐刺、防渗漏的专用利器 盒中，集中处置，是否重复 使用：（三）可重复使用的 针具，是否遵照《医疗机构 消毒技术规范》要求，一人 1.一次性针具未做 一用一灭菌，是否放在防刺 到 一 人 一 用 一 废 的容器内密闭运输，是否遵 弃，重复使用 照 “ 清 洗 —修 针 —整 理 — 灭菌—无菌保存”程序处理。 现场检查并制作笔录，检查 重复使用的针具是否按要求 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 进行灭菌。检查一次性针具 四、五、六、七、八、九条规 是否一人一用一废弃，查看 1.《传染病防治法》 定的，由县级以上地方卫生计 ※ 诊室、消毒供应中心，检查 第五十一条第二款 生行政部门责令限期改正，可 是否存在一次性针具重复使 2.《消毒管理办法》 以处 5000 元以下罚款；造成 用、消毒灭菌的情况。对针 感染性疾病暴发的，可以处 第六条第一款 具消毒灭菌记录、交接记录 5000 元以上 20000 元以下罚款。 等书面证据进行收集、复印； 3.《中医针刺类技 对未达到灭菌要求的针具、 术相关性感染预防 重复使用的一次性针具、不 与控制指南（试 规范处理重复使用针具的现 行）》 场进行摄影、摄像获得相关 《传染病防治法》第六十九条： 影像资料。询问调查并制作 4.《医疗机构消毒 医疗机构违反本法规定，有下 笔录，询问科室负责人针具 技术规范》 列情形之一的，由县级以上人 使用种类，是一次性针具或 ※ 民政府卫生行政部门责令改 重复使用针具，询问针具处 正，通报批评，给予警告；造 理流程。 △ 成传染病传播、流行或者其他 严重后果的，对负有责任的主 管人员和其他直接责任人员， 依法给予降级、撤职、开除的 171 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 处分，并可以依法吊销有关责 任人员的执业证书；构成犯罪 的，依法追究刑事责任：（五） 未按照规定对医疗器械进行 消毒，或者对按照规定一次使 用的医疗器具未予销毁，再次 使用的。 1.针具未按流程进 行处理 （一）清洗：1.超声波清洗 器清洗：（1）冲洗：将针 可 重 具放置篮筐内，于流动水下 冲洗，初步去除污染物； 复 使 用 针 具 （2）洗涤：清洗器内注入 洗涤用水，根据污染程度使 用医用清洁剂（或含酶洗 液），水温应＜45℃，将针 具篮筐放置清洗器内浸没 的 处 理 流 程 在水面下。超声清洗时间宜 3～5min，可根据污染情况 适当延长清洗时间，不宜超 过 10min；（3）漂洗：将针 具篮筐整体端出用流动水 冲洗，滤干水分；（4）超 声清洗操作遵循生产厂家 的使用说明或指导手册。2. 责令改正。 1.针具未按流程进 行处理 2.应废弃的针具继 续使用 3.处理后的针具未 按要求保存 4.包装容器及内衬 纱布棉垫未一用 一清洗，衬垫发黄 变硬有色斑等继 续使用 现场检查并制作笔录，检查 重复使用针具处理流程是否 符合要求。笔录如实记录重 复使用针具的处理流程；对 针具的清洗消毒灭菌记录等 书面证据进行收集、复印； 对未按要求清洗消毒灭菌操 作的现场、针具的保存进行 摄影、摄像获得相关影像资 料。 1.《消毒管理办法》 第六条第一款 2.《中医针刺类技 术相关性感染预防 责令改正。 与控制指南（试 行）》 ※ 3.《医院消毒供应 中心：清洗消毒及 灭菌技术操作规范》 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 1.未按要求进行灭 菌 172 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 手工清洗：（1）冲洗：将 针具放置篮筐内，于流动水 定的，由县级以上地方卫生计 生行政部门责令限期改正，可 下冲洗，初步去除污染物 （2）洗涤：将针具篮筐完 以处 5000 元以下罚款；造成 感染性疾病暴发的，可以处 全浸没于医用清洁剂中，水 温宜为 15℃～30℃，浸泡时 间和医用清洁剂使用液浓 度参考生产厂家使用说明 书，浸泡后再用长把毛刷反 复刷洗或擦洗针体，达到洗 涤目的。（3）漂洗：用流 动水冲洗干净，滤干水分； （二）修针 1.用 75%的乙醇 棉球包裹针具沿针柄至针 尖方向单向反复擦拭，去除 残存的污渍，将轻微弯曲的 针具捋直。2.严重弯曲变形、 针尖有倒钩或毛刺的针具 废弃不再使用，作为损伤性 医疗废物直接放入利器盒； （三）整理：将修针后的针 具按照规格大小分类，整齐 插入置于硬质容器中的纱 布棉垫上、或塑封包装、或 有封口的玻璃针管中，玻璃 针管内置棉垫保护针尖； （四）压力蒸汽灭菌法 1.将 整理包装后的针具遵照《医 院消毒供应中心：清洗消毒 5000 元以上 20000 元以下罚款。 173 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 及灭菌技术操作规范》进行 压力蒸汽灭菌后无菌保存 备用。2.针具盛放容器不得 使用普通不锈钢或铝制饭 盒替代。有侧孔的不锈钢盒 可以作为针具容器，但外层 布巾包装应符合《医院消毒 供应中心：清洗消毒及灭菌 技术操作规范》灭菌包装要 求。（1 ）包装容器及内衬 纱布棉垫一用一清洗，衬垫 发黄变硬有色斑等及时更 换不得再用。（2 ）灭菌后 的针具有效期为：塑封包装 180 天；封口玻璃管、有侧 孔的不锈钢容器外层布巾 包装 7 天；开包使用后 4 小 时内有效；开包后未用完或 未开包过期者重新灭菌后 使用。 职 业 （一）医务人员是否遵循标 准预防的原则，诊疗中正确 1.医务人员诊疗中 未正确使用防护 现场检查并制作笔录,查看存 在职业暴露的场所，是否按 暴 露 使用防护用品，熟知利器伤 害事件处理报告流程等； 用品 要求配备、使用相关防护用 品。检查是否按要求做好防 《中医针刺类技术 相关性感染预防与 的 预 防 与 （二）针具清洗消毒防护要 点：1.针具清洗、修针、整 理过程易于发生液体喷溅、 针刺伤害等，是否注意防范 2.医务人员未按要 求做好防护操作 护操作，询问医务人员是否 知晓如何使用防护用品、锐 器刺伤处理及报告流程。笔 录如实记录防护用品配备和 控制指南（试行）》 3.医务人员不熟知 174 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 处 理 违法行为 检查内容 监督与取证要点 构成要素 职业暴露风险，穿戴防水围 裙、护目镜、手套等防护用 突发事件处理报 告流程 使用情况，防护操作情况等； 对突发事件处理报告制度等 品。2.清洗过程中是否持器 械操作，整筐拿取，严禁徒 书面证据进行收集、复印； 对未配备使用防护用品的人 手抓取针具。3.修针是否先 持镊物钳将针尖方向整理 一致，并使针具充分散开， 避免拿取时刺伤。4.整理针 具插入衬垫时，是否整齐排 列，方向一致；（三）针刺 伤处理及报告：1.在诊疗或 针具清洗消毒过程中一旦 发生针刺伤害，立即使用皂 液和流动清水反复冲洗伤 口，尽可能挤出伤口处的血 液，用 75% 的乙醇或 0.5% 的碘伏对伤口进行消毒处 理。2.是否按照本机构内医 务人员针刺伤处理流程报 告有关部门。 员和现场、未按要求做好防 护操作的现场进行摄影、摄 像获得相关影像资料。询问 调查并制作笔录，询问医务 人员在开展执业活动时，是 否使用卫生防护用品，是否 按要求做好防护操作，是否 熟知突发事件处理流程、报 告流程。询问医疗机构负责 人是否配备卫生防护用品。 175 违反条款 处理内容 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 （一）医疗机构是否按照 1.医疗机构未健全 《医院感染管理办法》要求， 医 院 感 染 管 理 体 健全医院感染管理体系及 系 及 相 关 规 章 制 相关规章制度，制定并落实 度 中 医 医 疗 技 术 微 创 类 技 术 管 理 要 求 违反条款 处理内容 备注 构成要素 预防与控制中医微创技术 相关性感染的工作规范和 操作规程，明确相关部门与 人员的职责；（二）是否配 备医院感染管理专（兼）职 人员，是否对医务人员开展 预防与控制中医微创技术 相关性感染的知识及技能 培训，并承担相关业务技术 咨询、指导工作；（三）医 务人员是否熟练掌握中医 微创技术诊疗操作规程，是 否掌握中医微创技术相关 性感染的预防要点，是否落 实中医微创技术相关性感 染的防控措施：1.有明显皮 肤感染或者患感冒、流感等 呼吸道疾病，以及携带或感 染多重耐药菌的医务人员， 在未治愈前是否参加微创 治疗。2.微创手术参观人员 是否戴帽子、口罩，人数是 否超过 5 人。（四）医疗机 构是否督查中医微创技术 相关性感染防控措施的落 2.未对医务人员开 展预防控制感染 的培训 1.临床医务人员未 掌握落实预防感 染的防控措施 2.医疗机构未督查 感染防控措施落 实情况 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 ※ 生行政部门责令限期改正，可 以处 5000 元以下罚款；造成 感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。 现场检查并制作笔录，查看 规章制度建立和落实情况； 询问医院感染管理部门是否 定期开展培训，查看培训记 录、培训内容、照片、培训 课件，检查医务人员的操作 是否规范；检查医疗机构是 否定期督查，查看督查报告 等材料。对机构建立的规章 制度、医务人员培训记录、 培训照片、课件、督查记录 等材料进行收集、复印；对 医务人员开展执业活动进行 摄影、摄像获得相关影像资 料。询问调查并制作笔录， 询问机构负责人是否建立健 全医院感染管理体系及相关 规章制度，医院感染管理部 门是否定期给医务人员开展 预防控制感染的培训，医疗 机构是否督查感染防控措施 落实情况。 176 1.《消毒管理办法》 第四条、第五条 2.《中医微创类技 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 3.《医院感染管理 办法》 责令改正。 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 实情况，持续改进，有效降 低感染。 （一）微创治疗是否参照门 诊手术管理，有条件的医疗 机构是否在门诊手术室进 行并符合门诊手术室的管 微 创 治 疗 室 环 境 要 求 理要求；（二）没有门诊手 1.微创治疗室未参 术室的医疗机构是否设置 照门诊手术管理 独立的微创治疗室，是否与 2.未在门诊手术室 换药室等其他治疗室共用， 进行的，未设置独 面积是否与诊疗活动相适 立的微创治疗室 宜，是否划分无菌准备区、 治疗区，区域之间是否有实 3.微创治疗室布局 际隔断，非医务人员不得进 不合理 入或穿行无菌准备区；（三） 无菌准备区是否配置手卫 4.微创治疗室设施 生设施及用品、更衣柜、帽 设备配备不齐全 子、口罩、无菌手术衣、无 菌手套、外科手消毒剂等。 治疗区是否有诊疗床、治疗 车、无菌物品存放柜等。 现场检查并制作笔录，检查 微创治疗室是否符合门诊手 术室的管理要求。未设立门 诊手术室的医疗机构，是否 独立设置微创治疗室，区域 规划是否合理。配备设备设 施是否齐全。笔录如实记录 《中医微创类技术 开展微创治疗的治疗室情况， 相关性感染预防与 责令改正。 包括布局流程情况、配备的 控制指南（试行）》 设施设备；对微创治疗室与 其他治疗室合用的场所进行 摄影、摄像获得相关影像资 料，或对设置独立的微创治 疗室的布局不合理之处进行 摄影、摄像获得相关影像资 料。 空 气 （一）微创治疗室是否具备 良好的通风、采光条件。是 1.未保证诊室空气 流通和换气次数 现场检查并制作笔录，查看 诊室通风、采光条件，查看 1.《中医微创类技 术相关性感染预防 通 风 否适时采用自然通风和（或） 机械通风保证诊疗场所的 2.每日诊疗活动前 空气流通和换气次数；（二） 后 或 接 诊 呼 吸 道 空气消毒记录，询问空气消 毒方式，检查消毒是否符合 与控制指南（试 行）》 标准。对空气消毒记录进行 收集、复印；对诊室环境、 2.《医院空气净化 与 消 每日诊疗活动前后或接诊 传染病患者后未 177 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 毒 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 呼吸道传染病患者后是否 进行空气消毒，是否遵循 进行空气消毒 《医院空气净化管理规范》 的要求，可采用下列方法之 3.未按照规范要求， 选用合理空气消 毒方式 一，并符合相应的要求：1. 空气消毒器。2.紫外线灯照 射。3.其他合法达标的空气 消毒产品；（三）不宜常规 采用化学喷雾进行空气消 毒。 空气消毒设备等进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 管理规范》 （一）是否依据《医疗机构 环境表面清洁与消毒管理 规范》的要求，遵循先清洁、 再消毒的原则，采取湿式卫 物 体 表 面 清 洁 与 消 毒 生的方法，抹布等清洁工具 使用后及时清洁与消毒，干 燥保存。或采用清洁、消毒 “一步法”完成的产品，如 1.未按照规范要求 消毒湿巾。是否环境达到干 进 行 物 体 表 面 清 净、干燥、无尘、无污垢、 洁消毒 无碎屑、无异味要求；（二） 微创治疗室的桌、椅、床、 地面等无明显污染时是否 每天清水清洁 2 次以上。全 天诊疗活动结束后，是否在 清洁的基础上实施消毒。发 生血液、体液、排泄物、分 泌物等污染时是否先采用 现场检查并制作笔录，检查 物体表面清洁与消毒情况， 检查是否按照操作规范进行 1.《中医微创类技 消毒。笔录如实记录物体表 术相关性感染预防 面清洁消毒时不规范的操作， 与 控 制 指 南 （ 试 对清洁消毒不规范的操作现 行）》 场进行摄影、摄像获得相关 影像资料。询问调查并制作 2.《医疗机构环境 笔录，询问科室负责人物体 表面清洁与消毒管 表面清洁与消毒的流程、频 理规范》 次，对物体表面出现污染如 何处理。 178 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 可吸附的材料将其清除，再 采用有效氯 400mg/L ～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭， 作用 30min。 织 物 的 清 洗 与 消 毒 手 卫 生 设 施 （一）床单（罩）、被套、 枕套等直接接触患者的用 品是否每人次更换，或选择 使用一次性床单。被血液、 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换；（二） 被芯、枕芯、褥子、床垫等 间接接触患者的床上用品， 是否定期清洗与消毒；被污 染时是否及时更换、清洗与 消毒。 （一）是否配备洗手设施、 手卫生及干手物品，包括流 动水、非手触式水龙头、洗 手皂液、免洗手消毒剂等， 1.