职业病诊断与鉴定工作指南.doc

附件 1 职业病诊断与鉴定工作指南 一、适用范围 本省范围内开展的职业病诊断与鉴定工作。 二、工作依据 1．《中华人民共和国职业病防治法》； 2．《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫健委令第 6 号）； 3．《国家卫生健康委办公厅关于贯彻落实职业病诊断与鉴定管 理办法的通知》（国卫办职健函〔2021〕173 号）； 4．《职业病分类和目录》（国卫疾控发〔2013〕48 号）； 5．职业病诊断标准。 三、职业病诊断 （一）职业病诊断办公室职责 1．接受职业病诊断咨询； 2．接受劳动者职业病诊断就诊登记； 3．收集职业病诊断所需资料； 4．组织职业病诊断医师进行职业病诊断； 5．出具职业病诊断相关文书； 6．负责职业病诊断全过程信息化管理及信息报告； 7．负责职业病诊断资料整理归档。 职业病诊断机构不具备劳动者要求职业病诊断类别时，应当告 知本行政区域内有相应类别的职业病诊断机构名称和地址。 —1— （二）职业病诊断程序 1．就诊登记。 劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居 住地的职业病诊断机构进行职业病诊断。 劳动者依法要求进行职业病诊断的，职业病诊断机构不得拒绝， 并告知劳动者职业病诊断的程序和所需材料。劳动者应当填写《职 业病诊断就诊登记表》（附件 2.1），并提供本人掌握的职业病诊断有 关资料。 对于未在职业病及健康危害因素监测信息系统中报告的疑似职 业病病人，职业病诊断机构应及时报告《疑似职业病报告卡》，并向 用人单位所在地的县（市、区）卫生健康主管部门报告。 对于疑似职业病病人需要住院观察和治疗的，宜在住院观察和 治疗后，再进行就诊登记。 2．提交资料。 职业病诊断机构收到《职业病诊断就诊登记表》五个工作日内 向用人单位出具《关于提供职业病诊断有关资料的函》（附件 2.2）， 通知用人单位提交职业病诊断资料，并抄送用人单位所在地的县（市、 区）卫生健康主管部门和劳动者。 职业病诊断需要的资料包括： （1）劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、 岗位、接触的职业病危害因素名称等）； （2）劳动者职业健康检查结果和（或）临床表现以及辅助检查 结果等； —2— （3）工作场所职业病危害因素检测结果； （4）职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料。 用人单位收到《关于提供职业病诊断有关资料的函》之后，应 当在十日内如实提供有关资料，并出具《职业病诊断相关事宜委托 书》（附件 2.3）委托相关人员办理。 3．提请协助开展工作。 用人单位未在规定的时间内提供或者不提供诊断所需资料的， 职业病诊断机构应当出具《关于提请协助开展职业病诊断有关工作 的函》（附件 2.4），提请用人单位所在地的县（市、区）卫生健康主 管部门督促用人单位提供。 出具《关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函》时，应当 同时提供已有资料复印件及需要督促用人单位提供资料的清单和建 议。 4．资料审核。 职业病诊断机构收到用人单位提交的资料后，于五个工作日内 对资料的完整性、规范性及专业内容等进行审核，审核发现资料不 完整或不规范时，应当向用人单位出具《职业病诊断资料补正通知 书》（附件 2.5）并抄送劳动者，一次性告知用人单位在十日内补正 全部资料。用人单位无正当理由逾期或未按要求补充资料的，视为 放弃补充资料，承担不利后果。 5．资料确认。 在资料齐全或补正资料提交结束后五个工作日内，职业病诊断 机构应当向劳动者出具《关于对用人单位提交资料确认通知书》（附 —3— 件 2.6），组织劳动者在收到通知书的十日内对用人单位提交的资料 进行确认，劳动者对资料的确认结果应当在用人单位提供的相应资 料上注明，并签字确认。劳动者未在规定时间内对资料进行确认的， 视为自动放弃确认权利并对资料无异议。 6．争议处理。 6.1 劳动关系相关争议处理。 在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关 系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，职业病诊断机构应当 告知当事人依法向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请 仲裁，并向当事人出具《劳动人事争议仲裁建议书》（附件 2.7）。当 事人向职业病诊断机构提交仲裁结果前职业病诊断中止。 6.2 接触职业病危害因素相关争议处理。 劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素及检测结果 等资料有异议的，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单 位提供上述资料的，职业病诊断机构应当出具《关于提请协助开展 职业病诊断有关工作的函》（附件 2.4），同时提供当事人诊断相关资 料复印件，并提出需要解决问题的具体内容，提请用人单位所在地 的县（市、区）卫生健康主管部门进行调查。卫生健康主管部门应 自接到申请之日起三十日内书面反馈对存在异议的资料或者工作场 所职业病危害因素情况的判定结果。 职业病诊断机构在卫生健康主管部门作出调查结论或判定结果 前应当中止职业病诊断，并向当事人出具《职业病诊断中止通知书》 （附件 2.8）。 —4— 7．现场调查。 职业病诊断机构需要了解劳动者工作场所职业病危害因素情况 时，可以对工作场所进行现场调查。调查前应向当事人出具《职业 病诊断现场调查通知书》（附件 2.9）。职业病诊断机构开展现场调查 前，应当明确调查内容，组织至少两名诊断医师参加现场调查，并 填写《职业病诊断现场调查表》（附件 2.10）。调查人员和当事人应 当在相关文书上签字确认，如果当事人拒绝签字，应当记录在案。 如因用人单位不配合的，可以提请用人单位所在地的县（市、 区）卫生健康主管部门组织现场调查。