8.放射诊疗许可证申请表(1).doc

附件 2 申请编号 (地区简称)(年度)第 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 中华人民共和国卫生部制 号 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 √ 。 五、射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（mA）和电 压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定， 工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、“最大等效年操作量”、 “ 最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 邮编 址 联系人 电话 机构总人数 申请 许可项目 传真 放射工作人员数 放射治疗□ 立体定向（γ 刀、X 刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60 机治疗□ 后装治疗□ 深部 X 射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET 影像诊断□ SPECT 影像诊断□ γ 相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA 介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X 射线影像诊断□ X 射线 CT 影像诊断□ CR、DR 影像诊断□ 牙科 X 射线影像诊断□ 乳腺 X 射线影像诊断□ 普通 X 射线机影像诊断□ 其它 X 射线影像诊断□ 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》 □ 提交资料 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 □ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 □ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 □ 装 型号 置 生产 设备 主要参 所在 厂家 编号 数 场所 物理 最大年操 最大日操 操作 状态 作量(Bq) 作量(Bq) 场所 名 称 射线装置 核素 用途 名称 非密封型放射 性同位素 工作场所 甲级 级别(个数) □( 密封型 乙级 ) □( 丙级 ) □( ) 核素 活度 活度测 生产 所在 名称 (Bq) 量日期 厂家 场所 生产 放 射 源 放射性 同位素 含密封源装置 编 装置 号 名称 型号 厂家 所在 核素 活度 活度 名称 (Bq) 测量 日期 场所 审核机关意见 经办人(签章) 审核机关(盖章) 年 月 日 卫生行政部门 审查意见 经办人(签章) 卫生行政部门(盖章) 年 发放许可证 日期： 年 日期及编号 编号： 证字( 月 月 日 )第 号 日