直接接触患者的 织物未每人次更 换 2.被血液、体液、 分泌物、排泄物等 污染的织物未立 即更换 3.间接接触患者的 织物未定期清洗 消毒 1.未配备齐全洗手 设施和物品 2.未配备洗手流程 宜使用一次性包装的洗手 图及说明图 液，重复灌装的洗手液容器， 是否每周清洁与消毒；（二） 3.医务人员手卫生 是否配备洗手流程图及说 流程不符合规范 明图，干手用品宜使用一次 现场检查并制作笔录，检查 直接接触患者的织物是否每 人次更换，查看织物清洗消 毒记录、织物上是否有污染； 查看间接接触患者的床上用 品清洗消毒记录，检查床上 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 印；对存在污染未进行更换 的织物进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问调查并 制作笔录，询问科室负责人 织物清洗消毒频次，对织物 出现污染如何处理。 《中医微创类技术 相关性感染预防与 责令改正。 控制指南（试行）》 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 1.《中医微创类技 施；检查诊室内是否配备洗 手流程图及说明图、干手用 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 品；检查医务人员洗手与手 消毒是否符合要求。笔录如 实记录未配备齐全的设备设 施，对不符合规范的洗手与 手消毒操作进行摄影、摄像 179 2.《医务人员手卫 生规范》 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 性干手纸巾；（三）医务人 员洗手与手消毒，以及手卫 获得相关影像资料。 生用品是否符合《医务人员 手卫生规范》的要求。 （一）是否检查诊疗器械、 微创针具、埋线器具包装等 物品的包装，确保完整无破 损，在有效限期内使用。无 无 菌 操 作 要 求 菌包装是否过早打开，开包 是否超过 4 小时继续使用； 1.消毒灭菌包未满 （二）是否实施手卫生，实 足灭菌要求继续 施洗手及手消毒；（三）医 使用 务人员是否戴帽子、外科口 罩、无菌手套，穿无菌手术 2.操作前未按要求 衣。施治部位应铺大小适宜 进行手消毒、手防 的无菌单；（四）皮肤消毒 护 可选用下列方法之一：1.浸 有碘伏消毒液原液的无菌 3.医务人员未穿戴 棉球擦拭 2 遍。2.碘酊原液 防护用品 擦拭 2 遍，作用 1min～3min 稍干后 70%～80%乙醇脱碘。 4.未按要求进行皮 3.有效含量≥2g/L 氯己定- 肤消毒 乙醇 70%溶液擦拭 2 遍。4. 其他合法、有效的皮肤消毒 产品，遵循说明书使用。 （五）皮肤消毒范围：以穿 刺部位为中心，由内向外缓 慢旋转，逐步涂擦，共 2 次， 现场检查并制作笔录，检查 进行无菌操作前，是否进行 无菌检查；是否按照要求进 行手卫生消毒、防护；是否 按照要求配备防护用品；是 否按要求进行皮肤消毒。笔 录如实记录医务人员未进行 无菌检查操作、不符合要求 穿戴防护用品、不规范的洗 《中医微创类技术 手法、不规范的皮肤消毒操 相关性感染预防与 责令改正。 作等不规范的执业行为；对 控制指南（试行）》 不符合规范的行为进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 问调查并制作笔录，询问科 室负责人、医护人员是否遵 循标准预防原则，穿戴防护 用品。询问医护人员手消毒、 皮肤消毒、中医医疗技术操 作流程。 180 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 消毒皮肤范围直径应≥ 15cm；（六）是否遵循微创 诊疗操作规范，尽量减少创 伤及出血。 （一）微创治疗中使用的医 疗器械、微创器具、敷料等 微 创 类 器 具 的 使 用 及 处 理 原 则 1.微创治疗中使用 的重复使用的医 疗用品未达到灭 菌水平 2.重复使用的器具 未按要求进行灭 医疗用品是否达到灭菌水 平；（二）使用的一次性微 创针具，羊肠线、生物蛋白 菌 线等产品是否符合相关标 准要求。是否一人一用一废 弃，是否遵照《医疗废物管 理条例》规定，按损伤性医 疗废物处理，直接放入利器 盒，集中处置，是否重复使 用；（三）可重复使用的微 1.一次性用品未做 创针具，是否遵照《医疗机 到 一 人 一 用 一 废 构消毒技术规范》要求，是 弃，重复使用 否一人一用一灭菌，是否遵 循 “ 清 洗 —修 针 —整 理 — 灭菌—无菌保存”程序处理。 现场检查并制作笔录,检查重 复使用的用品是否按要求进 1.《传染病防治法》 生行政部门责令限期改正，可 第五十一条第二款 以处 5000 元以下罚款；造成 2.《消毒管理办法》 感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。 第六条第一款 行灭菌。检查一次性用品是 否一人一用一废弃，查看诊 室、消毒供应中心，检查是 否存在一次性用品重复使用、 消毒灭菌的情况。对微创器 3.《中医微创类技 具消毒灭菌记录、交接记录 术相关性感染预防 等书面证据进行收集、复印； 与控制指南（试 对未达到灭菌要求的微创器 行）》 具、重复使用的一次性器具、 不规范处理重复使用器具的 4.《医疗废物管理 流程进行摄影、摄像获得相 条例》 关影像资料。询问调查并制 作笔录,询问科室负责人器具 5.《医疗机构消毒 是一次性或重复使用，询问 器具具体处理流程。 181 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 技术规范》 ※ 《传染病防治法》第六十九条： 医疗机构违反本法规定，有下 列情形之一的，由县级以上人 民政府卫生行政部门责令改 正，通报批评，给予警告；造 成传染病传播、流行或者其他 严重后果的，对负有责任的主 管人员和其他直接责任人员， 依法给予降级、撤职、开除的 处分，并可以依法吊销有关责 任人员的执业证书；构成犯罪 的，依法追究刑事责任：（五） 未按照规定对医疗器械进行 消毒，或者对按照规定一次使 ※ △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 用的医疗器具未予销毁，再次 使用的。 （一）清洗：1. 超声波清 洗器清洗：（1）冲洗：将 微创针具放置篮筐内，于流 动水下冲洗，初步去除污染 可 重 复 使 用 微 创 针 具 的 处 理 流 程 1.微创针具未按流 程进行处理 物；（2）洗涤：清洗器内 注入洗涤用水，根据污染程 2.应废弃的微创针 度使用医用清洁剂（或含酶 具继续使用 洗液），水温应＜45℃，将 3.处理后的针具未 微创针具篮筐放置清洗器 按要求保存 内浸没在水面下。超声清洗 时间宜 3min～5min，可根据 4.包装容器及内衬 污染情况适当延长清洗时 纱布棉垫未一用 间，不宜超过 10 min；（3） 一清洗，衬垫发黄 漂洗：将微创针具篮筐整体 变硬有色斑等继 端出用流动水冲洗，滤干水 续使用 分；（4）超声清洗操作遵 循生产厂家的使用说明或 指 导 手 册 。 2. 手 工 清 洗 ： （1）冲洗：将微创针具放 置篮筐内，于流动水下冲洗， 初步去除污染物（2）洗涤： 将微创针具篮筐完全浸没 1.未按要求进行灭 于医用清洁剂中，水温宜为 菌 15℃～30℃，浸泡时间和医 用清洁剂使用液浓度参考 生产厂家使用说明书，浸泡 责令改正。 现场检查并制作笔录，检查 重复使用针具处理流程是否 符合要求。笔录如实记录重 复使用针具的处理流程；对 针具的清洗消毒灭菌记录等 书面证据进行收集、复印； 对未按要求清洗消毒灭菌操 作的现场、针具的保存进行 摄影、摄像获得相关影像资 料。 1.《消毒管理办法》 第六条第一款 2.《中医微创类技 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 3.《医院消毒供应 中心：清洗消毒及 灭菌技术操作规范》 ※ 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 生行政部门责令限期改正，可 以处 5000 元以下罚款；造成 感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。 182 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 构成要素 后再用长把毛刷反复刷洗 或擦洗针体，达到洗涤目的； （3）漂洗：用流动水冲洗 干净，滤干水分；（二）修 针：1.用 75%的乙醇棉球包 裹针具沿针柄至针尖方向 单向反复擦拭，去除残存的 污渍，将轻微弯曲的针具捋 直；2.严重弯曲变形、针尖 有倒钩或毛刺的针具废弃 不再使用，作为损伤性医疗 废物直接放入利器盒；（三） 整理：将修针后的针具按照 规格大小分类，整齐插入置 于硬质容器中的纱布棉垫 上、或塑封包装、或有封口 的玻璃针管中，玻璃针管内 置棉垫保护针尖；（四）压 力蒸汽灭菌法：1.将整理包 装后的微创针具遵照《医院 消毒供应中心：清洗消毒及 灭菌技术操作规范》进行压 力蒸汽灭菌后无菌保存备 用。2.微创针具盛放容器不 得使用普通不锈钢或铝制 饭盒替代。有侧孔的不锈钢 盒可以作为针具容器，但外 层布巾包装应符合《医院消 毒供应中心：清洗消毒及灭 183 违反条款 处理内容 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 菌技术操作规范》灭菌包装 要求。3.包装容器及内衬纱 布棉垫一用一清洗，衬垫发 黄变硬有色斑等及时更换 不得再用。4.灭菌后的微创 针具有效期为：塑封包装 180 天；封口玻璃管、有侧 孔的不锈钢容器外层布巾 包装 7 天；开包使用后 4 小 时内有效；开包后未用完或 未开包过期者重新灭菌后 使用。 现场检查并制作笔录，查看 存在职业暴露的场所，是否 （一）医务人员是否遵循标 准预防的原则，微创诊疗中 职 业 暴 露 的 预 防 与 处 理 正确使用防护用品，熟知利 器伤害事件处理报告流程 等；（二）微创针具清洗消 毒防护要点：1. 微创针具 1.医务人员诊疗中 未正确使用防护 用品 清洗、修针、整理过程易于 2.医务人员未按要 发生液体喷溅、针刺伤害等， 求做好防护操作 注意防范职业暴露风险，是 否穿戴防水围裙、护目镜、 手套等防护用品。2.清洗过 程中是否持器械操作，整筐 拿取，严禁徒手抓取针具。 3.修针是否先持镊物钳将针 尖方向整理一致，并使针具 3.医务人员不熟知 突发事件处理流 程、报告流程 按要求配备、使用相关防护 用品，是否按要求做好防护 操作，询问医务人员是否知 晓如何使用防护用品、锐器 刺伤处理及报告流程。笔录 《中医微创类技术 如实记录防护用品配备和使 相关性感染预防与 责令改正。 用情况，防护操作情况等； 控制指南（试行）》 对突发事件处理报告制度等 书面证据进行收集、复印； 对未配备使用防护用品的人 员和现场、未按要求做好防 护操作的现场进行摄影、摄 像获得相关影像资料。询问 医务人员在开展执业活动时， 184 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 是否使用卫生防护用品，是 否按要求做好防护操作，是 充分散开，避免拿取时刺伤。 4.整理针具插入衬垫时，是 （三）针刺伤处理及报告：1. 否熟知突发事件处理流程、 报告流程；询问医疗机构负 在微创诊疗或针具清洗消 责人是否配备卫生防护用品。 否整齐排列，方向一致。 毒过程中一旦发生针刺伤 害，立即使用皂液和流动清 水反复冲洗伤口，尽可能挤 出伤口处的血液，用 75%的 乙醇或 0.5% 的碘伏对伤口 进行消毒处理。2. 是否按 照本机构内医务人员针刺 伤处理流程报告有关部门。 中 医 医 疗 技 术 刮 痧 类 技 术 管 理 要 求 （一）医疗机构是否按照 1.医疗机构未健全 《医院感染管理办法》要求， 医 院 感 染 管 理 体 健全医院感染管理体系及 系 及 相 关 规 章 制 相关规章制度，制定并落实 度 现场检查并制作笔录，查看 规章制度建立和落实情况； 预防与控制中医刮痧类技 术相关性感染的工作规范 和操作规程，明确相关部门 与人员的职责；（二）是否 配备医院感染管理专（兼） 录、培训内容、照片、培训 课件，检查医务人员的操作 是否规范；检查医疗机构是 否定期督查，查看督查报告 等材料。对机构建立的规章 2.未对医务人员开 展预防控制感染 的培训 职人员，是否对医务人员开 1.临床医务人员未 展预防与控制中医刮痧类 掌 握 落 实 预 防 感 技术相关性感染的知识及 染的防控措施 技能培训，并承担相关业务 2.医疗机构未督查 技术咨询、指导工作；（三） 感染防控措施落 询问医院感染管理部门是否 定期开展培训，查看培训记 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 1.《消毒管理办法》 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 第四条、第五条 ※ 生行政部门责令限期改正，可 2.《中医刮痧类技 以处 5000 元以下罚款；造成 术相关性感染预防 感染性疾病暴发的，可以处 与 控 制 指 南 （ 试 5000 元以上 20000 元以下罚款。 行）》 制度、医务人员培训记录、 3.《医院感染管理 培训照片、课件、督查记录 办法》 等材料进行收集、复印；对 医务人员执业活动进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 185 责令改正。 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 医务人员是否熟练掌握中 医刮痧类技术诊疗操作规 实情况 问调查并制作笔录，询问机 构负责人是否建立健全医院 程，是否掌握中医刮痧类技 术相关性感染的预防要点， 感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否 落实中医刮痧类技术相关 性感染的防控措施。有明显 皮肤感染或者患感冒、流感 等呼吸道疾病的医务人员， 是否参与诊疗工作；（四） 医疗机构是否督查中医刮 痧类技术相关性感染防控 措施的落实情况，持续改进， 有效降低感染。 定期给医务人员开展预防控 制感染的培训，医疗机构是 否督查感染防控措施落实情 况。 （一）诊室是否具备良好的 通风、采光条件。是否根据 空 气 通 风 与 消 毒 季节、室内外风力和气温， 适时进行自然通风和（或） 机械通风保证诊疗场所的 空气流通和换气次数。是否 参照《医院空气净化管理规 范》的要求执行；（二）接 诊呼吸道传染病患者后是 否进行空气消毒，遵循《医 院空气净化管理规范》的要 求，可采用下列方法之一， 并符合相应的要求：1.空气 消毒器；2.紫外线灯照射； 3.其他合法达标的空气消毒 1.未保证诊室空气 流通和换气次数 现场检查并制作笔录，查看 诊室通风、采光条件，查看 2.