卫生健康主管部门应当在接 到申请之日起三十日内完成调查。 8．组织诊断。 职业病诊断机构应当自劳动者对资料确认无异议，或收到劳动 者提供的劳动人事争议仲裁委员会仲裁结果，或收到卫生健康主管 部门的书面判定结果后，在材料齐全的情况下，三十日内组织职业 病诊断。职业病诊断过程应当如实记录在《职业病诊断记录》（附件 2.11）上，其内容应当包括： （1）诊断的时间、地点和参加人员； （2）诊断医师的意见与综合分析； （3）诊断结论； （4）诊断医师签名。 职业病诊断机构作出职业病诊断结论后，应当出具《职业病诊 断证明书》（附件 2.12）。诊断证明书应当包括以下内容： （1）劳动者、用人单位基本信息； —5— （2）职业病危害接触史； （3）诊断结论：包括有无职业病，确诊为职业病的，应当载明 职业病的名称、程度（期别）、处理意见； （4）诊断时间。 职业病诊断证明书由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医 师签署。职业病诊断机构应当对职业病诊断医师签署的职业病诊断 证明书进行审核，确认诊断的依据与结论符合有关法律法规、标准 的要求，并在职业病诊断证明书上盖章。 职业病诊断证明书一式五份，劳动者、用人单位所在地县（市、 区）卫生健康主管部门各一份，用人单位两份，诊断机构存档一份。 9．职业病诊断证明书送达。 职业病诊断机构应当于职业病诊断证明书出具之日起十五日内 送达当事人，并填写《〈职业病诊断证明书〉送达回证》（附件 2.13）存档。 10．信息报告。 职业病诊断机构应当于职业病诊断证明书出具之日起十五日内 通过职业病及健康危害因素监测信息系统进行信息报告。 确诊为职业病的，及时向用人单位所在地县（市、区）卫生健 康主管部门报告，并向卫生健康主管部门、用人单位提出专业建议， 告知职业病病人依法享有的健康权益。 11．档案管理。 职业病诊断机构应当建立职业病诊断工作档案并永久保存。档 案内容应当包括： —6— （1）职业病诊断证明书； （2）职业病诊断记录； （3）用人单位、劳动者和相关部门、机构提交的有关资料； （4）临床检查与实验室检验等资料； （5）诊断过程中涉及的其他必要资料。 12．其他。 确诊的职业病病人的复查工作，原则上在首诊机构进行。 四、职业病诊断鉴定 （一）职业病诊断鉴定办事机构职责 省、设区市卫生健康主管部门可以指定职业病诊断鉴定办事机 构（简称鉴定办事机构），职业病诊断机构不能作为鉴定办事机构。 鉴定办事机构应当成立鉴定办公室，并安排专职人员承担职业 病诊断鉴定（简称职业病鉴定）的组织和日常性工作。 1．接受当事人申请； 2．收取职业病鉴定费用； 3．组织当事人或者接受当事人委托抽取职业病鉴定专家； 4．汇总鉴定专家组成员意见和建议，根据鉴定委员会意见组织 现场调查、医学检查； 5．组织职业病鉴定会议，负责会议记录、职业病鉴定相关文书 的收发及其他事务性工作； 6．建立并管理职业病鉴定档案； 7．报告职业病鉴定相关信息； 8．承担卫生健康主管部门委托的有关职业病鉴定的工作。 —7— （二）职业病鉴定程序 1．申请。 当事人对职业病诊断机构作出的职业病诊断结论有异议的，可 以在接到职业病诊断证明书之日起三十日内，向作出诊断的职业病 诊断机构所在地设区市卫生健康主管部门申请鉴定。 职业病诊断争议由设区市以上地方卫生健康主管部门根据当事 人的申请组织职业病诊断鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）进行 鉴定。 职业病鉴定实行两级鉴定制，设区市鉴定委员会负责职业病诊 断争议的首次鉴定。 当事人对设区的市级职业病鉴定结论不服的，可以在接到《职 业病诊断鉴定书》之日起十五日内，向江苏省卫生健康委员会申请 再鉴定，省级鉴定为最终鉴定。 申请市级职业病鉴定，当事人提交《职业病诊断鉴定申请书》 （附件 2.14）时，应当同时提交《职业病诊断证明书》复印件。 申请省级职业病鉴定，当事人提交《职业病诊断鉴定申请书》 时，应当同时提交《职业病诊断证明书》和市级《职业病诊断鉴定 书》复印件。 当事人应在规定的时间内提起职业病鉴定申请，超出规定时间 的，不予受理，鉴定办事机构向当事人出具《职业病诊断鉴定不予 受理通知书》（附件 2.15）。 2．提交资料。 鉴定办事机构应当自收到《职业病诊断鉴定申请书》之日起五 —8— 个工作日内，出具《关于提供职业病诊断鉴定有关资料的通知书》 （附件 2.16），市级职业病鉴定时通知原职业病诊断机构提交鉴定所 需相关资料，省级职业病鉴定时通知原职业病诊断机构和市级鉴定 办事机构提交相关鉴定资料。 需要当事人提交职业病鉴定有关资料时，鉴定办事机构应当自 收到《职业病诊断鉴定申请书》之日起五个工作日内，出具《关于 提供职业病诊断鉴定有关资料的函》（附件 2.17），通知当事人提交 有关资料。 当事人、职业病诊断机构和市级职业病鉴定机构应当自收到《关 于提供职业病诊断鉴定有关资料的函》或《关于提供职业病诊断鉴 定有关资料的通知书》之日起十日内如实提交相关资料。用人单位 应出具《职业病诊断鉴定相关事宜委托书》（附件 2.18）委托相关人 员办理。 3．资料审核与受理。 鉴定办事机构应当自收到资料之日起五个工作日内对所提交资 料的完整性、规范性进行审核。 资料齐全的，鉴定办事机构应当于五个工作日内出具《职业病 诊断鉴定受理通知书》（附件 2.19）。鉴定办事机构应当在受理鉴定 申请之日起四十日内组织鉴定。用人单位未提交职业病鉴定费用的， 鉴定办事机构应出具《职业病诊断鉴定中止通知书》（附件 2.20）。 4．抽取专家。 参加职业病鉴定的专家，由当事人和鉴定办事机构在《江苏省 职业病诊断鉴定专家库》（以下简称专家库）中按照专业类别以随机 —9— 抽取的方式产生，成立鉴定委员会。同时抽取相同数量的候补专家。 鉴定办事机构应当提前五个工作日向当事人出具《职业病诊断 鉴定抽取专家通知书》（附件 2.21），通知抽取专家的时间和地点。 当事人如无法出席，可以书面委托他人参加。如无正当理由缺 席的，由鉴定办事机构代为抽取。 在抽取专家之前，鉴定办事机构应对专家库中参加过同案诊断 或鉴定的专家作回避性剔除，并将剔除情况告知当事人。 