延安市专精特新中小企业申请表.docx

附件 延安市“专精特新”中小企业申请表 申请单位： 填表日期： （公章） 年 月 日 延安市工业和信息化局 一、企业基本情况 企业名称 所在地区 通讯地址 邮编 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 手机 传真 E-mail 注册时间 注册资本 根据《中小企业划型标准》（工信部联企业 〔2011〕300 号），企业规模属于 □中型 □小型 □微型 属于《工业强基工程实施指南（2016-2020 □核心基础零部件（元器件） □关键基础材料 年）》“四基”领域中的 □先进基础工艺 □产业技术基础 所属行业 按照《国民经济行业分类（GB/T 4754-2011）》的大类行业填写所属行业 具体细分领域名称 企业类型 □国有 □合资 企业主要荣誉 （例如：获得省级及以上认定或表彰） 民营 □其他 二、经济效益指标 重要指标（近 2 年） ＿＿＿＿年 ＿＿＿＿年 营业收入 万元 万元 主营业务收入 万元 万元 % % 利润总额 万元 万元 净利润总额 万元 万元 净利润增长率 % % 资产总额 万元 万元 负债总额 万元 万元 主营业务收入增长率 资产负债率 % % 上缴税金 万元 万元 从业人数 人 人 人 人 其中：本科及以上学历 人数 三、专业化程度指标 主导产品名称 从事该产品领域的时间（单位：年） 产品简介 主导产品为哪些知名企业直接配套: ， （是/否）为主要供应商。 重要指标（近 2 年） 主导产品销售收入占 本企业营业收入比重 主导产品在省内市场 占有率及排名 主导产品在市内市场 占有率及排名 ＿＿＿＿年 ＿＿＿＿年 % % %（ ） %（ ） %（ ） %（ ） 四、创新能力指标 技术研究院 □国家级 □省级 市级 个 制造业创新中心 □国家级 □省级 市级 个 科研机构 企业技术中心 □国家级 □省级 市级 个 建设情况 企业工程中心 □国家级 □省级 市级 个 院士专家工作站 有 □无 博士后工作站 有 无 企业拥有的核心自主 知识产权数量 个 重要指标（近 2 年） 研发经费总额 研发经费占营业收入 比重 研发人员占企业全部职工的比重 拥有的核心自主知识产权数量占知识产权 总量比重 % ＿＿＿＿年 ＿＿＿＿年 万元 万元 % % % % 获得 有效专利数 项 项 发明专利 项 项 实用新型专利 项 项 外观设计专利 项 项 专利 情况 企业拥有软件著作权 企业拥有核心技术 高新技术企业（有效期内） 是 认定时间 否 年 五、经营管理指标 国际标准 产品生产执行标准 产品采用标准全称 国家标准 行业标准 企业自主品牌数量 个 中国驰名商标 个 包括但不限于以下内容： 一、企业经营管理概况，涵盖企业所从事的细分领域， 专注细分领域时间，企业在从事细分领域的地位，企业经营 战略，管理团队，法人治理结构等。 二、企业主营产品情况，包括：产品在相关产业链中的 位置及地位，近 2 年产品销售情况，主要客户群及销售地， 企业主要竞争对手及与之对比情况，产品关键性能指标、能 耗指标及与国际国内领先水平的对比情况，产品主要加工工 企业详细情况介绍 艺、技术及与国际国内领先水平的对比情况，知识产权积累 和运用情况。 三、企业创新基本情况，包括：企业技术研发机构建设 情况，研发经费的保障情况及激励机制，研发创新带头人及 创新团队情况，创新人才培养情况等。 四、企业制度建设基本情况，包括：企业品牌培育相关 制度、产品质量保障相关制度，知识产权保障制度，企业生 产安全保障相关制度，应对各类风险机制等。 （此项可另附页） 企业在节能环保绿色发展的主要 做法及履行社会责任，参加公益活 动等方面情况 （此项可另附页） 多选：ISO9000 质量管理体系认证或同级认证  ISO14000 环境管理体系认证  OHSAS18000 职业安全健康管理体系认证  企业获得的管理体系认证情况 其他  （请说 明）。 多选：全面质量管理 六西格玛管理 精益生产管理 卓越绩效管理 先进管理方式采用情况 5s 管理 其他  （请说 明）。 企业审核人： （必填） 审核人电话（手机） （必填） 推荐单位意见 推荐单位（公章）： 日 期： 填报说明 一、本申请表由申报专精特新的企业填写。 二、推荐单位为被推荐企业法人注册所在地区的中小企 业主管部门。 三、被推荐企业应根据实际情况认真填写各个表项。企 业填写主营产品时应参照国家统计局《统计用产品分类目录》 中的产品分类或行业分类惯例。 四、纸质件请使用 A4 纸双面印刷，胶装成册。