接诊呼吸道传染 空气消毒记录，询问空气消 病 患 者 后 未 进 行 毒方式，检查消毒是否符合 空气消毒 标准。对空气消毒记录进行 收集、复印；对诊室环境、 3.未按照规范要求， 空气消毒设备等进行摄影、 选 用 合 理 空 气 消 摄像获得相关影像资料。 毒方式 186 1.《中医刮痧类技 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 2.《医院空气净化 管理规范》 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 产品；（三）不宜常规采用 化学喷雾进行空气消毒。 物 体 表 面 清 洁 与 消 毒 （一）是否遵循先清洁、再 消毒的原则，采取湿式卫生 的方法，抹布等清洁工具使 用后及时清洁与消毒，干燥 现场检查并制作笔录，检查 物体表面清洁与消毒情况， 保存。或采用清洁、消毒 “一步法”完成的产品，如 1.未按照规范要求 消毒湿巾。是否达到干净、 进行物体表面清 干燥、无尘、无污垢、无碎 洁消毒 屑、无异味要求；（二）诊 桌、诊椅、诊床、地面等是 否保持清洁。如果发生血液、 体液、排泄物、分泌物等污 染时是否先用可吸附的材 料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯 消毒液擦拭，作用 30min。 检查是否按照操作规范进行 消毒。笔录如实记录物体表 面清洁消毒时不规范的操作， 《中医刮痧类技术 对清洁消毒不规范的操作现 相关性感染预防与 责令改正。 场进行摄影、摄像获得相关 控制指南（试行）》 影像资料。询问调查并制作 笔录，询问科室负责人物体 表面清洁与消毒的流程、频 次，对物体表面出现污染如 何处理。 织 物 （一）床单、枕巾、椅垫 （罩）等直接接触患者的用 1.直接接触患者的 织物未每人次更 现场检查并制作笔录，检查 直接接触患者的织物是否每 的 清 品是否每人次更换，或选择 使用一次性用品。被血液、 换 洗 与 消 毒 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换；（二） 被芯、枕芯、褥子、床垫等 间接接触患者的床上用品， 是否定期清洗与消毒；被污 人次更换，查看织物清洗消 《中医刮痧类技术 毒记录、织物上是否有污染； 相关性感染预防与 责令改正。 查看间接接触患者的床上用 控制指南（试行）》 品清洗消毒记录，检查床上 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 印；对存在污染未进行更换 2.被血液、体液、 分泌物、排泄物等 污染的织物未立 即更换 3.间接接触患者的 187 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 染时是否及时更换、清洗与 消毒。 织物未定期清洗 消毒 的织物进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问科室负 责人织物清洗消毒频次，对 织物出现污染如何处理。 （一）每间诊室是否至少配 备一套洗手设施及充足的 手卫生用品，包括流动水、 非手触式水龙头、洗手液、 手 卫 生 设 施 感 染 控 制 操 作 要 肥皂、免洗手消毒剂等，宜 使用一次性包装的洗手液， 如果使用肥皂，是否保持肥 皂干燥；（二）是否张贴洗 手流程图及说明图，干手用 品宜使用一次性干手纸巾； （三）医务人员洗手与卫生 手消毒，以及手卫生用品是 否符合《医务人员手卫生规 范》的要求；（四）治疗车 是否配备快速手消毒剂。 （一）医务人员是否按标准 预防原则，穿工作服、必要 时戴帽子、口罩、手套等； （二）医务人员是否实施手 卫生，遵循《医务人员手卫 生规范》的要求。操作前、 后是否分别按照六步洗手 法洗手或手消毒。接触患者 1.未配备齐全洗手 设施和物品 2.未配备洗手流程 图及说明图 3.医务人员手卫生 流程不符合规范 4.治疗车未配备快 速手消毒剂 1.医务人员未按要 求穿戴防护用品 2.医务人员未按要 求进行手消毒、手 防护 3.未按要求进行皮 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 施；检查诊室内是否配备洗 1.《中医刮痧类技 手流程图及说明图、干手用 术相关性感染预防 品；检查医务人员洗手与手 与 控 制 指 南 （ 试 消毒是否符合要求；检查治 行）》 疗车是否配备快速手消毒剂。 笔录如实记录未配备齐全的 2.《医务人员手卫 设备设施，对不符合规范的 生规范》 洗手与手消毒操作进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 责令改正。 现场检查并制作笔录，检查 1.《中医刮痧类技 是否按照要求配备防护用品， 术相关性感染预防 是否按照要求进行手卫生消 毒、防护，操作结束后，是 与控制指南（试 行）》 否按要求进行处理。笔录如 实记录医务人员不符合要求 穿戴防护用品、不规范的洗 手法、不规范的皮肤消毒操 2.《医务人员手卫 生规范》 188 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 求 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 血液、体液、分泌物或有感 肤消毒 染性的物质时，是否戴手套； 接触患者黏膜、破损皮肤时， 4.刮痧后未将刮痧 是否戴无菌手套；（三）患 介质擦拭干净 作等不规范的执业行为；对 不符合规范的行为进行摄影、 者的施治部位皮肤完整没 有破溃，刮痧部位可使用热 毛巾或一次性纸巾或生理 盐水棉球或 75%乙醇棉球， 进行清洁或消毒；（四）刮 痧后是否用清洁的纸巾、毛 巾或棉球将刮拭部位的刮 痧介质擦拭干净。 否遵循标准预防原则，穿戴 防护用品。询问医护人员手 消毒、皮肤消毒、中医医疗 技术操作流程。 刮 （一）是否圆润，光滑、清 洁，不得有粗糙、毛刺等； 痧 类 （二）消毒灭菌要求：刮痧 类诊疗操作中使用的医疗 器 具 的 使 用 及 处 理 原 则 器械、器具、介质等是否保 2.重复使用的刮痧 持清洁，重复使用的刮痧器 器 具 未 按 照 要 求 具是否一人一用一清洁一 进行消毒处理 消毒，宜专人专用。遇到污 染是否及时先清洁，后消毒。 消毒方法和消毒剂选用是 1.刮痧类器具表面 否符合国家标准；（三）重 粗糙、有毛刺 复使用的刮痧器具，使用以 后是否先用流动水刷洗，必 2.刮痧类器具未按 要时使用清洁剂去除油渍 要求保存 等附着物，做到清洁。依据 刮痧器具不同的材质，是否 1.刮痧类器具未达 到一人一用一清 洁一消毒要求 摄像获得相关影像资料。询 问科室负责人、医护人员是 现场检查并制作笔录，检查 刮痧类器具是否圆润，光滑。 重复使用的器具是否按要求 进行消毒。检查存放重复使 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 1.《消毒管理办法》 生行政部门责令限期改正，可 用器具的管理是否符合要求。 第六条第一款 以处 5000 元以下罚款；造成 对刮痧器具、存放刮痧器具 感染性疾病暴发的，可以处 容器的消毒记录等书面证据 2.《中医刮痧类技 5000 元以上 20000 元以下罚款。 进行收集、复印；对表面粗 术相关性感染预防 糙、有毛刺刮痧类器具，未 与控制指南（试 按要求消毒、保存的器具进 行）》 行摄影、摄像获得相关影像 资料。询问调查并制作笔录， 责令改正。 询问科室负责人刮痧类器具 具体消毒处理流程。 189 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 构成要素 选择适宜的方式进行清洗 消毒处理，达到高水平消毒。 消毒方法和消毒剂选用要 符合国家标准。可采用含有 效 氯 500mg/L ～ 1000mg/L 的溶液浸泡，大于 30min； 也可用热力消毒，是否符合 A0 值 3000（温度 90℃/5min， 或 93℃/2.5min）。砭石等圆 钝用于按压操作的器具，达 到中水平消毒即可，可使用 75%的乙醇、碘类消毒剂、 氯己定、季胺盐类等擦拭消 毒。遇有污染是否及时去除 污染物，再清洁消毒。刮痧 器具如被血液、体液污染时 是否及时去除污染物，再用 含 有 效 氯 2000mg/L ～ 5000mg/L 消毒液浸泡消毒 大于 30 分钟，清水冲洗， 干燥保存。有条件的机构可 交由消毒供应中心清洗消 毒灭菌；（四）当日诊疗结 束后，是否将清洁消毒后的 刮痧器具，放于清洁容器内 干燥保存，容器是否每周清 洁消毒一次，遇有污染是否 随时清洁消毒；（五）刮痧 润滑油是否专人专用，保持 190 违反条款 处理内容 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 清洁干净，是否按照使用说 明书使用。 （一）医务人员是否遵循标 准预防的原则，在工作中执 行标准预防的具体措施； （二）存在职业暴露风险者， 职 业 暴 露 与 防 护 中 医 医 疗 技 拔 罐 类 技 管 理 要 求 如无免疫史并有相关疫苗 可供使用，是否接种相关疫 1.医务人员诊疗中 苗；（三）清洗消毒刮痧类 未 正 确 使 用 防 护 器具的过程中，防止消毒剂 用品 等对人体的损伤，环境是否 2.未接种相关疫苗 通风，必要时戴口罩、手套； （四）一旦发生锐器刺伤情 3.医务人员不熟知 况，是否立即用皂液和流动 突 发 事 件 处 理 流 的清水清洗被污染的局部。 程、报告流程 尽可能挤出损伤处的血液。 用 75%乙醇或 0.5%碘伏对 伤口局部进行消毒、包扎处 理。是否及时上报相关部门， 留存档案并追踪结果。 现场检查并制作笔录，查看 存在职业暴露的场所，是否 按要求配备、使用相关防护 用品，是否接种相关疫苗， 询问医务人员是否知晓如何 使用防护用品、锐器刺伤处 理及报告流程。笔录如实记 录防护用品配备和使用情况， 疫苗接种情况等；对突发事 《中医刮痧类技术 件处理报告制度等书面证据 相关性感染预防与 责令改正。 进行收集、复印；对未配备 控制指南（试行）》 使用防护用品的人员和现场 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。询问医务人员在开 展执业活动时，是否使用卫 生防护用品，是否接种相关 疫苗，是否熟知突发事件处 理流程、报告流程。询问医 疗机构负责人是否配备卫生 防护用品。 （一）医疗机构是否按照 现场检查并制作笔录，查看 健全医院感染管理体系及 规章制度建立和落实情况； 询问医院感染管理部门是否 定期开展培训，查看培训记 1.医疗机构未健全 《医院感染管理办法》要求， 医 院 感 染 管 理 体 相关规章制度，制定并落实 系及相关规章制 度 预防与控制中医拔罐类技 2.未对医务人员开 录、培训内容、照片、培训 191 1.《消毒管理办法》 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 第四条、第五条 四、五、六、七、八、九条规 2.《中医拔罐类技 定的，由县级以上地方卫生计 术相关性感染预防 生行政部门责令限期改正，可 ※ 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 术 术 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 课件，检查医务人员的操作 是否规范；检查医疗机构是 否定期督查，查看督查报告 等材料。对机构建立的规章 与控制指南（试 行）》 以处 5000 元以下罚款；造成 感染性疾病暴发的，可以处 构成要素 术相关性感染的工作规范 和操作规程，明确相关部门 展预防控制感染 的培训 与人员的职责；（二）是否 配备医院感染管理专（兼） 制度、医务人员培训记录、 培训照片、课件、督查记录 等材料进行收集、复印；对 医务人员执业活动进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 职人员，是否对医务人员开 展预防与控制中医拔罐类 技术相关性感染的知识及 技能培训，并承担相关业务 技术咨询、指导工作；（三） 医务人员是否熟练掌握中 医拔罐类技术诊疗操作规 程，是否掌握中医拔罐类技 术相关性感染的预防要点， 是否落实中医拔罐类技术 相关性感染的防控措施。有 明显皮肤感染或者患呼吸 1.临床医务人员未 掌握落实预防感 染的防控措施 2.医疗机构未督查 感染防控措施落 实情况 道传染病时是否参加诊疗 5000 元以上 20000 元以下罚款。 3. 《医院感染管理 办法》 问调查并制作笔录，询问机 构负责人是否建立健全医院 感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否 定期给医务人员开展预防控 制感染的培训，医疗机构是 否督查感染防控措施落实情 况。 责令改正。 工作；（四）医疗机构是否 督查中医拔罐类技术相关 性感染防控措施的落实情 况，持续改进，有效降低感 染率。 空 气 （一）诊室是否具备良好的 通 风 自然通风和（或）机械通风， 与 和换气次数；（二）接诊呼 通风、采光条件。是否采用 保证诊疗场所的空气流通 1.未保证诊室空气 流通和换气次数 2.接诊呼吸道传染 病患者后未进行 现场检查并制作笔录，查看 诊室通风、采光条件，查看 1.《中医拔罐类技 术相关性感染预防 空气消毒记录，询问空气消 毒方式，检查消毒是否符合 与控制指南（试 行）》 标准。对空气消毒记录进行 192 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 消 毒 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 收集、复印；对诊室环境、 空气消毒设备等进行摄影、 2.《医院空气净化 管理规范》 处理内容 构成要素 吸道传染病患者后是否进 空气消毒 行空气消毒，遵循《医院空 气净化管理规范》的要求， 可采用下列方法之一，并符 合相应的要求：1.空气消毒 3.未按照规范要求， 摄像获得相关影像资料。 选用合理空气消 毒方式 器；2.紫外线灯照射；3.其 他合法达标的空气消毒产 品。（三）不宜常规采用化 学喷雾进行空气消毒。 （一）是否遵循先清洁、再 消毒的原则，采取湿式卫生 的方法，抹布、地巾等清洁 工具使用后是否及时清洁 物 体 表 面 清 洁 与 消 毒 与消毒，干燥保存。或采用 清洁-消毒“一步法”完成的 产品，如消毒湿巾。是否达 到干净、干燥、无尘、无污 垢、无碎屑、无异味要求； （二）诊桌、诊椅、诊床、 地面等无明显污染时是否 每天清洁 2 次。发生血液、 体液、排泄物、分泌物等污 染时是否先用可吸附的材 料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯 消毒液擦拭，作用 30min。 