鉴定办事机构将专家回避情况、抽取结果填入《职业病诊断鉴 定专家抽取记录》（附件 2.22），并由抽取参与人现场签字确认。 鉴定委员会由五人以上单数组成，相关专业职业病诊断医师应 当为本次鉴定专家人数的半数以上。对于疑难病例应当增加鉴定委 员会人数。鉴定委员会设主任委员一名，由鉴定委员会成员推举产 生。 5．专家审阅资料。 鉴定办事机构应出具《专家审阅资料及推荐鉴定委员会主任委 员通知书》（附件 2.23），将鉴定委员会组成情况书面通知各鉴定专 家，同时附送全部职业病鉴定资料的复印件。 鉴定委员会职责： （1）认真审阅职业病鉴定资料，并在十日内书面反馈审阅意见， 必要时参与现场调查工作； （2）参加职业病鉴定会议，综合分析，作出鉴定结论； （3）制作职业病诊断鉴定书； （4）负责审定职业病诊断鉴定书和相关记录。 —10— （5）协助卫生健康主管部门做好职业病鉴定其他相关专业性工 作。 鉴定委员会成员如有下列情形之一的，应当填写《职业病诊断 鉴定专家回避申请书》（附件 2.24），并说明理由。 （1）是职业病鉴定当事人或者当事人近亲属的； （2）已参加当事人职业病诊断或者首次职业病鉴定的； （3）与职业病鉴定当事人有利害关系的； （4）与职业病鉴定当事人有其他关系，可能影响鉴定公正的。 鉴定委员会成员因回避或其他原因无法参加鉴定时，应当及时 通知鉴定办事机构，由鉴定办事机构通知候补专家加入鉴定委员会， 或改期进行鉴定。 6．资料审阅后的问题处理。 6.1 医学检查。 根据鉴定委员会意见需通知被鉴定人进行医学检查的，鉴定办 事机构向当事人发出《职业病诊断鉴定医学检查通知书》（附件 2.25），检查结果应在三十日内提交。被鉴定人应在用人单位代表的 陪同下进行医学检查，用人单位拒绝陪同，视为放弃监督权利。无 特殊原因而逾期未完成检查的，视为自动放弃。 6.2 现场调查。 根据鉴定委员会意见，需要了解被鉴定人的工作场所职业病危 害因素情况时，鉴定办事机构可以组织对工作场所进行现场调查。 如用人单位不配合的，鉴定办事机构应当出具《关于提请协助开展 职业病诊断鉴定有关工作的函》（附件 2.26），书面提请用人单位所 —11— 在地的卫生健康主管部门组织现场调查，同时向当事人出具《职业 病诊断鉴定现场调查通知书》（附件 2.9），现场调查应当在三十日内 完成。 鉴定办事机构组织现场调查前，应当明确调查内容，由鉴定委 员会主任委员确认后，组织至少两名鉴定委员会成员参加。调查时 需填写《职业病诊断鉴定现场调查表》（附件 2.10），调查人员和当 事人应当在相关文书上签字确认，如果当事人拒绝签字，应当记录 在案。 被鉴定人医学检查完成之前或现场调查结论作出之前，职业病 鉴定应当中止，鉴定办事机构向劳动者出具《职业病诊断鉴定中止 通知书》（附件 2.20）。用人单位所在地卫生健康主管部门自收到提 请协助开展工作的函后十五日内未启动现场调查的，鉴定办事机构 应向委托鉴定的同级卫生健康主管部门书面报告。 6.3 资料补正。 根据鉴定委员会意见，需要用人单位补充提交资料的，鉴定办 事机构向用人单位出具《职业病诊断鉴定资料补正通知书》（附件 2.27）。无正当理由逾期未按要求补充资料的，视为自动放弃。 7．组织鉴定。 鉴定办事机构应当在召开鉴定会五个工作日前出具《职业病诊 断鉴定会通知书》（附件 2.28），将职业病鉴定会的时间、地点、要 求等事项书面通知当事人，当事人必须根据通知要求准时参加。 参加职业病鉴定会的双方当事人每方不超过三人。当事人无故 缺席、自行退席或者拒绝参加的，不影响鉴定会的进行。 —12— 鉴定办事机构应当在召开鉴定会五个工作日前，通知鉴定委员 会各成员，发送《职业病诊断鉴定会专家通知书》（附件 2.29）。 鉴定委员会进行职业病鉴定时，可以邀请有关单位人员旁听职 业病鉴定会。所有参与职业病鉴定的人员应当依法保护当事人的个 人隐私、商业秘密。 鉴定办事机构根据需要，可以向国家或者省职业病诊断与鉴定 技术指导委员会提出技术指导申请或邀请其他专家参加职业病鉴定。 提供技术指导或邀请的专家可以提供咨询意见，并将咨询意见记录 在案，但不参与鉴定结论的表决。 鉴定办事机构可根据鉴定需要，经当事人同意，聘请本省以外 的相关专业专家作为鉴定委员会成员，并有表决权。 职业病鉴定会议由鉴定委员会主任委员主持，并按照以下程序 进行： （1）告知双方当事人的权利及义务； （2）听取双方当事人在规定的时间内分别陈述意见和理由，由 申请方先陈述； （3）鉴定委员会成员根据需要现场提问，当事人应当如实回答， 必要时可对劳动者进行现场医学检查； 鉴定办事机构记录员现场完成《职业病诊断鉴定陈述及询问记 录》（附件 2.30），双方当事人在上述陈述询问记录上签字后退场； （4）鉴定委员会讨论； （5）鉴定委员会合议、投票表决。 鉴定委员会专家不得投弃权票，专家对鉴定结论有不同意见的， —13— 应当在《职业病诊断鉴定专家讨论记录》（附件 2.31）上如实记录。 鉴定结论应当经鉴定委员会半数以上成员通过。 鉴定办事机构应当于鉴定结论形成后出具《职业病诊断鉴定书》 （附件 2.32）。诊断鉴定书应当包括如下内容： （1）劳动者、用人单位的基本信息及鉴定事由； （2）职业病鉴定结论及其依据，鉴定为职业病的，应当注明职 业病名称，程度（期别）； （3）鉴定时间。 职业病诊断鉴定书加盖鉴定委员会印章。 首次职业病鉴定的《职业病诊断鉴定书》一式五份，劳动者、 用人单位、用人单位所在地市级卫生健康主管部门、原职业病诊断 机构各一份，鉴定办事机构存档一份。省级职业病鉴定的《职业病 诊断鉴定书》一式六份，劳动者、用人单位、用人单位所在地省级 卫生健康主管部门、原职业病诊断机构、首次职业病鉴定机构各一 份，省级鉴定办事机构存档一份。 9．职业病诊断鉴定书送达。 鉴定办事机构应当于职业病诊断鉴定书出具之日起十日内送达 当事人、原职业病诊断机构和首次职业病鉴定机构，并填写《〈职 业病诊断鉴定书〉送达回证》（附件 2.13）存档。 10．信息报告。 鉴定办事机构应当于职业病诊断鉴定书出具之日起十日内通过 职业病及健康危害因素监测信息系统进行信息报告。 