珠海市残疾人基本型辅助器具适配补贴办法（试行）附件2-6.doc

附件 2 珠海市残疾人基本型辅助器具适配补贴申请表 姓名 性别 身份证号 民族 出生年月 残疾人证号（持证必填） 残疾类别 视力□听力□言语□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□ 家庭住址 家庭经济状况 监护人姓名 □低保家庭 □特困供养人员 □低收入家庭 联系电话 □一户多残家庭 □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □无医疗保险 享受医疗保险情况 □享受其他保险 （本人承诺，该辅具适配未享受基本医保、工伤保险及其他社会保险待遇，如虚假承诺， 申请项目 愿意承担由此带来的一切经济和法律责任） 申请人： 年 月 日 镇（街道）残联 审核人： 审核意见 年 区残联 审核人： 审批意见 年 月 日 年 月 日 月 日 评估意见 日 评估人： □无异议 申请人确认 月 □有异议 申请人： 年 备注：此表一式两份，一份由定点服务机构填写留存，一份会同结算汇总表报结算残联。 1 附件 3 珠海市残疾人基本型辅助器具适配表 机构名称：（盖章） 姓名 性别 年龄 残疾类别及等级 学历 残疾人证号 适配项目 适配辅具 型号 生产或销售 名称 数量 企业 使用训练 使用训练时间 项目 适配效果 总体效果 总费用 申请补贴 自付金额 （含服务费） 金额 （元） （元） （元） 服务对象 签名： 年 确认 适配人员签名： 月 日 年 月 日 备注：此表一式两份，一份由定点服务机构填写留存，一份会同结算汇总表报结算残联。 2 附件 4 珠海市残疾人基本型辅助器具适配复核申请表 姓名 性别 民族 出生年月 残疾人证号 身份证号 （持证必填） 残疾类别 视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□二级□三级□四级□未定级□ 家庭住址 监护人姓名 □特困供养人员 □低收入家庭 联系电话 家庭经济状况 □低保家庭 □一户多残家庭 享受医疗保险 情况 □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 复核项目 复核意见 审核人： (加盖公章) 年 月 日 复核对象确认 复核对象签字： 年 月 日 3 备注：此表适用于适配对象对评估意见有异议时,审批及复核部门留存。 附件 5 珠海市残疾人辅助器具适配回访表 姓名 性别 民族 出生年月 残疾人证号 身份证号 （持证必填） 残疾类别 视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□ 二级□ 三级□ 四级□ 未定级□ 家庭住址 监护人姓名 适配时间 适配型号 联系电话 回访记录 第一次回访 （ 年 月 日） 效果评定：满意  回访方式：电话 基本满意 不满意 上门服务 回访者签字： 第二次回访 （ 年 月 日） 效果评定：满意  回访方式：电话 基本满意 不满意 上门服务 回访者签字： 第三次回访 （ 年 月 日） 效果评定：满意  回访方式：电话 上门服务 基本满意 不满意 回访者签字： 4 备注：此表为定点服务机构回访服务用，按要求填写，留档备查。 5 附件 6 珠海市残疾人基本型辅助器具适配补贴结 算汇总表 填报单位（盖章）： 序号 姓名 经办人： 性别 出生年月 残疾 类别 负责人： 残疾 等级 残疾人证号 家庭住址 填报时间： 说明：1.定点服务机构填写，在与区残联结算时提供使用。2.本表一式三份，定 点服务机构与区残联、区财政局各存一份。 6 适