现场检查并制作笔录，检查 1.未按照规范要求 进行物体表面清 洁消毒 物体表面清洁与消毒情况， 检查是否按照操作规范进行 消毒。笔录如实记录物体表 面清洁消毒时不规范的操作， 《中医拔罐类技术 对清洁消毒不规范的操作现 相关性感染预防与 责令改正。 场进行摄影、摄像获得相关 控制指南（试行）》 影像资料。询问科室负责人 物体表面清洁与消毒的流程、 频次，对物体表面出现污染 如何处理。 193 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 现场检查并制作笔录，检查 织 物 的 清 洗 与 消 毒 （一）床单、枕巾、椅垫 1.直接接触患者的 直接接触患者的织物是否每 （罩）等直接接触患者的用 品是否每人次更换，或选择 使用一次性床单。被血液、 织物未每人次更 换 人次更换，查看织物清洗消 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换。更换后 的用品是否及时清洗与消 毒；（二）被芯、枕芯、褥 子、床垫等间接接触患者的 床上用品，是否定期清洗与 消毒；被污染时是否及时更 换、清洗与消毒。 2.被血液、体液、 分泌物、排泄物等 污染的织物未立 即更换 毒记录、织物上是否有污染； 查看间接接触患者的床上用 品清洗消毒记录，检查床上 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 《中医拔罐类技术 相关性感染预防与 责令改正。 控制指南（试行）》 印；对存在污染未进行更换 3.间接接触患者的 的织物进行摄影、摄像获得 织物未定期清洗 消毒 相关影像资料。询问科室负 责人织物清洗消毒频次，对 织物出现污染如何处理。 （一）每间诊室是否至少配 备一套洗手设施及充足的 手卫生用品，包括流动水、 洗手池、皂液、速干手消毒 手 卫 生 设 施 剂及干手用品等。盛放皂液 的容器宜为一次性使用，重 1.未配备齐全洗手 设施和物品 2.未配备洗手流程 图及说明图 复使用的容器是否每周清 洁与消毒。干手用品宜使用 一次性干手纸巾；（二）是 否配备洗手流程及说明图； （三）医务人员洗手与卫生 手消毒，以及手卫生用品是 3.医务人员手卫生 流程不符合规范 4.治疗车未配备快 速手消毒剂 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 施；检查诊室内是否配备洗 1.《中医拔罐类技 手流程图及说明图、干手用 术相关性感染预防 品；检查医务人员洗手与手 与 控 制 指 南 （ 试 消毒是否符合要求；检查治 行）》 疗车是否配备快速手消毒剂。 笔录如实记录未配备齐全的 2.《医务人员手卫 设备设施；，对不符合规范 的洗手与手消毒操作进行摄 影、摄像获得相关影像资料。 否符合《医务人员手卫生规 范》的要求；（四）治疗车 194 生规范》 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 是否配备快速手消毒剂。 （一）操作人员是否遵循标 准预防原则，穿工作服，必 要时佩戴帽子、口罩及手套 等；（二）是否遵循《医务 人员手卫生规范》，操作前 现场检查并制作笔录，检查 后是否洗手或手消毒，针刺 是否按照要求配备防护用品； 是否按照要求进行手卫生消 毒、防护；进行无菌操作前， 是否进行无菌检查；是否按 要求进行皮肤消毒。笔录如 1.《中医拔罐类技 实记录医务人员不符合要求 术相关性感染预防 穿戴防护用品、不规范的洗 与控制指南（试 手法、未进行无菌检查操作、 行）》 不规范的皮肤消毒操作等不 规范的执业行为；对不符合 2.《医务人员手卫 规范的行为进行摄影、摄像 生规范》 获得相关影像资料。询问科 室负责人、医护人员是否遵 循标准预防原则，穿戴防护 用品；询问医护人员手消毒、 皮肤消毒、中医医疗技术操 作流程。 操作者持针前是否再用 75% 乙醇擦拭双手。操作人员手 1.操作人员未按要 求穿戴防护用品 部皮肤破损、接触或可能接 触患者血液、体液、分泌物 无 菌 操 作 要 求 及其它感染性物质时是否 戴手套；（三）是否检查清 洁、无菌物品，确保包装完 整，无污迹，且在有效限期 内使用。包装是否过早打开， 无菌物品包装打开超过 4 小 时是否继续使用。检查罐口 是否平整、光滑。走罐所使 用的润滑剂是否保持清洁； （四）针罐或刺络拔罐时， 皮肤消毒可选用下列方法 之一：1.浸有碘伏消毒液原 2.操作前未按要求 进行手消毒、手防 护 3.罐口不平整、粗 糙 4.未按要求进行皮 肤消毒 液的无菌棉球擦拭 2 遍；2. 碘酊原液擦拭 2 遍，作用 1min～3min 稍干后用 75% 乙醇脱碘；3.用 75%乙醇溶 195 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 液擦拭 2 遍，作用 3min；4. 有效含量≥2g/L 氯己定-乙 醇 70%溶液擦拭 2 遍；5.其 他合法、有效的皮肤消毒产 品，遵循说明书使用；（五） 针罐或刺络拔罐时皮肤消 毒范围：以针刺部位为中心， 由内向外缓慢旋转，逐步涂 擦，共 2 次，消毒皮肤面积 应≥5cm×5cm，消毒棉球 是否一穴一换，不得使用同 一个消毒棉球擦拭两个以 上部位；（六）操作中是否 遵守拔罐类技术诊疗操作 规程，尽量减少皮肤损伤及 出血；（七）起罐后保持治 疗部位清洁、干燥，如有皮 肤破损应用无菌敷料覆盖。 拔 罐 类 器 具 的 使 用 与 （一）罐具直接接触患者皮 肤，是否一人一用一清洗一 消毒，鼓励有条件的医疗机 构由消毒供应中心集中处 置。方法首选机械清洗、湿 热消毒：1.机械清洗湿热消 毒，应符合 A0 值 3000(相当 于 90 ℃ /5min ， 或 93 ℃ /2.5min)的要求。干燥后保 1.拔罐类器具未达 到一人一用一清 洗一消毒 1.拔罐类器具未按 现场检查并制作笔录，检查 重复使用的罐具是否按要求 一人一用一清洗一消毒，消 毒流程是否符合标准。对拔 罐治疗记录、重复使用的罐 具消毒记录等书面证据进行 收集、复印；对未进行一人 一用一清洗一消毒的罐具进 行摄影、摄像获得相关影像 196 1.《消毒管理办法》 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 第六条第一款 四、五、六、七、八、九条规 2.《中医拔罐类技 定的，由县级以上地方卫生计 ※ 术相关性感染预防 生行政部门责令限期改正，可 与 控 制 指 南 （ 试 以处 5000 元以下罚款；造成 行）》 感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。 3.《医疗废物管理 检查 检查 检查 大类 中类 小类 处 理 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 存备用。2.手工清洗：（1） 流 程 进 行 消 毒 处 手工清洗的基本条件及防 理 资料。询问科室负责人拔罐 类器具使用原则，询问器具 护用品。罐具清洗使用专用 水池，不得与洗手池共用。 具体处理流程。 有条件应与诊疗区域分开， 在独立的区域清洗。配备洗 罐工具，如刷子、医用酶洗 液、滤水篮筐、浸泡桶等。 配备防水围裙、手套、护目 镜等防护用品；（2）手工 清洗流程：先去除污染。罐 内如存有血液、体液、分泌 物等，有污水处理设施并排 放达标的医疗机构可直接 倒入污水处理系统；无污水 处理设施的医疗机构，先用 吸湿材料吸附去除可见污 染。再将罐具置于流动水下 冲洗后，用医用酶洗液浸泡 刷洗、清水冲洗。手工清洗 时水温宜为 15℃～30℃。将 清洗后的罐具完全浸泡于 有效氯 500mg/L 的含氯消 毒液（血罐的消毒液浓度是 否为有效氯 2000mg/L ）或 其他同等作用且合法有效 的消毒剂中，加盖，浸泡时 间＞30min，再用清水冲洗 干净，干燥保存备用。或采 条例》 责令改正。 197 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 用 湿 热 消 毒 ， 符 合 A0 值 3000(相当于 90℃/5min，或 93 ℃/2.5min) 的要求。干燥 后保存备用；（二）刺络拔 罐、针罐所用针具的具体要 求遵照《中医针刺类技术相 关性感染预防与控制指南 （试行）》有关条款执行。 （一）医务人员是否遵循标 准预防原则，在诊疗及可复 用器具的清洗消毒工作中， 是否使用适宜的防护用品； 职 业 暴 露 与 防 护 （二）职业暴露的处理与报 告：1.皮肤粘膜的应急处理： 1.医务人员诊疗中 用皂液和流动水反复冲洗 未正确使用防护 被污染的皮肤，用生理盐水 用品 反复冲洗被污染的粘膜；2. 利器伤的应急处理：立即用 2.医务人员不熟知 皂液和流动水反复冲洗伤 突发事件处理流 口，同时由近心端向远心端 程、报告流程 轻轻挤压，避免挤压伤口局 部，尽可能挤出损伤处的血 液，再用 75%乙醇或 0.5% 聚维酮碘溶液等进行消毒， 并包扎伤口；3.报告相关部 门，并接受评估随访指导。 现场检查并制作笔录，查看 存在职业暴露的场所，是否 按要求配备、使用相关防护 用品，询问医务人员是否知 晓如何使用防护用品、锐器 刺伤处理及报告流程。笔录 如实记录防护用品配备和使 用情况；对突发事件处理报 《中医拔罐类技术 告制度等书面证据进行收集、 相关性感染预防与 责令改正。 复印；对未配备使用防护用 控制指南（试行）》 品的人员和现场进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 问医务人员在开展执业活动 时，是否使用卫生防护用品， 是否熟知突发事件处理流程、 报告流程。询问医疗机构负 责人是否配备卫生防护用品。 198 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 (一）医疗机构是否按照《医 院感染管理办法》要求，健 全医院感染管理体系及相 关规章制度，是否制定并落 1.医疗机构未健全 医院感染管理体 系及相关规章制 度 实预防与控制中医敷熨熏 2.未对医务人员开 作规范和操作规程，明确相 展 预 防 控 制 感 染 关部门与人员的职责；（二） 的培训 浴类技术相关性感染的工 是否配备医院感染管理专 （兼）职人员，是否对医务 中 医 医 疗 技 术 敷 熨 熏 浴 类 技 术 人员开展预防与控制中医 管 理 要 求 违反条款 处理内容 备注 构成要素 敷熨熏浴类技术相关性感 染的知识及技能培训，并承 担相关业务技术咨询、指导 工作；（三）医务人员是否 熟练掌握中医敷熨熏浴类 技术诊疗操作规程，是否掌 1.临床医务人员未 掌握落实预防感 染的防控措施 握中医敷熨熏浴类技术相 关性感染的预防要点，是否 落实中医敷熨熏浴类技术 相关性感染的防控措施。患 有呼吸道传染病、感染性腹 泻、皮肤破损感染等疾病时 是否参加诊疗工作；（四） 2.医疗机构未督查 感染防控措施落 实情况 现场检查并制作笔录，查看 规章制度建立和落实情况； 询问医院感染管理部门是否 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 生行政部门责令限期改正，可 定期开展培训，查看培训记 以处 5000 元以下罚款；造成 录、培训内容、照片、培训 感染性疾病暴发的，可以处 课件，检查医务人员的操作 5000 元以上 20000 元以下罚款。 是否规范；检查医疗机构是 1.《消毒管理办法》 否定期督查，查看督查报告 第四条、第五条 等材料。对机构建立的规章 制度、医务人员培训记录、 2.《中医敷熨熏浴 培训照片、课件、督查记录 技术相关性感染预 等材料进行收集、复印；对 防与控制指南（试 医务人员执业活动进行摄影、 行）》 摄像获得相关影像资料。询 问调查并制作笔录，询问机 3.《医院感染管理 构负责人是否建立健全医院 办法》 责令改正。 感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否 定期给医务人员开展预防控 制感染的培训，医疗机构是 否督查感染防控措施落实情 况。 医疗机构是否督查中医敷 熨熏浴类技术相关性感染 防控措施的落实情况，持续 199 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 改进，有效降低感染。 （一）治疗室是否具备良好 的通风、采光条件。是否采 用自然通风和（或）机械通 风保证诊疗场所的空气流 空 气 通 风 与 通和换气次数；（二）每日 诊疗活动结束后，或接诊呼 吸道传染病患者后是否进 行空气消毒，遵循《医院空 气净化管理规范》的要求， 消 毒 可采用下列方法之一，并符 合相应的要求：1.空气消毒 器；2.紫外线灯照射；3.其 他合法达标的空气消毒产 品；4.不宜常规采用化学喷 雾进行空气消毒。 物 体 表 面 清 洁 与 消 毒 1.未保证诊室空气 流通和换气次数 2.每日诊疗活动结 束后，接诊呼吸道 传染病患者后未 进行空气消毒 保存。或采用清洁、消毒 “一步法”完成的产品，如 消毒湿巾。是否达到干净、 干燥、无尘、无污垢、无碎 屑、无异味要求；（二）诊 桌、诊椅、诊床等以采用清 水清洁为主，必要时可采用 诊室通风、采光条件，查看 空气消毒记录，询问空气消 毒方式，检查消毒是否符合 标准。对空气消毒记录进行 收集、复印；对诊室环境、 3.未按照规范要求， 空气消毒设备等进行摄影、 选 用 合 理 空 气 消 摄像获得相关影像资料。 1.《中医敷熨熏浴 技术相关性感染预 防与控制指南（试 行）》 责令改正。 2.《医院空气净化 管理规范》 毒方式 （一）是否遵循先清洁、再 消毒的原则，采取湿式卫生 的方法，抹布等清洁工具使 用后及时清洁与消毒，干燥 现场检查并制作笔录，查看 现场检查并制作笔录，检查 物体表面清洁与消毒情况， 1.未按照规范要求 进行物体表面清 洁消毒 检查是否按照操作规范进行 消毒。笔录如实记录物体表 《中医敷熨熏浴技 术相关性感染预防 面清洁消毒时不规范的操作； 与控制指南（试 对清洁消毒不规范的操作现 行）》 场进行摄影、摄像获得相关 影像资料。询问科室负责人 物体表面清洁与消毒的流程、 频次，对物体表面出现污染 200 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 清洁剂辅助清洁，是否每日 清洁卫生 1 次以上，必要时 如何处理。 可以提高清洁频度。被患者 体液、排泄物、分泌物等污 染时，是否先用可吸附的材 料将其清除，再采用有效氯 400mg/L～700 mg/L 的含氯 消毒液擦拭，作用 30min。 （一）床单、枕巾、椅垫 （罩）等直接接触患者的用 1.直接接触患者的 现场检查并制作笔录，检查 直接接触患者的织物是否每 织物未每人次更 换 人次更换，查看织物清洗消 毒记录、织物上是否有污染； 织 物 品是否每人次更换，或选择 使用一次性床单。被血液、 的 清 洗 与 消 毒 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换。