职业病鉴定结论与职业病诊断结论或者首次职业病鉴定结论不 —14— 一致的，鉴定办事机构应当在出具《职业病诊断鉴定书》后十日内 向用人单位所在地设区市卫生健康委或者省卫生健康委提交《职业 病诊断鉴定结论报告书》（附件 2.33）。 11．档案管理。 鉴定办事机构应当建立职业病鉴定工作档案并永久保存。档案 内容应当包括： （1）鉴定委员会的专家组成； （2）鉴定时间； （3）职业病诊断鉴定书； （4）职业病鉴定过程记录； （5）用人单位、劳动者、职业病诊断机构（和首次职业病鉴定 机构）提供的所有资料的名称和数目（胸片等不可复制资料由作出 最终职业病鉴定结论的机构保存）； （6）鉴定过程中涉及的其他必要资料。 —15— 附件 2 职业病诊断与鉴定文书格式 2.1 《职业病诊断就诊登记表》 2.2 《关于提供职业病诊断有关资料的函》 2.3 《职业病诊断相关事宜委托书》 2.4 《关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函》 2.5 《职业病诊断资料补正通知书》 2.6 《关于对用人单位提交资料确认通知书》 2.7 《劳动人事争议仲裁建议书》 2.8 《职业病诊断中止通知书》 2.9 《职业病诊断/鉴定现场调查通知书》 2.10 《职业病诊断/鉴定现场调查表》 2.11 《职业病诊断记录》 2.12 《职业病诊断证明书》 2.13 《〈职业病诊断证明书/鉴定书〉送达回证》 2.14 《职业病诊断鉴定申请书》 2.15 《职业病诊断鉴定不予受理通知书》 2.16 《关于提供职业病诊断鉴定有关资料的通知书》 2.17 《关于提供职业病诊断鉴定有关资料的函》 2.18 《职业病诊断鉴定相关事宜委托书》 2.19 《职业病诊断鉴定受理通知书》 2.20 《职业病诊断鉴定中止通知书》 —16— 2.21 《职业病诊断鉴定抽取专家通知书》 2.22 《职业病诊断鉴定专家抽取记录》 2.23 《专家审阅材料及推荐鉴定委员会主任委员通知书》 2.24 《职业病诊断鉴定专家回避申请书》 2.25 《职业病诊断鉴定医学检查通知书》 2.26 《关于提请协助开展职业病诊断鉴定有关工作的函》 2.27 《职业病诊断鉴定资料补正通知书》 2.28 《职业病诊断鉴定会通知书》 2.29 《职业病诊断鉴定会专家通知书》 2.30 《职业病诊断鉴定陈述及询问记录》 2.31 《职业病诊断鉴定专家讨论记录》 2.32 《职业病诊断鉴定书》 2.33 《职业病诊断鉴定结论报告书》 —17— 附件 2.1 职业病诊断就诊登记表 编号： 劳动者姓名 性 别 身份证号码 联系地址 邮政编码 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 联系电话 邮政编码 劳动者 既往病史 提起诊断的 职业病种类 □职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 □职业性皮肤病 □职业性眼病 □职业性耳鼻喉口腔疾病 □职业性化学中毒 □物理因素所致职业病 □职业性放射性疾病 □职业性传染病 □职业性肿瘤 □其他职业病 劳动者 职业史 （不够填写 可附页） 起止时间 工作单位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 工种/岗位 接触的 危害因素名称 劳动者提供的资料： □劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件； □职业病诊断资料 。 本人申明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断，本人提供的所有资料是真实的，如有 虚假愿承担法律责任。 当事人：（签章） 年 月 日 身 份 劳动者 （ ） 代理人 代理当 联系 证 号 姓名 事人 电话 用人单位（ ） 码 代理人签名： 日期： 年 月 注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。 2.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。 3.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 4.提起诊断的职业病种类根据《职业病分类和目录》随时调整。 —18— 日 附件 2.2 关于提供职业病诊断有关资料的函 编号： （用人单位）： 你单位 （劳动者）要求进行职业病诊断，本机构已接诊。根 据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断工作需要，请 你单位在十日内提供以下资料（打“√”部分）： 1．劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、 接 （ 触 的 职 业 病 危 害 因 素 名 称 等 ） 。 ） 2．劳动者职业健康检查结果（如系粉尘接触者，应提供相隔六个月 以 （ 上 合 格 的 高 仟 伏 胸 片 至 少 二 张 ） 。 ） 3 ． 工 作 场 所 职 业 病 危 害 因 素 检 测 结 果 。 （ ） 4 ． 个人剂量监测档案（限于接触职业性放射性危害的劳动者）。 （ ） 5．与诊断有关的其他资料 ） （ 。 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。 如果你单位在规定时间内未提供上述资料，承担不利后果。 职业病诊断机构地址： 邮政编码： 联系人： 传 真： ； ； ；联系电话： ； 。 机构（公章） —19— 年 月 日 抄送：（用人单位所在地县级卫生健康主管部门、劳动者）。 注：本函一式四份，用人单位所在地县级卫生健康主管部门、劳动者、用人单位各一 份，存档一份。 附件 2.3 职业病诊断相关事宜委托书 （诊断机构）： 因工作需要，现委托我单位 办理 （受托人姓名）到贵单位 （劳动者）的职业病诊断事宜（包括：提交职业病诊断 相关材料、配合现场调查和劳动者医学检查、签收职业病诊断证明书等）， 对受托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,并 承担相应法律责任。 