苏州市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表.pdf

苏州市职工非因工伤残或因病 丧失劳动能力程度鉴定申请表 流水号： 被鉴定人姓名 性别 出生年月 彩色一寸 免冠照片 公民身份号码 （社会保障号） 移动电话 申请信息 被鉴定人送达地址 省 市 县（市区） 用人单位全称 单位联系人 单位送达地址 移动电话 省 市 县（市区） （注：挂靠人员填写档案/保险挂靠单位，并由挂靠单位盖章） 申请人类型 （可多选） □用人单位 □职工或者其近亲属 申请类别 □初次鉴定申请 □复核鉴定申请 申请类型 □非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定 鉴定目的（单选） □申请享受非因工供属待遇人员丧失劳动能力鉴定 □申请享受工伤供属待遇人员丧失劳动能力鉴定 主要疾病 主要病伤 情况简介 病伤初发时间 病程持续时间 病伤发生情况 及初次诊断 主要病伤 情况简介 治疗过程简况 目前病伤情况 申请劳动 能力鉴定 理由 收到初次鉴定结论日期 （结论送达部门盖章确认） 申请复核鉴定 需填写的信息内容 年 月 日 结论书编号 鉴定结论 1．二代身份证复印件； 申报事项 确认栏 2．按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的门 诊病历、病理报告、出院小结等完整有效的病历材料； 申请材料 3．供养亲属证明； 4．历次鉴定结论复印件； 5．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 被鉴定人（签名） 单位或相关部门（盖章） 年 月 日 年 月 日 本人医疗期满或医疗终结，承诺所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承 担相应的法律责任。 承诺人（签名）： 年 月 日 注：1．填表请用钢笔、签字笔，字迹工整。 2．复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起 15 日内提出申请。 3．如有疑问请咨询工作人员。 通讯地址：苏州市姑苏区桐泾北路 11 号 固定电话：0512-66090151 流水号： 被鉴定人 姓名 被鉴定 人信息 用人单位 全称 性别 鉴定 科目 科检查情况： 病情 介绍 年龄 鉴定 依据 专家组意见： 符合完全丧失劳动能力； 符合大部分丧失劳动能力； 不符合完全或大部分丧失劳动能力； 其他： 鉴定专家签名：1． 。 2． 3． 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 符合完全丧失劳动能力； 符合大部分丧失劳动能力； 不符合完全或大部分丧失劳动能力； 其他 。 苏州市劳动能力鉴定委员会 年 月 日