更换后 的用品是否及时清洗与消 毒；（二）被芯、枕芯、褥 子、床垫等间接接触患者的 床上用品，是否定期清洗与 消毒；被污染时是否及时更 换、清洗与消毒。 2.被血液、体液、 手 卫 （一）是否配备洗手设施及 手卫生用品，包括流动水、 1.未配备齐全洗手 设施和物品 生 设 非手触式水龙头、洗手液、 免洗手消毒剂等，宜使用一 施 次性包装的洗手液，重复灌 装的洗手液容器，是否每周 分泌物、排泄物等 污染的织物未立 即更换 3.间接接触患者的 织物未定期清洗 消毒 2.未配备洗手流程 图及说明图 3.医务人员手卫生 查看间接接触患者的床上用 品清洗消毒记录，检查床上 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 印；对存在污染未进行更换 的织物进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问科室负 责人织物清洗消毒频次，对 织物出现污染如何处理。 《中医敷熨熏浴技 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 1.《中医敷熨熏浴 技术相关性感染预 施；检查诊室内是否配备洗 手流程图及说明图、干手用 防与控制指南（试 行）》 品；检查医务人员洗手与手 消毒是否符合要求；检查治 2.《医务人员手卫 201 责令改正。 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 清洁与消毒；（二）是否配 备洗手流程图及说明图，干 流程不符合规范 疗车是否配备快速手消毒剂。 生规范》 笔录如实记录未配备齐全的 手用品宜使用一次性干手 纸巾；（三）医务人员洗手 4.治疗车未配备快 速手消毒剂 设备设施；对不符合规范的 洗手与手消毒操作进行摄影、 与卫生手消毒，以及手卫生 用品是否符合《医务人员手 卫生规范》的要求；（四） 治疗车是否配备快速手消 毒剂。 摄像获得相关影像资料。 现场检查并制作笔录，检查 是否按照要求配备防护用品， 是否按照要求进行手卫生消 毒、防护，是否按照要求进 （一）医务人员是否按标准 感 染 控 制 操 作 要 求 预防原则，穿工作服、必要 时戴帽子、口罩、手套等； （二）是否实施手卫生，遵 循六步洗手法洗手；（三） 进行穴位敷贴时，贴敷部位 皮肤完整，洁净，如有污渍 等皮肤不清洁状况，可用 75%乙醇棉球擦拭干净后再 敷药。 1.医务人员未按要 求穿戴防护用品 敷 熨 （一）敷熨熏浴类诊疗操作 中使用的医疗器械、器具等 1.敷熨熏浴类器具 未按要求进行消 2.操作前未按要求 进行手卫生 3.未按要求进行皮 肤擦拭 行皮肤清洁。笔录如实记录 医务人员不符合要求穿戴防 护用品、不规范的洗手法、 《中医敷熨熏浴技 不规范的皮肤消毒操作等不 术相关性感染预防 规范的执业行为；对不符合 与 控 制 指 南 （ 试 规范的行为进行摄影、摄像 行）》 获得相关影像资料。询问科 室负责人、医护人员是否遵 循标准预防原则，穿戴防护 用品。询问医护人员手消毒、 皮肤消毒、中医医疗技术操 作流程。 现场检查并制作笔录，检查 敷熨熏浴类器具是否清洁， 202 责令改正。 1.《传染病防治法》 《消毒管理办法》第四十一条： 第五十一条第二款 医疗卫生机构违反本办法第 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 熏 浴 类 器 具 的 使 用 及 处 理 原 则 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 是否保持清洁，遇到污染是 否及时先清洁，后采用中、 低效的消毒剂进行消毒。消 毒方法和消毒剂选用是否 符合国家标准；（二）穴位 敷贴技术穴位敷贴使用的 胶布、纱布是否一人一用一 丢弃，一次性使用；（三） 中药热熨敷技术：1.干热熨 法使用的布套或毛巾是否 一人一用一更换，使用后清 洗和消毒；2. 湿热熨法使 用的毛巾、纱布是否一人一 用一更换，使用后清洗和消 毒，若患处皮肤有破损，上 述用品是否一人一用一丢 弃，如复用是否达到灭菌水 平；盛装药液的容器是否一 人一用一清洁一消毒（参照 “中药泡洗技术”有关药浴 容器的清洁消毒方法）； （四）中药冷敷技术：直接 接触皮肤的纱布、毛巾是否 一人一用一更换，使用后清 洗和消毒，若患处皮肤有破 损，上述用品是否一人一用 一丢弃，如复用是否达到灭 菌水平；（五）中药湿热敷 技术：湿敷垫是否一人一用 毒 2.直接接触患者的 织物、容器未每人 次更换，未按要求 进行清洗和消毒 3.接触皮肤破损处 的织物未一人一 用一丢弃或按要 求进行灭菌 2.《消毒管理办法》 四、五、六、七、八、九条规 第六条第一款 定的，由县级以上地方卫生计 生行政部门责令限期改正，可 3. 《中医敷熨熏浴 以处 5000 元以下罚款；造成 换，询问医疗人员对于患处 技术相关性感染预 感染性疾病暴发的，可以处 皮肤有破损开展治疗的患者， 防与控制指南（试 5000 元以上 20000 元以下罚款。 其治疗接触织物的处理方式。 行）》 是否按要求进行清洁消毒。 检查一次性医疗用品是否一 人一用一废弃。检查直接接 触患者的织物是否每人次更 检查药浴容器是否按照要求 进行清洁消毒。检查患者直 接接触的器具是否按规定进 行清洁消毒，一次性用品是 否一人一用一更换。对治疗 记录、器具消毒灭菌记录等 书面证据进行收集、复印； 对未按要求进行消毒、一次 性物品重复使用、多人使用 1.一次性穴位敷贴 直接接触的织物未更换，中 使用的胶布、纱布， 药熏蒸床使用后未擦拭、治 中 药 泡 洗 药 浴 容 疗室未定时消毒等不规范行 器 内 套 的 一 次 性 为进行摄影、摄像获得相关 清洁塑料套，未做 影像资料。询问调查并制作 到 一 人 一 用 一 废 笔录，询问科室负责人敷熨 熏浴类器具使用原则，询问 弃，重复使用 器具具体消毒处理流程。 203 4. 《医疗机构消毒 技术规范》 《传染病防治法》第六十九条： 医疗机构违反本法规定，有下 列情形之一的，由县级以上人 民政府卫生行政部门责令改 正，通报批评，给予警告；造 成传染病传播、流行或者其他 严重后果的，对负有责任的主 管人员和其他直接责任人员， 依法给予降级、撤职、开除的 处分，并可以依法吊销有关责 任人员的执业证书；构成犯罪 的，依法追究刑事责任：（五） 未按照规定对医疗器械进行 消毒，或者对按照规定一次使 用的医疗器具未予销毁，再次 使用的。 ※ △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 一更换，使用后清洗和消毒， 可采用湿热消毒，A0 值至少 达到 600 ，相当于 80 ℃ /10min，90℃/1min，或 93℃ /30sec 。盛装药液的容器是 否一人一用一清洁一消毒 （参照“中药泡洗技术”有 关药浴容器的清洁消毒方 法）；（六）中药熏蒸技术： 1.中药熏蒸床未使 患者每次使用过的熏蒸床 用后擦拭 是否以 500mg/L 含氯消毒 溶液擦拭，与患者直接接触 2.熏蒸锅未定时消 的熏蒸锅是否定时用 0.5% 毒 过氧乙酸溶液喷洒消毒，熏 3.熏蒸室未进行紫 蒸室是否每晚紫外线照射 外线照射消毒并 1 小时，紫外线灯是否按国 定期进行辐照强 家相关规范安装和使用，是 度监测 否定期进行辐照强度监测； （七）中药泡洗技术：1.药 4.中药泡洗使用的 浴容器内是否套一次性清 药浴容器内未套 洁塑料套，盛装药浴液供患 一次性清洁塑料 者浸泡药浴；2.药浴液及内 套 置一次性塑料袋是否一人 一用一更换， 不可重复使用； 3. 药浴容器是否一人一用一 清洁，使用后清洗和消毒。 使用后是否将一次性清洁 塑料套连同药浴液一并去 除，避免药浴液遗撒容器内。 责令改正。 204 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 是否清水冲刷容器，去除残 留的液体污渍。药浴容器污 染后是否用含有效氯 500mg/L 的消毒剂，消毒刷 洗药浴容器；4.消毒后的药 浴容器是否清洗后干燥保 存。（八）中药淋洗技术： 中药淋洗所使用容器的清 洁与消毒是否参照“中药泡 洗技术”有关药浴容器的清 洁消毒方法；（九）注意事 项：在明确病原体污染时， 可参考《医疗机构消毒技术 规范》提供的方法进行消毒。 职 业 暴 露 的 预 防 与 防 护 （一）医务人员是否遵循标 准预防的原则，在工作中执 现场检查并制作笔录，查看 存在职业暴露的场所，是否 行标准预防的具体措施； 1.医务人员诊疗中 （二）存在职业暴露风险者， 未正确使用防护 如无免疫史并有相关疫苗 用品 可供使用，是否接种相关疫 苗；（三）一旦发生锐器刺 2.未接种相关疫苗 伤情况，是否立即用皂液和 流动的清水清洗被污染的 3.医务人员不熟知 局部。尽可能挤出损伤处的 突 发 事 件 处 理 流 按要求配备、使用相关防护 用品，是否接种相关疫苗， 血液。用 75%乙醇或 0.5% 碘伏对伤口局部进行消毒、 包扎处理。是否及时上报相 关部门，留存档案并追踪结 程、报告流程 询问医务人员是否知晓如何 《中医敷熨熏浴技 使用防护用品、锐器刺伤处 术相关性感染预防 理及报告流程。笔录如实记 与控制指南（试 录防护用品配备和使用情况， 行）》 疫苗接种情况等；对突发事 件处理报告制度等书面证据 进行收集、复印；对未配备 使用防护用品的人员和现场 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。询问医务人员在开 205 责令改正。 备注 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 果。 展执业活动时，是否使用卫 生防护用品，是否接种相关 疫苗，是否熟知突发事件处 理流程、报告流程。询问医 疗机构负责人是否配备卫生 防护用品。 现场检查并制作笔录，查看 《医疗机构执业许可证》， 冬 病 夏 治 穴 位 贴 敷 技 术 机构资质：开展“三伏贴” 服务的机构是否为具有卫 生行政部门、中医药管理部 门核准登记的中医科、中西 医结合科或民族医学科诊 疗科目的医疗机构，是否开 展相应的中医药或民族医 药服务工作。 1.机构开展“三伏 贴”贴敷中医药服 务 2.医疗机构执业许 可证未核准登记 中医类诊疗科目 1.《医疗机构管理条例》第四 十七条：诊疗活动超出登记范 围的，由县级以上人民政府卫 生行政部门予以警告、责令其 改正，并可以根据情节处以 检查是否登记中医类相关诊 3000 元以下的罚款；情节严重 疗科目。对《医疗机构执业 的，吊销其《医疗机构执业许 许可证》、出具的医学文书、 1.《国家中医药管 可证》。 收费单等书面证据进行收集、 理局关于加强对冬 复印；对开展“三伏贴”贴 2.《医疗机构管理条例实施细 病夏治穴位贴敷技 敷的场所、宣传板等进行摄 则》第八十条：除急诊和急救 术应用管理的通知》 影、摄像获得相关影像资料。 外，医疗机构诊疗活动超出登 询问调查并制作笔录，询问 2.《医疗机构管理 记的诊疗科目范围，情节轻微 机构负责人是否开展“三伏 条例》第二十七条 的，处以警告；有下列情形之 贴”贴敷，《医疗机构执业 一的，责令其限期改正，并可 许可证》是否核准登记中医 处以三千元以下罚款；(一)超 类诊疗科目，及违法事实开 出登记的诊疗科目范围的诊 始时间、收入情况、就诊患 疗活动累计收入在三千元以 者数量等。 下；(二)给患者造成伤害。有 下列情形之一的，处以三千元 罚款，并吊销《医疗机构执业 许可证》:(一)超出登记的诊疗 206 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 科目范围的诊疗活动累计收 入在三千元以上；(二)给患者 造成伤害；(三)省、自治区、 直辖市卫生计生行政部门规 定的其他情形。 1.《医疗机构管理条例》第四 十八条：使用非卫生技术人员 从事医疗卫生技术工作的，由 县级以上人民政府卫生行政 现场检查并制作笔录，查看 开展“三伏贴”操作的人员 的相关资格证书，检查是否 冬 病 夏 治 穴 位 贴 敷 技 术 人员资质：实施“三伏贴” 操作的人员，是否为中医类 别执业医师或接受过穴位 贴敷技术专业培训的卫生 技术人员。医疗机构是否对 本单位能够从事“三伏贴” 操作的人员予以明确并进 行培训、考核。 冬 执业行为：冬病夏治穴位贴 1.人员开展“三伏 贴”贴敷中医药服 务 2.卫生技术人员未 接受过贴敷培训、 考核 3.人员为非卫生技 术人员 1.机构开展“三伏 为卫生技术人员。查看“三 伏贴”培训记录、照片、课 件、考核名单，成绩单等培 训考核材料。对出具的医学 文书、收费单等书面证据进 行收集、复印；对诊疗现场 进行摄影、摄像获得相关影 像资料。询问调查并制作笔 录，询问机构负责人、“三 伏贴”操作的人员是否开展 “三伏贴”贴敷工作，是否 取得相应的卫生技术人员合 格证，是否接受过贴敷培训 并考核。 现场检查并制作笔录，查看 文件，检查贴敷处方用药及 207 部门责令其限期改正，并可以 处以 5000 元以下的罚款；情 节严重的，吊销其《医疗机构 执业许可证》。 1.《国家中医药管 理局关于加强对冬 病夏治穴位贴敷技 2.《医疗机构管理条例实施细 术应用管理的通知》 则》第八十一条：任用非卫生 技术人员从事医疗卫生技术 2.《医疗机构管理 工作的，责令其立即改正，并 条例》第二十八条 《国家中医药管理 可处以三千元以下的罚款:有 下列情形之一的，处以三千元 以上五千元以下罚款，并可以 吊销《医疗机构执业许可 证》：(一)任用两名以上非卫 生技术人员从事诊疗活动；(二) 任用的非卫生技术人员给患 者造成伤害。 责令改正。 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 病 夏 敷技术中“三伏贴”处方用 药及穴位选择是否由具有 治 穴 丰富临床经验的主治医师 以上专业技术任职资格的 位 贴 敷 技 术 中医类别执业医师拟定，明 确其禁忌症及相关注意事 项，是否经本医疗机构伦理 委员会审议后报上级卫生 行政部门或中医药管理部 门备案；医疗机构无伦理委 员会的，是否由核准其登记 注册的卫生行政部门或中 医药管理部门组织相关专 家论证审议并同意后备案。 冬 病 夏 治 穴 位 贴 敷 技 监督与取证要点 违反条款 穴位选择是否由主治医师以 上中医类别执业医师拟定。 机构如有伦理委员会，查看 医疗机构伦理委员会审议会 议记录，并查看卫生行政部 门或中医药管理部门对“三 伏贴”处方用药及穴位选择 方案的批准备案文件。机构 如无伦理委员会，查看卫生 行政部门或中医药管理部门 组织相关专家论证审议会议 记录，并查看卫生行政部门 或中医药管理部门对“三伏 贴”处方用药及穴位选择方 案的批准备案文件。对处方 用药及穴位选择方案文件等 书面证据进行收集、复印； 对诊疗活动现场、设施设备 等进行摄影、摄像获得相关 影像资料。 局关于加强对冬病 夏治穴位贴敷技术 处理内容 构成要素 贴”贴敷中医药服 务 2.