请贵单位给予协助，谢谢! 受托人无转委托权。 受托人姓名： 身份证号： 联系电话： 邮寄地址： 委托期限: 自盖章之日起至上述事项办完为止。 用人单位（公章） —20— 年 月 日 附件 2.4 关于提请协助开展职业病诊断有关工作的函 你辖区内 编号： （卫生健康主管部门）： （用人单位） （劳动者）要 求进行职业病诊断，我单位已接诊，具体见附件 1。根据《中华人民共和 国职业病防治法》等有关规定和职业病诊断工作需要，请贵部门协助完成 以下工作（打“√”部分），具体见附件 2： 1 ． 督 促 用 人 单 位 提 供 职 业 病 诊 断 有 关 资 料 。 （ ） 2 ． 提供用人单位自 （起始日期）的日常监督检查信息。 （ ） 3．劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资 料有异议，请在接到此函之日起依法组织现场调查，三十日内对异议作出 判 定 。 （ ） 4．劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病 危害因素检测结果等资料，请在接到此函之日起依法组织现场调查，三十 日 内 对 工 作 场 所 职 业 病 危 害 因 素 情 况 作 出 判 定 。 （ ） 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如 遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。 附件：1．用人单位提供职业病诊断有关资料复印件。 2．需要提请解决问题的具体内容。 职 业 病 诊 断 机 构 地 —21— 址： 真： ； 邮政编码： 联系人： 。 ； ；电话： ；传 机构（公章） 年 月 日 抄送：用人单位、劳动者。 注：本函一式四份，用人单位所在地县级卫生健康主管部门、劳动者、用人单位各一 份，存档一份。 —22— 附件 2.5 职业病诊断资料补正通知书 编号： （用人单位）： 本机构于 年 月 日收到关于 （劳动 者）的职业病诊断资料，经审核，认为因 ，不符合《中华人民共和国职 业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》等相关规定，请在收到本 通知书之日起十日内将上述资料一次性予以补正。 无正当理由逾期未按要求补充资料的，视为放弃补充资料，承担不利 后果。 特此通知。 职 业 病 诊 断 机 址： 构 地 ； 邮政编码： ； 联系人： ；联系电话： 真： ；传 。 机构（公章） 年 月 日 抄送：劳动者。 —23— 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —24— 附件 2.6 关于对用人单位提交资料确认通知书 编号： （劳动者）： 年 月 日本机构收到 （单位）提 供的资料如下（打“√”者为提供的资料）： 1．劳动者职业史和职业病危害因素接触史。 （ ） 2．劳动者职业健康检查结果。 （ ） 3．工作场所职业病危害因素检测结果。 （ ） （ ） 4．其他资料 。 请您在十个工作日内到本机构对用人单位提供的资料进行确认。无正 当理由在规定时间内未到本机构确认的，视同无异议。 特此通知。 职业病诊断机构地 址： 真： ； 邮政编码： ； 联系人： ；电话： ；传 。 机构（公章） 年 月 日 —25— 注：本通知书一式二份，劳动者一份，存档一份。 附件 2.7 劳动人事争议仲裁建议书 编号： （劳动者）： 根据 年 月 日你对如下资料有异议（打“√”者为有异 议的资料）： 1．无劳动关系证明或双方对劳动关系有异议。 （ ） 2．劳动者在岗时间。 （ ） 3．劳动者的岗位。 （ ） 4．劳动者的工种。 （ ） 请你在收到本机构的建议书后，依法向用人单位所在地的劳动人事 争议仲裁委员会申请仲裁，并向本机构提交仲裁结果。在此之前职业病诊 断中止。 特此通知。 机构（公章） 年 抄送：用人单位。 —26— 月 日 注：本建议书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 附件 2.8 职业病诊断中止通知书 编号： （劳动者）： 由于（打“√”部分）： 1．你对用人单位提供的职业病危害因素检测资料等有异议。（ ） 2．用人单位解散/破产而无用人单位提供诊断所需资料。 （ ） 3．用人单位未提交职业病诊断费用。 （ ） 按照《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》等有关规定（打“√”部分）： 1．本机构已提请用人单位所在地县（市、区）卫生健康主管部门进 行调查，在作出调查结论或判定之前，职业病诊断中止。 2．用人单位提交职业病诊断费用之前，职业病诊断中止。 （ ） （ ） 特此通知。 机构（公章） 年 月 日 抄送： 用人单位 。 —27— 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 附件 2.9 职业病诊断/鉴定现场调查通知书 编号： （劳动者/用人单位）： 按照《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》等相关规定，根据本次诊断工作需要/职业病诊断鉴定委员会的要求， 本机构定于 年 月 日，对 （劳动者）工作场所进行现 场调查。请予以配合。 特此通知。 机构（公章） 年 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —28— 月 日 附件 2.10 职业病诊断/鉴定现场调查表 （第一页） 编号： 调查日期： 1．用人单位基本情况 单 位 名 称 ： 址： ， 联 系 人 ： 话： ， 主要产 品： 职工人数： ，劳动者同岗位人 数： 。 2．用人单位概况（由用人单位提供） ， 单 位 地 ， 电 ， 3．生产工艺流程图（由用人单位提供，重点描述劳动者岗位） 4．劳动者职业病危害因素接触情况 起止时间 车间（部门） 工段/岗位 有害物质名称 每周班次 每班接触 时间 备注 —29— （第二页） 5．