处方用药及穴位 选择未经主治医 师以上专业技术 任职资格的中医 类别执业医师拟 定 3.处方用药及穴位 选择未经伦理委 员会或卫生行政 部门审议并备案 执业行为：医疗机构是否建 立“三伏贴”管理制度，技 1.机构开展“三伏 贴”贴敷中医药服 现场检查并制作笔录，检查 “三伏贴”管理制度建立健 术操作是否符合国家标准 《针灸技术操作规范第 9 部 务 全与落实情况，查看临床操 作中是否按照国家有关要求 分 穴 位 贴 敷 》 （ GB/T 21709.9-2008）和中华中医 药学会《中医养生保健技术 操作规范（Ⅱ）穴位贴敷》 2.三伏贴违反相关 技术操作规范 应用管理的通知》 《国家中医药管理 局关于加强对冬病 夏治穴位贴敷技术 进行操作。对相关操作记录 应用管理的通知》 等书面证据进行收集、复印； 对不按操作规范开展“三伏 贴”贴敷执业行为进行摄影、 208 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 术 违法行为 检查内容 监督与取证要点 有关要求。 摄像获得相关影像资料。 1.医疗机构未健全 《医院感染管理办法》要求， 医 院 感 染 管 理 体 健全医院感染管理体系及 系 及 相 关 规 章 制 相关规章制度，是否制定并 度 现场检查并制作笔录，查看 规章制度建立和落实情况； 询问医院感染管理部门是否 定期开展培训，查看培训记 落实预防与控制中医灌肠 录、培训内容、照片、培训 课件，检查医务人员的操作 是否规范；检查医疗机构是 否定期督查，查看督查报告 等材料。对机构建立的规章 （一）医疗机构是否按照 中 医 医 疗 技 术 灌 肠 类 技 术 管 理 要 求 违反条款 处理内容 备注 构成要素 类技术相关性感染的工作 规范和操作规程，明确相关 部门与人员的职责；（二） 科室医院感染管理小组负 2.未对医务人员开 展预防控制感染 的培训 1.临床医务人员未 209 1.《消毒管理办法》 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 第四条、第五条 四、五、六、七、八、九条规 2.《中医灌肠类技 定的，由县级以上地方卫生计 术相关性感染预防 生行政部门责令限期改正，可 与 控 制 指 南 （ 试 以处 5000 元以下罚款；造成 行）》 感染性疾病暴发的，可以处 3.《医院感染管理 5000 元以上 20000 元以下罚款。 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 责人，是否对本科室医务人 员开展预防与控制中医灌 肠类技术相关性感染的知 识及技能培训，并承担相关 业务技术咨询、指导工作； （三）医务人员是否熟练掌 掌握落实预防感 染的防控措施 2.医疗机构未督查 感染防控措施落 实情况 握中医灌肠类技术诊疗操 作规程，是否掌握中医灌肠 类技术相关性感染的预防 要点，是否落实中医灌肠类 技术相关性感染的防控措 施。有明显皮肤感染或者患 感冒、流感等呼吸道疾病， 制度、医务人员培训记录、 培训照片、课件、督查记录 办法》 等材料进行收集、复印；对 医务人员执业活动进行摄影、 摄像获得相关影像资料。询 问调查并制作笔录，询问机 构负责人是否建立健全医院 感染管理体系及相关规章制 度，医院感染管理部门是否 定期给医务人员开展预防控 制感染的培训，医疗机构是 否督查感染防控措施落实情 况。 责令改正。 以及携带或感染多重耐药 菌的医务人员，在未治愈前 是否参加灌肠治疗；（四） 医疗机构是否督查中医灌 肠类技术相关性感染防控 措施的落实情况，持续改进， 有效降低感染风险。 诊 疗 环 境 要 求 （一）灌肠治疗室是否独立 设置，不应与换药室等共用， 1.未设置独立的灌 面积是否与诊疗活动相适 肠治疗室 宜，是否有地面排水口，方 2.灌肠治疗室布局 便地面清洁卫生工作。是否 不合理 划分准备区及操作区。是否 配备卫生间或设置于临近 3.灌肠治疗室设施 卫生间方便病人；（二）准 现场检查并制作笔录，检查 是否设置独立的灌肠治疗室， 设置是否符合标准要求，配 备的设备设施是否齐全。笔 录如实记录开展灌肠治疗的 治疗室情况，包括布局流程 情况、配备的设施设备；对 210 《中医灌肠类技术 相关性感染预防与 控制指南（试行）》 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 备区是否配置手卫生设施 及用品、更衣柜、帽子、口 罩、医用一次性手套、隔离 衣和防水隔离衣、水靴、橡 胶手套等。治疗区是否有诊 疗床，治疗车，无菌物品存 放柜等。 空 气 通 风 与 消 毒 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 设备配备不齐全 灌肠治疗室与其他治疗室合 用的场所进行摄影、摄像获 得相关影像资料，或对设置 独立的微创治疗室的布局不 合理之处进行摄影、摄像获 得相关影像资料。 （一）治疗室是否具备良好 的通风、采光条件。是否根 据季节、室内外风力和气温， 1.未保证诊室空气 适时进行自然通风和（或） 流通和换气次数 现场检查并制作笔录，查看 机械通风保证诊疗场所的 诊室通风、采光条件，查看 空气流通和换气次数；（二） 2.每日诊疗活动结 空气消毒记录，询问空气消 每日诊疗活动结束后，或接 束或接诊呼吸道 毒方式，检查消毒是否符合 诊呼吸道传染病患者后，是 传染病患者后未 否进行空气消毒，遵循《医 标准。对空气消毒记录进行 进行空气消毒 院空气净化管理规范》的要 收集、复印；对诊室环境、 求，可采用下列方法之一， 3.未按照规范要求， 空气消毒设备等进行摄影、 并符合相应的要求：1. 空 选 用 合 理 空 气 消 摄像获得相关影像资料。 气消毒器。2.紫外线灯照射。 毒方式 3.其他合法达标的空气消毒 产品。（三）不宜常规采用 化学喷雾进行空气消毒。 物 体 （一）是否遵循先清洁、再 表 面 的方法，抹布等清洁工具使 清 保存。或采用清洁、消毒 消毒的原则，采取湿式卫生 用后及时清洁与消毒，干燥 1.未按照规范要求 进行物体表面清 洁消毒 现场检查并制作笔录，检查 物体表面清洁与消毒情况， 检查是否按照操作规范进行 消毒。笔录如实记录物体表 面清洁消毒时不规范的操作， 211 1.《中医灌肠类技 术相关性感染预防 与控制指南（试 行）》 责令改正。 2.《医院空气净化 管理规范》 《中医灌肠类技术 相关性感染预防与 责令改正。 控制指南（试行）》 备注 违法行为 检查 检查 检查 大类 中类 小类 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 洁 与 “一步法”完成的产品，如 消 毒 干燥、无尘、无污垢、无碎 对清洁消毒不规范的操作现 场进行摄影、摄像获得相关 消毒湿巾。是否达到干净、 影像资料。询问科室负责人 物体表面清洁与消毒的流程、 屑、无异味要求；（二）诊 频次，对物体表面出现污染 如何处理。 桌、诊椅、诊床、地面等无 明显污染时采用清水清洁 为主，是否每天清洁 2 次。 发生血液、体液、排泄物、 分泌物等污染时是否先用 可吸附的材料将其清除，再 采用有效氯 400mg/L ～700 mg/L 的含氯消毒液擦拭， 作用 30min。 （一）床单、枕巾、椅垫 织 物 的 清 洗 与 消 毒 （罩）等直接接触患者的用 1.直接接触患者的 现场检查并制作笔录，检查 直接接触患者的织物是否每 品是否每人次更换，或选择 织物未每人次更 换 人次更换，查看织物清洗消 毒记录、织物上是否有污染； 使用一次性床单。被血液、 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换。床褥与 床单之间是否有防水垫，以 防排泄物污染床褥；（二） 被芯、枕芯、褥子、床垫等 2.被血液、体液、 分泌物、排泄物等 污染的织物未立 即更换 间接接触患者的床上用品， 3.间接接触患者的 是否定期清洗与消毒；被污 织物未定期清洗 消毒 染时是否及时更换、清洗与 消毒。 查看间接接触患者的床上用 品清洗消毒记录，检查床上 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 印；对存在污染未进行更换 的织物进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问科室负 责人织物清洗消毒频次，对 织物出现污染如何处理。 212 《中医灌肠类技术 相关性感染预防与 责令改正。 控制指南（试行）》 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 （一）每间治疗室是否至少 配备一套洗手设施及充足 的手卫生用品，包括流动水、 非手触式水龙头、洗手液、 1.未配备齐全洗手 免洗手消毒剂、干手设施等。 设施和物品 手 卫 生 设 施 宜使用一次性包装的洗手 2.未配备洗手流程 液，重复灌装的洗手液容器， 图及说明图 是否每周清洁与消毒；（二） 是否配备洗手流程图及说 3.医务人员手卫生 明图，干手用品宜使用一次 流程不符合规范 性干手纸巾；（三）医务人 员洗手与卫生手消毒，以及 4.治疗车未配备快 手卫生用品是否符合《医务 速手消毒剂 人员手卫生规范》的要求； （四）治疗车是否配备快速 手消毒剂。 不保留灌肠治疗是否在灌 肠治疗室进行。保留灌肠可 操 作 要 求 根椐需要在病房病床进行。 （一）操作前是否严格执行 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 施；检查诊室内是否配备洗 1.《中医灌肠类技 手流程图及说明图、干手用 术相关性感染预防 品；检查医务人员洗手与手 与 控 制 指 南 （ 试 消毒是否符合要求；检查治 行）》 疗车是否配备快速手消毒剂。 笔录如实记录未配备齐全的 2.《医务人员手卫 设备设施，对不符合规范的 生规范》 责令改正。 洗手与手消毒操作进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 现场检查并制作笔录，检查 是否按照要求配备防护用品， 1.医护人员未按要 求穿戴防护用品 无菌操作规程。医护人员是 否按标准预防原则进行标 2.操作前未按要求 准预防。戴帽子、口罩、一 进行手消毒、手防 次性医用手套、穿隔离服进 护 行操作，如进行大量不保留 灌肠是否着防水隔离服，必 要时戴防护面罩、穿着水靴。 1.是否检查器具的包装，确 是否按要求进行无菌操作， 是否按照要求进行手卫生消 毒、防护，是否按照操作规 范要求进行操作。操作结束 后，是否按要求处理。笔录 如实记录医务人员未进行无 菌检查操作、不符合要求穿 戴防护用品、不规范的洗手 法、未按照规范进行操作等 不规范的执业行为；对不符 213 《中医灌肠类技术 相关性感染预防与 责令改正。 控制指南（试行）》 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 灌 肠 器 具 的 使 用 及 处 理 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 保完整无破损，有效限期内 使用。包装是否过早打开， 合规范的行为进行摄影、摄 像获得相关影像资料。询问 无菌器具包装打开后是否 即时使用。2.实施手卫生， 科室负责人、医护人员是否 遵循标准预防原则，穿戴防 是否遵照六步洗手法洗手， 为不同患者操作时是否洗 手或手卫生。操作过程中是 否 戴 一 次 性 医 用 手 套 。 3. 治疗前及治疗结束排便后， 病人须清洁肛周，使用流动 水及皂液冲洗肛周，使用干 手纸擦干；（二）操作中是 否遵守灌肠诊疗操作规范， 避免损伤肠道粘膜及出血。 护用品，询问医护人员手消 毒、中医医疗技术操作流程。 （一）是否使用符合相关标 准要求的一次性器具，是否 现场检查并制作笔录，检查 一次性医疗用品是否一人一 《传染病防治法》第六十九条： 医疗机构违反本法规定，有下 1.《传染病防治法》 列情形之一的，由县级以上人 第五十一条第二款 民政府卫生行政部门责令改 一人一用一废弃，按医疗废 物处理，直接放入黄色垃圾 1.肛门、直肠、结 肠局部有感染病 用一废弃。重复使用的器具 是否按要求进行消毒灭菌。 袋，是否重复使用。肛门、 直肠、结肠局部有感染病灶 者，是否使用一次性灌肠器 具，并按感染性医疗废物处 置，是否重复使用；（二） 可重复使用的器具，是否遵 照“清洗—高水平消毒— 清洁保存”程序处理，是否 一人一用一消毒。 灶者未使用一次 性灌肠器具 正，通报批评，给予警告；造 对治疗记录、器具消毒灭菌 2.《消毒管理办法》 成传染病传播、流行或者其他 记录等书面证据进行收集、 第六条第一款 严重后果的，对负有责任的主 复印；对重复使用的一次性 灌肠类器具、不规范处理重 3.《中医灌肠类技 管人员和其他直接责任人员， 复使用器具的流程进行摄影、 术相关性感染预防 依法给予降级、撤职、开除的 摄像获得相关影像资料。询 与 控 制 指 南 （ 试 处分，并可以依法吊销有关责 任人员的执业证书；构成犯罪 问调查并制作笔录，询问科 行）》 的，依法追究刑事责任：（五） 室负责人灌肠类器具使用原 未按照规定对医疗器械进行 则，询问器具具体处理流程。 消毒，或者对按照规定一次使 2.一次性灌肠类器 具未做到一人一 用一废弃，重复使 用 214 ※ △ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 用的医疗器具未予销毁，再次 使用的。 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 定的，由县级以上地方卫生计 1.可重复使用灌肠 器具未按流程进 生行政部门责令限期改正，可 以处 5000 元以下罚款；造成 感染性疾病暴发的，可以处 5000 元以上 20000 元以下罚款。 行处理消毒 职 业 暴 露 的 预 防 与 处 理 （一）医务人员是否遵循标 准预防的原则进行标准预 现场检查并制作笔录，查看 存在职业暴露的场所，是否 防。灌肠诊疗中是否正确使 用防护用品，熟知职业暴露 按要求配备、使用相关防护 用品，询问医务人员是否知 事件处理报告流程等；（二） 体液飞溅伤处理及报告：1. 1.医务人员诊疗中 发生灌肠液飞溅皮肤职业 未 正 确 使 用 防 护 暴露后立即使用清水和皂 用品 液进行清洗，必要时可用皮 2.医务人员不熟知 肤消毒剂碘伏、碘酊、75% 突发事件处理流 的乙醇等进行暴露皮肤消 程、报告流程 毒。粘膜职业暴露使用清水 或生理盐水反复冲洗。在灌 肠器具清洗消毒过程中一 旦发生锐器伤害，立即使用 皂液和流动清水反复冲洗 伤口，尽可能挤出伤口处的 晓如何使用防护用品、锐器 刺伤处理及报告流程。笔录 如实记录防护用品配备和使 《中医灌肠类技术 用情况等；对突发事件处理 相关性感染预防与 责令改正。 报告制度等书面证据进行收 控制指南（试行）》 集、复印；对未配备使用防 护用品的人员和现场进行摄 影、摄像获得相关影像资料。 询问医务人员在开展执业活 动时，是否使用卫生防护用 品，是否熟知突发事件处理 流程、报告流程；询问医疗 机构负责人是否配备卫生防 215 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 血液，用 75%的乙醇或 0.5% 的碘伏对伤口进行消毒处 护用品。 理；2. 是否按照本机构内 医务人员职业暴露处理流 程报告有关部门。 中 医 医 疗 技 术 灸 类 和 推 拿 类 技 术 管 理 要 求 （一）医疗机构是否按照 1.医疗机构未健全 《医院感染管理办法》要求， 医 院 感 染 管 理 体 是否健全医院感染管理体 系 及 相 关 规 章 制 系及相关规章制度，是否制 度 现场检查并制作笔录，查看 规章制度建立和落实情况； 询问医院感染管理部门是否 定期开展培训，查看培训记 定并落实预防与控制中医 灸类技术、推拿类技术相关 2.未对医务人员开 性感染的工作规范和操作 展 预 防 控 制 感 染 规程，明确相关部门与人员 的培训 的职责；（二）是否配备医 院感染管理专（兼）职人员， 是否对医务人员开展预防 与控制中医灸类技术、推拿 类技术相关性感染的知识 及技能培训，并承担相关业 1.临床医务人员未 务技术咨询、指导工作； 掌 握 落 实 预 防 感 录、培训内容、照片、培训 定的，由县级以上地方卫生计 ※ 课件，检查医务人员的操作 生行政部门责令限期改正，可 是否规范；检查医疗机构是 1.《消毒管理办法》 以处 5000 元以下罚款；造成 否定期督查，查看督查报告 第四条、第五条 感染性疾病暴发的，可以处 等材料。对机构建立的规章 5000 元以上 20000 元以下罚款。 制度、医务人员培训记录、 2.《中医灸类和推 培训照片、课件、督查记录 拿类技术相关性感 等材料进行收集、复印；对 染预防与控制指南 医务人员执业活动进行摄影、 （试行）》 摄像获得相关影像资料。询 问调查并制作笔录，询问机 3.《医院感染管理 构负责人是否建立健全医院 办法》 感染管理体系及相关规章制 责令改正。 度，医院感染管理部门是否 定期给医务人员开展预防控 制感染的培训，医疗机构是 否督查感染防控措施落实情 况。 （三）医务人员是否熟练掌 握中医灸类技术、推拿类技 术诊疗操作规程，是否掌握 中医灸类技术、推拿类技术 相关性感染的预防要点，是 否落实相关性感染的防控 措施。有明显皮肤感染或者 患呼吸道传染病时是否参 染的防控措施 2.医疗机构未督查 感染防控措施落 实情况 216 《消毒管理办法》第四十一条： 医疗卫生机构违反本办法第 四、五、六、七、八、九条规 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 加诊疗工作；（四）医疗机 构是否督查中医灸类技术、 推拿类技术相关性感染防 控措施的落实情况，持续改 进，有效降低感染率。 空 气 通 风 与 消 毒 （一）诊室是否具备良好的 通风、采光条件。是否采用 自然通风和（或）机械通风 以保证诊疗场所的空气流 1.未保证诊室空气 流通和换气次数 现场检查并制作笔录，查看 通和换气次数；（二）接诊 诊室通风、采光条件，查看 呼吸道传染病患者后，是否 2.接诊呼吸道传染 空气消毒记录，询问空气消 进行空气消毒，遵循《医院 病 患 者 后 未 进 行 毒方式，检查消毒是否符合 空气净化管理规范》的要求， 空气消毒 标准。对空气消毒记录进行 可采用下列方法之一，并符 收集、复印；对诊室环境、 合相应的要求：1. 空气消 3.未按照规范要求， 空气消毒设备等进行摄影、 毒器；2.紫外线灯照射；3。 选 用 合 理 空 气 消 摄像获得相关影像资料。 其他合法达标的空气消毒 毒方式 产品；（三）不宜常规采用 化学喷雾进行空气消毒。 物 体 （一）是否遵循先清洁、再 消毒的原则，采取湿式卫生 现场检查并制作笔录，检查 物体表面清洁与消毒情况， 表 面 的方法，抹布、地巾等清洁 工具使用后及时清洁与消 清 洁 与 消 毒，干燥保存。或采用清洁 洁消毒 -消毒“一步法”完成的产品， 如消毒湿巾。是否达到干净、 干燥、无尘、无污垢、无碎 1.未按照规范要求 进行物体表面清 检查是否按照操作规范进行 消毒。笔录如实记录物体表 1.《中医灸类和推 拿类技术相关性感 染预防与控制指南 （试行）》 2.《医院空气净化 管理规范》 《中医灸类和推拿 类技术相关性感染 预防与控制指南 面清洁消毒时不规范的操作， （试行）》 对清洁消毒不规范的操作现 场进行摄影、摄像获得相关 影像资料。询问科室负责人 217 责令改正。 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 毒 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 屑、无异味要求；（二）诊 桌、诊椅、诊床、地面等无 物体表面清洁与消毒的流程、 频次，对物体表面出现污染 明显污染时是否每天清洁 2 次。发生血液、体液、排 如何处理。 泄物、分泌物等污染时是否 先用可吸附的材料将其清 除， 再采用有效氯 400mg/L～ 700 mg/L 的含氯消毒液擦 拭，作用 30min。 （一）床单、枕巾、椅垫 （罩）等直接接触患者的用 1.直接接触患者的 现场检查并制作笔录，检查 直接接触患者的织物是否每 织物未每人次更 换 人次更换，查看织物清洗消 毒记录、织物上是否有污染； 织 物 品是否每人次更换，或选择 使用一次性床单。被血液、 的 清 洗 与 消 毒 体液、分泌物、排泄物等污 染时是否立即更换。更换后 的用品是否及时清洗与消 毒；（二）被芯、枕芯、褥 子、床垫等间接接触患者的 床上用品，是否定期清洗与 消毒；被污染时是否及时更 换、清洗与消毒。 2.被血液、体液、 （一）每间诊室是否至少配 备一套洗手设施及充足的 1.未配备齐全洗手 设施和物品 手 卫 生 设 手卫生用品，包括流动水、 洗手池、皂液、速干手消毒 剂及干手用品等。盛放皂液 分泌物、排泄物等 污染的织物未立 即更换 3.间接接触患者的 织物未定期清洗 消毒 2.未配备洗手流程 图及说明图 查看间接接触患者的床上用 品清洗消毒记录，检查床上 用品是否有污渍。对织物的 清洗消毒记录进行收集、复 印；对存在污染未进行更换 的织物进行摄影、摄像获得 相关影像资料。询问科室负 责人织物清洗消毒频次，对 织物出现污染如何处理。 《中医灸类和推拿 类技术相关性感染 预防与控制指南 （试行）》 现场检查并制作笔录，检查 诊室是否按要求配备设备设 1.《中医灸类和推 拿类技术相关性感 施；检查诊室内是否配备洗 手流程图及说明图、干手用 染预防与控制指南 （试行）》 品；检查医务人员洗手与手 218 责令改正。 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 施 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 的容器宜为一次性使用，重 复使用的容器是否每周清 洁与消毒。干手用品宜使用 一次性干手纸巾；（二）是 否配备洗手流程及说明图； （三）医务人员洗手与卫生 手消毒，以及手卫生用品是 否符合《医务人员手卫生规 范》的要求；（四）治疗车 是否配备快速手消毒剂。 3.医务人员手卫生 流程不符合规范 4.治疗车未配备快 速手消毒剂 消毒是否符合要求；检查治 2.《医务人员手卫 疗车是否配备快速手消毒剂。 生规范》 笔录如实记录未配备齐全的 设备设施，对不符合规范的 洗手与手消毒操作进行摄影、 摄像获得相关影像资料。 现场检查并制作笔录，检查 是否按照要求配备防护用品， （一）医务人员是否穿工作 服、必要时戴帽子、口罩， 操 作 要 求 1.医务人员未按要 求穿戴防护用品 操作前后做好手卫生；（二） 采用化脓麦粒灸，是否与患 2.推拿使用的治疗 者签署知情同意书。颜面、 巾 未 一 人 一 用 一 五官和有大血管的部位以 更换 及关节活动部位，不宜采用 化脓麦粒灸；（三）推拿使 3.推拿使用的头面 用的治疗巾是否一人一用 部、下肢及足部治 一更换，头面部、下肢及足 部是否区分使用。每次推拿 治疗前后，医生是否按手卫 生相关要求做好手卫生。 疗巾未区分使用 4.操作前未按要求 进行手消毒 采用风险性高的灸法时是否 签署知情同意书，是否按照 要求进行操作，诊疗过程中 是否按要求使用治疗巾，一 人一用一更换，查看治疗巾 《中医灸类和推拿 是否按身体部位进行分类。 类技术相关性感染 检查是否按照要求进行手卫 预防与控制指南 生消毒、防护。笔录如实记 （试行）》 录医务人员未按要求穿戴防 护用品、未签署知情同意书， 未按照规范进行操作，未按 要求使用治疗巾等不规范的 执业行为；对不符合规范的 行为进行摄影、摄像获得相 关影像资料。询问科室负责 人、医护人员是否遵循标准 219 责令改正。 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 预防原则，穿戴防护用品， 是否做好手卫生工作，治疗 巾治疗中的使用原则。 职 （一）医务人员是否遵循标 业 防 护 准预防原则；（二）施灸物 品燃烧易产生烟雾，尤其雷 火灸，是否佩戴防护面罩。 1.医务人员诊疗中 未正确使用防护 用品 现场检查并制作笔录，查看 存在职业暴露的场所，是否 按要求配备、使用相关防护 用品。笔录如实记录防护用 品配备和使用情况；对未配 备使用防护用品的人员和现 场进行摄影、摄像获得相关 影像资料。询问医务人员在 开展执业活动时，是否使用 卫生防护用品。 中 医 通过部门移交、投诉举报等 渠道取得线索，现场检查并 药 服 制作笔录，查看实际设置、 设备设施、宣传板、药品器 务 涉 嫌 非 法 行 医 监 督 经 营 活 动 诊 疗 养生保健机构等场所是否 开展医疗活动。 1.机构开展医疗活 动 2.机构未取得医疗 机构执业资质 《中医灸类和推拿 类技术相关性感染 预防与控制指南 （试行）》 1.《医疗机构管理 条例》第二十四条 械、出具文书、收费单等， 2.《国家中医药管 检查是否开展中医药医疗活 理局办公室、国家 动。笔录如实记录非法行医 卫生和计划生育委 治疗的患者数量、开展人员 员会办公厅关于打 情况、开展时间以及违法收 击非法行医专项行 入等；对出具文书、收费单 动中有关中医监督 等书面证据进行收集、复印， 问题的批复》 并由当事机构签字盖章；对 实际设置、设备设施、宣传 板、药品器械等进行摄影、 220 责令改正。 1.《医疗机构管理条例》第四 十四条：违反本条例第二十四 条规定，未取得《医疗机构执 业许可证》擅自执业的，由县 级以上人民政府卫生行政部 门责令其停止执业活动，没收 非法所得和药品、器械，并可 以根据情节处以 1 万元以下的 罚款。 2.《医疗机构管理条例实施细 则》第七十七条：对未取得 《医疗机构执业许可证》擅自 执业的，责令其停止执业活动， ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 摄像获得相关影像资料。询 问相关负责人是否取得医疗 没收非法所得和药品、器械， 并处以三千元以下的罚款；有 机构执业资质，非法行医开 展的时间、项目、使用的器 下列情形之一的，责令其停止 执业活动，没收非法所得的药 械、设备、药品、技术方法 和收入情况等。询问开展人 员和患者证实未取得相关资 质开展执业活动的违法事实。 品、器械，处以三千元以上一 万元以下的罚款: (一)因擅自执业曾受过卫生计 生行政部门处罚； (二)擅自执业的人员为非卫生 技术专业人员； (三)擅自执业时间在三个月以 上； (四)给患者造成伤害； (五)使用假药、劣药蒙骗患者； (六)以行医为名骗取患者钱物； (七)省、自治区、直辖市卫生 计生行政部门规定的其他情 形。 技 术 养生保健机构等场所是否 1.机构开展创伤性、 通过部门移交、投诉举报等 使用针刺、瘢痕灸、发泡灸、 侵 入 性 或 者 高 危 渠道取得线索，现场检查并 牵引、扳法、中医微创类技 术、中药灌洗肠以及其他具 险性技术方法 制作笔录，查看实际设置、 设备设施、宣传板、药品器 有创伤性、侵入性或者高危 2.机构未取得医疗 械、出具文书、收费单等， 221 1.《医疗机构管理 条例》第二十四条 2.《国家中医药管 理局办公室、国家 1.《医疗机构管理条例》第四 十四条：违反本条例第二十四 条规定，未取得《医疗机构执 业许可证》擅自执业的，由县 级以上人民政府卫生行政部 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 险性的技术方法。 机构执业资质 检查是否使用创伤性、侵入 卫生和计划生育委 性或者高危险性的技术方法。 员会办公厅关于打 门责令其停止执业活动，没收 非法所得和药品、器械，并可 笔录如实记录开展技术种类、 击非法行医专项行 开展人员情况、开展时间以 动中有关中医监督 以根据情节处以 1 万元以下的 罚款。 及违法收入等；对出具文书、 问题的批复》 收费单等书面证据进行收集、 复印，并由当事机构签字盖 章；对开展执业活动现场、 设备设施、宣传板、药品器 械等进行摄影、摄像获得相 关影像资料。询问相关负责 人是否取得医疗机构执业资 质，开展此类技术的时间、 使用的器械和收入情况等。 询问开展人员和患者证实未 取得相关资质开展执业活动 的违法事实。 2.《医疗机构管理条例实施细 则》第七十七条：对未取得 《医疗机构执业许可证》擅自 执业的，责令其停止执业活动， 没收非法所得和药品、器械， 并处以三千元以下的罚款；有 下列情形之一的，责令其停止 执业活动，没收非法所得的药 品、器械，处以三千元以上一 万元以下的罚款: (一)因擅自执业曾受过卫生计 生行政部门处罚； (二)擅自执业的人员为非卫生 技术专业人员； (三)擅自执业时间在三个月以 上； (四)给患者造成伤害； (五)使用假药、劣药蒙骗患者； (六)以行医为名骗取患者钱物； 222 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 (七)省、自治区、直辖市卫生 计生行政部门规定的其他情 形。 通过部门移交、投诉举报等 渠道取得线索，现场检查并 制作笔录，查看实际设置、 处 方 养生保健机构等场所是否 开具药品处方 1.机构开具药品处 方 2.机构未取得医疗 机构执业资质 设备设施、宣传板、出具文 书、收费单等，检查是否开 具药品处方。笔录如实记录 1.《医疗机构管理 非法行医开具药品处方的患 条例》第二十四条 者数量、开展人员情况、开 展时间以及违法收入等；对 2.《国家中医药管 出具文书、收费单等书面证 理局办公室、国家 据进行收集、复印，并由当 卫生和计划生育委 事机构签字盖章；对实际设 员会办公厅关于打 置、药品器械等进行摄影、 击非法行医专项行 摄像获得相关影像资料。询 动中有关中医监督 问相关负责人是否取得医疗 问题的批复》 机构执业资质，非法行医开 具处方的时间、收入情况等。 询问开展人员和患者证实未 取得相关资质开展执业活动 的违法事实。 1.