劳动者所在车间（或岗位）主要原辅材料、产品使用和生产情况 起止时间 车间（岗位） 原辅料、 产品名称 日使用 全年使用 （生产）量 （产）量 备注 6．劳动者使用的主要生产设备情况 序号 设备名称 设备规格 数量 备注 7．劳动者所在岗位防护设备和个人防护用品情况 （1）目前使用的防护设备或设施及运转情况： 序号 设备名称 规格 数量 运转情况 备注 （2）个人防护用品使用情况 （防护用品如：安全帽、工作服、安全 鞋、防护手套、防尘口罩、护目镜、耳塞、防毒口罩以及防毒面具等） 8. 同岗位劳动者职业健康检查情况 用人单位代表签名： 组织方： 调查人员签名： —30— 劳动者签名： 年 月 日 注：如当事人拒绝签字，可在相应签名栏注明。 —31— 附件 2.11 职业病诊断讨论记录 编号： 第 被诊断人姓名： 诊断事项： 参加诊断人员： 诊断时间： 诊断地点： 年 月 日 记录人： 一、诊断医师个人意见 二、综合分析 三、表决情况 四、依据的诊断标准 五、诊断结论 六、对诊断结论的不同意见 签名： 注：1.本记录任何一项不够填写，均可附页。 2.本记录由诊断机构存档。 —32— 页 共 页 附件 2.12 职业病诊断证明书 编号： 姓名 性别 身份证号码 用人单位名称 职业病危害接触史 诊断结论： 处理意见： 诊断医师： 诊断机构： （签名） （公章） 年 月 日 年 月 日 注 ： 1. 当 事 人 如 对 本 诊 断 结 论 有 异 议 ， 可 以 在 接 到 本 证 明 书 三 十 日 内 向 江 苏 省 市卫生健康委员会申请市级职业病诊断鉴定。 2.诊断为职业病的，必要时可以抄送所在地社会保障部门和工会组织。 —33— 附件 2.13 《职业病诊断证明书/鉴定书》送达回证 文书编号 送达方式 送达地址 签收人（签名） 签收时间 发送机构 送达人（签名） 备注 机构（公章） 年 月 注：本回证由机构存档，若送达方式为邮寄，邮寄凭证一并保存。 —34— 日 附件 2.14 职业病诊断鉴定申请书 申请方： 劳动者 姓名 性别 身份证 号码 联系地址 邮政编码 用人 单位 单位 联系人 单位 地址 联系 电话 联系 电话 邮政 编码 申请鉴 定事由 随附 材料 其他需 要说明 的情况 承诺 申明 如实提供职业病诊断鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担 相应法律责任。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 注：1.申请市级职业病诊断鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》复印件。 2.申请省级职业病诊断鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》和市级《职业 病诊断鉴定书》复印件。 —35— 附件 2.15 职业病诊断鉴定不予受理通知书 编号： （劳动者/用人单位）： 本机构于 人单位）关于 年 月 日收到 （劳动者/用 （劳动者）的职业病鉴定申请书及所附资料， 经审核，认为（打“√”部分）： 1.未在收到职业病诊断证明书之日起三十日内，申请市级职业病诊断 鉴定。 （ ） 2.未在收到市级职业病诊断鉴定书之日起十五日内，申请省级职业病 诊断鉴定。。 （ ） 以上情形不符合《职业病诊断与鉴定管理办法》相关规定，决定不予 受理。 特此通知。 机构（公章） 年 月 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —36— 日 —37— 附件 2.16 关于提供职业病诊断鉴定有关资料的通知书 编号： （诊断/鉴定办事机构）： 本机构已于 年 月 日收到关于 （劳动者）的职业病诊断鉴定申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》 和《职业病诊断与鉴定管理办法》等规定，请在收到本通知书之日起十日 内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。 诊断鉴定办事机构地址： 邮政编码： 联系人： ； ；联系电话： ； ；传真： 。 机构（公章） 年 月 日 附：请提供以下有关资料并加盖机构公章： □劳动者职业病诊断资料复印件； □劳动者职业病诊断鉴定资料复印件； □劳动者对用人单位提交诊断资料确认结果； □进行现场调查的，提供现场调查资料和调查结果； □进行劳动仲裁的，提交劳动仲裁结论； □职业病诊断讨论记录； □职业病诊断鉴定专家讨论记录； □与劳动者职业病诊断鉴定有关的其他资料。 抄送：劳动者，用人单位。 注：本通知书一式四份，劳动者、用人单位、诊断/鉴定办事机构各一份，存档一份。 —38— 附件 2.17 关于提供职业病诊断鉴定有关资料的函 编号： （用人单位）： （劳动者/用人单位）要求对 （劳动者）进行 职业病诊断鉴定，本鉴定办事机构已接受。根据《中华人民共和国职业病 防治法》等规定和职业病诊断鉴定工作需要，请在十日内补充提供以下资 料（打“√”部分）： 1. 2. 。 。 （ ） （ ） 3. 。 （ ） 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。 如果在规定的时间未提供上述有关资料，承担不利后果。 诊断鉴定办事机构地址： 邮政编码： 联系人： ； ；联系电话： ； ；传真： 。 机构（公章） 年 月 日 抄送：用人单位所在地县（市、区）卫生健康主管部门、劳动者。 注：本函一式四份，用人单位所在地县（市、区）卫生健康主管部门、劳动者、用人 单位各一份，存档一份。 —39— 附件 2.18 职业病诊断鉴定相关事宜委托书 （鉴定办事机构）： 因工作需要，现委托我单位 理 （受托人姓名）到贵单位办 （劳动者）的职业病诊断鉴定事宜（包括：提交职业病诊 断鉴定相关材料、抽取鉴定专家、配合现场调查和劳动者医学检查、参加 职业病诊断鉴定会、签收职业病诊断鉴定书等），对受托人在办理上述事 项过程中所签署的有关文件,我单位均予以认可,并承担相应法律责任。请 贵单位给予协助，谢谢! 受托人无转委托权。 受托人姓名： 身份证号： 联系电话： 邮寄地址： 委托期限: 自盖章之日起至上述事项办完为止. 用人单位（公章） 年 —40— 月 日 附件 2.19 职业病诊断鉴定受理通知书 编号： （劳动者/用人单位）： 本机构于 人单位）关于 年 月 日收到 （劳动者/用 （劳动者）的职业病诊断鉴定申请书及所附 资料，经审核，符合《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与 鉴定管理办法》等相关规定，决定予以受理。 特此通知。 机构（公章） 年 月 日 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —41— 附件 2.20 职业病诊断鉴定中止通知书 编号： （劳动者）： 由于（打“√”部分）： 1.用人单位未提交职业病诊断鉴定费用。 （ ） 2.需对被鉴定人进行医学检查。 （ ） 3.需对被鉴定人工作场所进行现场调查。 （ ） 4.不可抗力影响。 （ ） 按照《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》等有关规定： 1. 用 人 单 位 提 交 鉴 定 费 用 之 前 ， 职 业 病 诊 断 鉴 定 中 止 。 （ ） 2.至当事双方收到《职业病诊断鉴定医学检查通知书》之日起三十日， 职业病诊断鉴定中止。 （ ） 3.至当事双方收到《职业病诊断/鉴定现场调查通知书》之日起三十日， 职业病诊断鉴定中止。 （ ） 4. 至 不 可 抗 力 因 素 解 除 前 ， 职 业 病 诊 断 鉴 定 中 止 。 （ ） 特此通知。 机构（公章） 年 抄送： 用人单位 。 —42— 月 日 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 附件 2.21 职业病诊断鉴定抽取专家通知书 编号： （劳动者/用人单位）： 本鉴定办事机构于 年 月 /用人单位）提交的关于 日受理了 （劳动者 （劳动者）的职业病鉴定申请。根 据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》等 相关规定，申请人于 年 月 日 时到 抽取职 业病鉴定委员会专家。当事人如无法出席，可以书面委托他人参加。如无 正当理由缺席的，由鉴定办事机构代为抽取。 特此通知。 诊断鉴定办事机构地址： 邮政编码： 联系人： ； ； ；传真： ；联系电话： 。 机构（公章） 年 月 日 —43— 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —44— 附件 2.22 职业病诊断鉴定专家抽取记录 编号： 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》相关规定，关于 （劳动者）的职业病诊断鉴定委员会专家人 选，在本机构主持下，于 年 月 日，按程序抽取产生。本次职 业病诊断鉴定委员会正式委员及候补委员由下列专家（用代码表示）组成。 本次抽取专家之前已经双方当事人确认回避情况（请打“√”并作说 明）： 无□ 有□ 、 、 。 各方随机抽取专家代码记录 专业 分类 抽取专家编号 合计 职业病 正式委员 临床 候补委员 职业卫 正式委员 生现场 候补委员 其他 （ 正式委员 ） 候补委员 合计 表格记录内容，已经申请人和本鉴定办事机构共同核对无误。 申请者或委托人（签名）： 非申请方当事人（签名）： 鉴定办事机构工作人员（签名）： 注：1.鉴定委员会中，职业病临床专家至少 3 名，其他如职业卫生现场、放射卫生现场 等专家至少 2 名。 2.专家代码即为专家库专家编号。 3.本记录由双方当事人核对后签字确认。 4 本记录由鉴定办事机构留存。 —45— 附件 2.23 专家审阅材料及推荐 鉴定委员会主任委员通知书 编号： （专家）：您好！ 本鉴定办事机构于 年 月 日受理了 （劳动者）的职 业病诊断鉴定申请。按程序抽取专家，本次职业病诊断鉴定委员会委员有： 现将本次鉴定材料（复印件）寄给您审阅。请在收到本通知书十日内 完成资料审阅，并就是否需要进行工作场所现场调查、临床医学检查提出 书面意见和建议（见附件）反馈至本鉴定办事机构。如有问题或建议，请 及时联系。感谢您对职业病诊断鉴定工作的支持！ 诊断鉴定办事机构地址： 邮政编码： 联系人： ； ；联系电话： ； ；传真： 。 机构（公章） 年 —46— 月 日 附件 专家审阅材料及主任委员推荐意见反馈书 编号： 被鉴定者姓名： 1.是否需要进行工作场所现场调查？是（ ） 否（ ） 拟调查内容 。 理由 。 2.是否需要临床医学检查？是（ ） 否（ ） 拟检查项目 。 理由 。 3.其它需要补充的资料 。 本人推荐 为本次职业病诊断鉴定委员会主任委员。 专家签名： 日期： 注：1.如不够填写，可以附页。 2.本记录由鉴定办事机构留存。 —47— 附件 2.24 职业病诊断鉴定专家回避申请书 编号： （机构）： 本人因 原因，不符合《中 华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关规 定，不能参与 （劳动者）的职业病诊断鉴定工作。 特此申请回避。 申请人（签名）： 年 注：本申请书由鉴定办事机构存档。 —48— 月 日 附件 2.25 职业病诊断鉴定医学检查通知书 编号： （劳动者）： 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》相关规定，按照本职业病诊断鉴定委员会的意见，请您在用人单位代 表的陪同下，到 医院做下列项目医学检查，检查结果经 双方签字确认后于收到本通知书三十日内提交本机构。检查费用由用人单 位承担。无特殊原因而逾期未完成检查的，视为自动放弃。 特此通知。 检查项目： 1. ； 2. ； 3. 。 诊断鉴定办事机构地址： 邮政编码： 联系人： ； ； ；传真： ；联系电话： 。 机构（公章） 年 月 日 抄送：用人单位。 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —49— 附件 2.26 关于提请协助开展职业病诊断鉴定有关工作的函 编号： （卫生健康主管部门）： 你辖区内 （单位） （劳动者）申请 进行职业病诊断鉴定，我机构已受理，具体见附件 1。