《医疗机构管理条例》第四 十四条：违反本条例第二十四 条规定，未取得《医疗机构执 业许可证》擅自执业的，由县 级以上人民政府卫生行政部 门责令其停止执业活动，没收 非法所得和药品、器械，并可 以根据情节处以 1 万元以下的 罚款。 2.《医疗机构管理条例实施细 则》第七十七条：对未取得 《医疗机构执业许可证》擅自 执业的，责令其停止执业活动， 没收非法所得和药品、器械， 并处以三千元以下的罚款；有 下列情形之一的，责令其停止 执业活动，没收非法所得的药 品、器械，处以三千元以上一 万元以下的罚款: (一)因擅自执业曾受过卫生计 生行政部门处罚； (二)擅自执业的人员为非卫生 223 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 技术专业人员； (三)擅自执业时间在三个月以 上； (四)给患者造成伤害； (五)使用假药、劣药蒙骗患者； (六)以行医为名骗取患者钱物； (七)省、自治区、直辖市卫生 计生行政部门规定的其他情 形。 1.《医疗机构管理条例》第四 十四条：违反本条例第二十四 通过部门移交、投诉举报等 渠道取得线索，现场检查并 药 品 养生保健机构等场所是否 给服务对象口服不符合《既 是食品又是药品的物品名 单》、《可用于保健食品的 物品名单》规定的中药饮片 或者《保健食品禁用物品名 单》规定禁用的中药饮片。 制作笔录，查看实际设置、 设备设施、宣传板、药品器 1.机构开具不符合 规定的中药饮片 2.机构未取得医疗 机构执业资质 械、出具文书、收费单等， 检查是否给服务对象口服不 符合规定的中药饮片。笔录 如实记录开具不符合规定的 中药饮片的患者数量、开展 人员情况、开展时间以及违 法收入等；对出具文书、收 费单等书面证据进行收集、 复印，并由当事机构签字盖 章；对实际设置、药品器械 等进行摄影、摄像获得相关 224 1.《医疗机构管理 条例》第二十四条 2.《国家中医药管 理局办公室、国家 卫生和计划生育委 员会办公厅关于打 击非法行医专项行 动中有关中医监督 问题的批复》 条规定，未取得《医疗机构执 业许可证》擅自执业的，由县 级以上人民政府卫生行政部 门责令其停止执业活动，没收 非法所得和药品、器械，并可 以根据情节处以 1 万元以下的 罚款。 2.《医疗机构管理条例实施细 则》第七十七条：对未取得 《医疗机构执业许可证》擅自 执业的，责令其停止执业活动， 没收非法所得和药品、器械， 并处以三千元以下的罚款；有 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 备注 构成要素 影像资料。询问相关负责人 是否取得医疗机构执业资质， 下列情形之一的，责令其停止 执业活动，没收非法所得的药 非法行医开具不符合规定的 中药饮片的时间、收入情况 品、器械，处以三千元以上一 万元以下的罚款: 等。询问开展人员和患者证 实未取得相关资质开展执业 活动的违法事实。 (一)因擅自执业曾受过卫生计 生行政部门处罚； (二)擅自执业的人员为非卫生 技术专业人员； (三)擅自执业时间在三个月以 上； (四)给患者造成伤害； (五)使用假药、劣药蒙骗患者； (六)以行医为名骗取患者钱物； (七)省、自治区、直辖市卫生 计生行政部门规定的其他情 形。 1.机构开展医疗气 气 功 养生保健机构等场所是否 开展医疗气功活动 功活动 2.机构未取得医疗 机构执业资质 通过部门移交、投诉举报等 渠道取得线索，现场检查并 制作笔录，查看实际设置、 设备设施、宣传板、药品器 1.《医疗机构管理 条例》第二十四条 2.《国家中医药管 理局办公室、国家 械、出具文书、收费单等， 检查是否开展医疗气功活动。 卫生和计划生育委 笔录如实记录开展医疗气功 员会办公厅关于打 225 1.《医疗机构管理条例》 第四十 四条：违反本条例第二十四条 规定，未取得《医疗机构执业 许可证》擅自执业的，由县级 以上人民政府卫生行政部门责 令其停止执业活动，没收非法 所得和药品、器械，并可以根 ※ 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 活动的患者数量、开展人员 情况、开展时间以及违法收 击非法行医专项行 动中有关中医监督 据情节处以 1 万元以下的罚款。 构成要素 入等；对出具文书、收费单 问题的批复》 等书面证据进行收集、复印， 并由当事机构签字盖章；对 开展执业活动现场、宣传板 等进行摄影、摄像获得相关 影像资料。询问相关负责人 是否取得医疗机构执业资质， 非法开展医疗气功活动的时 间、收入情况等。询问开展 人员和患者证实未取得相关 资质开展执业活动的违法事 实。 2.《医疗机构管理条例实施细 则》第七十七条：对未取得《医 疗机构执业许可证》擅自执业 的，责令其停止执业活动，没 收非法所得和药品、器械，并 处以三千元以下的罚款；有下 列情形之一的，责令其停止执 业活动，没收非法所得的药品、 器械，处以三千元以上一万元 以下的罚款: (一)因擅自执业曾受过卫生计 生行政部门处罚； (二)擅自执业的人员为非卫生 技术专业人员； (三)擅自执业时间在三个月以 上； (四)给患者造成伤害； (五)使用假药、劣药蒙骗患者； (六)以行医为名骗取患者钱物； (七)省、自治区、直辖市卫生计 生行政部门规定的其他情形。 226 备注 检查 检查 检查 大类 中类 小类 违法行为 检查内容 监督与取证要点 违反条款 处理内容 构成要素 通过部门移交、投诉举报等 渠道取得线索，现场检查并 1.机构宣传治疗作 宣 传 养生保健机构等场所是否 宣传治疗作用 用 2.机构未取得医疗 机构执业资质 1.《医疗机构管理 制作笔录，查看宣传板、宣 条例》第二十四条 传单、出具文书、收费单等， 检查是否宣传治疗作用。笔 2.《国家中医药管 录如实记录非法宣传治疗作 理局办公室、国家 用情况；对出具文书、收费 卫生和计划生育委 单等书面证据进行收集、复 员会办公厅关于打 印，并由当事机构签字盖章； 击非法行医专项行 对实际设置、设备设施、宣 动中有关中医监督 传板、药品器械等进行摄影、 问题的批复》 摄像获得相关影像资料。 227 责令改正。 备注 附录 1：相关法律、规章、规范性文件目录 法律 1 《中华人民共和国中医药法》（中华人民共和国主席令第五十九 号 2017 年 7 月 1 日实施） 规章 1 《医师执业注册暂行办法》（卫生部令第 5 号 1999 年 7 月 16 日 实施） 2 《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生 部令第 52 号 2007 年 2 月 1 日实施） 3 《中医诊所备案管理暂行办法》（国家卫计委令第 14 号 2017 年 12 月 1 日实施） 4 《中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理暂行办法》（国 家卫计委令第 15 号 2017 年 12 月 20 日实施） 规范性文件 1 《中医护理常规、技术操作规程》（国中医药医〔1999〕21 号） 2 《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》（卫医发〔2001〕169 号） 3 《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》（国中医药发〔2003〕56 号） 4 《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》（国中医药发 〔2003〕56 号） 5 《卫生部关于对穴位按摩治疗近视等有关问题的批复》（卫医发 〔2004〕380 号） 6 《乡村医生中医药知识与技能基本要求》（国中医药发〔2006〕15 号） 7 《卫生部关于美容中医科开展整形美容手术是否认定超范围执业 的批复》（卫医发〔2006〕41 号） 8 《关于修订中医类别医师执业范围的通知》（国中医药发〔2006〕 52 号） 9 《国家中医药管理局办公室关于中医类别执业医师执业范围有关 问题的复函》（国中医药办函〔2006〕144 号） 10 《医院中药饮片管理规范》（国中医药发〔2007〕11 号） 11 《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》 （国中医药发〔2008〕12 号） 12 《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫 医政发〔2008〕71 号） 13 《国家中医药管理局办公室关于中医医师开展计划生育手术有 关问题的复函》（国中医药办〔2008〕116 号） - 229 - 14 《医疗机构中药煎药室管理规范》（国中医药发〔2009〕3 号） 15 《国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问 题的通知》（国中医药发〔2009〕7 号） 16 《卫生部关于中医类别医师可以从事急救工作的批复》（卫医政 函〔2009〕335 号） 17 《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29 号） 18 《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57 号） 19 《国家中医药管理局关于转发河南省中医药管理局关于临床类 别执业医师从事中医药服务有关问题的批复》（国中医药医政综合便函 〔2011〕89 号） 20 《国家中医药管理局办公室关于进一步加强中药饮片管理保证 用药安全的通知》（国中医药办医政发〔2012〕22 号） 21 《关于印发中医药健康管理服务规范的通知》（国卫基层发 〔2013〕7 号） 22 《国家中医药管理局关于加强对医疗机构膏方推广应用管理的 通知》（国中医药医政发〔2013〕14 号） 23 《国家中医药管理局关于加强对冬病夏治穴位贴敷技术应用管 理的通知》（国中医药医政发〔2013〕36 号） 24 《国家中医药管理局办公室、国家卫生和计划生育委员会办公厅 关于打击非法行医专项行动中有关中医监督问题的批复》（国中医药办法 - 230 - 监发〔2014〕9 号） 25 《国家卫生计生委关于重庆市卫生计生委康复按摩活动定性有 关问题的批复》（国卫法制函〔2014〕168 号） 26 《国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于中医类 别医师从事精神障碍疾病诊断与治疗有关问题的通知》（国中医药办医政 发〔2015〕9 号） 27 《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强 化合理使用的通知》（国中医药医政发〔2015〕29 号） 28 《中医师在养生保健机构提供保健咨询和调理等服务的暂行规 定》（国中医药医政发〔2016〕2 号） 29 《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》（国中医 药办医政发〔2017〕22 号） 30 《关于印发中医诊所基本标准和中医（综合）诊所基本标准的通 知》（国卫医发〔2017〕55 号） 31 《国家中医药管理局办公室关于对宁夏回族自治区有关中医外 科开展体外碎石是否认定超范围执业的复函》（国中医药办医政函 〔2018〕52 号） 32 《国家中医药管理局办公室关于非医疗机构开展“火疗”项目的 复函》（国中医药办医政函〔2018〕79 号） - 231 - 附录 2：名词解释 1 中医诊所：在中医药理论指导下，运用中药和针灸、拔罐、推拿 等非药物疗法开展诊疗服务，以及中药调剂、汤剂煎煮等中药药事服务的 诊所，中医药治疗率 100%。 2 中医（综合）诊所：提供中医药门诊诊断和治疗为主的诊所，中 医药治疗率不低于 85%。 3 中医医术确有专长人员：以师承方式学习中医或者经多年中医医 术实践，医术确有专长的人员。 4 中医（专长）医师：中医医术确有专长人员经中医医术确有专长 人员医师资格考核合格，取得《中医（专长）医师资格证书》。 5 中药饮片：中药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产使 用的处方药品。 6 穴位贴敷：以中医经络学说为理论依据，治疗疾病的一种中医外 - 232 - 治方法。把药物研成细末调成糊状，或制成软膏、丸剂或饼剂，针对不同 的疾病，选取不同的穴位贴敷，保持一段时间即可揭下，是用来治疗疾病 的一种无创痛穴位疗法。 7 冬病夏治穴位贴敷：在夏季三伏天，通过将药物敷贴在特定穴位 上治疗秋冬发作的疾病，又称“三伏贴”、“三伏灸”。一般选在农历三 伏天的初伏、中伏、末伏的第一天进行贴敷治疗，共贴敷三次。 8 针刺类技术：以中医理论为指导，利用各种针具刺激穴位来治疗 疾病的方法。常用的有体针、头针、耳针、足针、梅花针、火针、电针、 穴位注射等。 9 微创类技术：根据中医皮部、经筋、经络、五体及脏腑相关理论， 采用特殊针具，对病变部位进行刺、切、割、剥、铲等治疗。常用的针具 有针刀、水针刀、刃针、钩针、长圆针、拔针、松解针等。 10 刮痧类技术：通过特制的刮痧器具和相应的手法，蘸取一定的介 质，在体表进行反复刮动、摩擦，使皮肤局部出现红色粟粒状，或暗红色 出血点等“出痧”变化，达到活血透痧的作用，从而治疗有关的疾病。常 用的有刮痧、撮痧、放痧技术。 11 拔罐类技术：以罐为工具，利用燃烧、挤压等方法排除罐内空气， 造成负压，使罐吸附于体表特定部位，产生广泛刺激，形成局部充血或瘀 血现象，而达到防病治病目的的一种治疗方法。常用的拔罐技术有留罐、 闪罐、走罐、药罐、针罐、刺络拔罐、刮痧拔罐等技术。 12 刺络拔罐：拔罐技术与点刺放血相结合的一种治疗方法。选定治 疗部位用针具快速点刺，将火罐迅速拔在刺血部位，火罐吸着留置一段时 - 233 - 间后移除。 13 敷熨熏浴类技术：敷熨熏浴类技术是作用于人体表面的，通过外 敷、热熨、熏蒸、淋浴等手段进行治疗的一种中医外治法，常用的技术有 中药热熨敷、中药冷敷、中药湿敷、中药熏蒸、中药泡洗、中药淋洗等。 14 灌肠类技术：在中医理论指导下选配中药煎煮并将药液自肛门灌 入，保留在直肠内，通过肠黏膜吸收治疗疾病的一种方法。常用的灌肠疗 法有保留灌肠法、清洁灌肠法、直肠滴注法。 15 灸类技术：运用艾绒或其他药物点燃后直接或间接在体表穴位上 熏蒸、温熨，借灸火的热力以及药物的作用，通过经络的传导，以起到温 通气血、疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪、行气活血、驱寒逐湿、消肿散 结等作用，达到防病治病的目的。常用的艾灸技术有麦粒灸、隔物灸、悬 灸、天灸、温针灸、雷火灸等。 16 推拿类技术：在人体体表上运用各种手法以及作某些特定的肢体 活动来防治疾病的中医外治法，具有疏通经络，滑利关节，调整脏腑气血 功能和增强人体抗病能力的作用。常用的技术有头部按摩、足底按摩、踩 跷疗法、整脊疗法、捏脊疗法、背脊疗法、按揉涌泉穴、小儿推拿疗法、 点穴疗法等。 - 234 - - 235 -