根据《中华人民共 和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》相关规定，因职业 病诊断鉴定工作需要，请贵部门在接到此函件之日起三十日内组织完成现 场调查，协助完成以下工作具体见附件 2 打“√”部分。 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如 遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。 职业病诊断鉴定办事机构地址： 邮政编码： 联系人： ；联系电话： ； ； ；传真： 。 附件 1：当事人申请鉴定资料的复印件。 附件 2：需要提请协助解决问题的具体内容。 机构（公章） 年 月 日 抄送：用人单位、劳动者。 注：本函一式四份，用人单位所在地县（市、区）卫生健康主管部门、劳动者、用人 单位各一份，存档一份。 —50— 附件 2.27 职业病诊断鉴定资料补正通知书 编号： （用人单位）： 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》相关规定，按照本职业病诊断鉴定委员会的意见，请你单位补充以下 资料，鉴定会前（或鉴定会时）提交本机构，无正当理由逾期未按要求补 充资料的，视为放弃补充，承担不利后果。 特此通知。 资料名称： 1、 ； 2、 。 （以上资料均加盖用人单位公章，并由劳动者签字确认） 职业病诊断鉴定办事机构地 址： 邮政编码： 联系人： 真： 。 ； ； ；联系电话： ；传 机构（公章） 年 月 日 —51— 抄送：劳动者。 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 附件 2.28 职业病诊断鉴定会通知书 （第一页） 编号： （劳动者/用人单位）： 根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》相关规定，本机构定于 年 月 日 时，召开 （劳动者）职业病诊断鉴定会，请准时参加。 鉴定会地点： ； 地 ； 址： 联 系 人 ： 话： ； 联 系 电 。 机构（公章） 年 月 注：本通知书一式三份，劳动者、用人单位各一份，存档一份。 —52— 日 职业病诊断鉴定会议注意事项 （第二页） 1．劳动者携带本人身份证（受委托人请携带委托书和身份证）、用 人单位代表携带单位介绍信和委托书准时到会，每方参加鉴定会的人员不 得超过三人。 2．请双方当事人做好相关准备，按会议程序陈述和申辩。 3．请双方当事人准时出席会议，如果无故缺席、拒绝参加或中途退 席，视做自动放弃，鉴定会仍按法定程序正常进行。 4．双方涉及本次鉴定的任何人不得以任何形式与鉴定专家进行单独 沟通，赠予财物或者其他好处。鉴定专家不得收受当事人财物或者其他好 处，一经发现，将按照《中华人民共和国职业病防治法》第八十一条规定， 给予警告，没收收受的财物，并处3000元以上5万元以下的罚款，取消其 担任职业病诊断鉴定委员会组成人员的资格，从江苏省职业病诊断鉴定专 家库中予以除名。 5．本次鉴定会可以邀请其他部门或机构人员参加。 —53— —54— 附件 2.29 职业病诊断鉴定会专家通知书 编号： （专家）： 本职业病诊断鉴定办事机构定于 在 召开 年 月 日 时 （劳动者）的职业病诊断鉴定会， 请您准时到会。感谢您对我们工作的支持！ 鉴定会地点： ； 地 ； 址： 联 系 人 ： 话： ； 联 系 电 。 机构（公章） 年 月 日 注：本通知书一式二份，专家所在单位一份，存档一份。 —55— 附件 2.30 职业病诊断鉴定陈述及询问记录 编号： 第 页 共 页 鉴定事项： 鉴定主持人： 鉴定时间： 年 月 日 鉴定地点： 记录人： 一、参加鉴定人员（包括鉴定委员会专家组成，双方当事人及委托代 理人）： 二、双方当事人陈述记录： 三、鉴定委员会专家询问记录： 四、双方当事人签名： 劳动者： 用人单位： 注：1.本记录任何一项不够填写，均可附页，附页均要签名。 2.本记录由鉴定办事机构留存。 —56— 附件 2.31 职业病诊断鉴定专家讨论记录 编号： 第 页 共 日 时 页 鉴定事项： 鉴定主持人： 鉴定时间： 年 月 日 鉴定地点： 时 分至 分 记录人： 一、鉴定委员会专家个人意见： 二、鉴别诊断： 三、综合分析： 四、表决情况 五、鉴定结论 六、鉴定委员会专家对鉴定结论的意见（同意或不同意）及签名： 注：1.本记录任何一项不够填写，均可附页。 2.本记录由鉴定办事机构留存。 —57— 附件 2.32 职业病诊断鉴定书 编号： 姓名 性别 身份证号码 用人单位名称 职业病危害接触史 申请鉴定主要理由： （诊断结论、时间及诊断机构/首次鉴定结论、时间及鉴定机构，主要争议） 鉴定依据： 鉴定结论： （鉴定为职业病的，需注明职业病名称、程度/期别） 职业病诊断鉴定委员会 （公章） 年 月 日 备注：1.职业病鉴定实行两级鉴定制，设区的市级职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争 议的首次鉴定。当事人对设区的市级职业病鉴定结论不服的，可以在接到诊断鉴定书之日起十五 日内，向江苏省卫生健康委申请再鉴定，省级鉴定为最终鉴定。 2.首次鉴定的职业病诊断鉴定书一式五份，省级鉴定的职业病诊断鉴定书一式六份。 —58— 附件 2.33 职业病诊断鉴定结论报告书 编号： （卫生健康主管部门）： 按照《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办 法》等有关规定，本机构对 （劳动者）的职业病诊断鉴定工作 已经结束。该例诊断鉴定结论存在（打“√”部分）： 1．与职业病诊断结论不一致。 （ ） 2．与首次职业病诊断鉴定结论不一致。 （ ） 特此报告。 附： □劳动者职业病诊断证明书； □劳动者首次职业病诊断鉴定书。 机构（公章） 年 月 日 注：本通知书一式二份，相关卫生健康主管部门一份，存档一份。 —59—