职业病诊断就诊登记表.doc

职业病诊断就诊登记表 编号： 联系 电话 劳动者姓名 性 别 身份证号码 联系地址 邮政编码 用人单位 单位联系人 联系 电话 邮政 编码 单位地址 劳动者 既往病史 提起 诊断的 职业病 种类 劳动者 职业史 （不够填写可 附页） □尘肺 □职业性放射性疾病 □职业中毒 □物理因素所致职业病 □生物因素所致职业病 起止时间 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 □职业性皮肤病 □职业性眼病 □职业性耳鼻喉口腔疾病 □职业性肿瘤 □其他职业病 工作单位 工种/岗位 接触的危害因素名称 劳动者提供的资料： □劳动关系证明材料；□劳动者的身份证复印件； □职业病诊断资料 。 本人申明没有同时在其他职业病诊断机构进行诊断，本人提供的所有资料是真实的，如有虚假 愿承担法律责任。 当事人：（签章） 日期： 年 月 日 代 理 人 姓 名 代理人签名： 代 理 劳动者（ 当 事 人 用人单位（ ） ） 身份 证号 码 联系 电话 日期： 年 月 日 注：1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。 2.委托代理的，还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件, 并在复印件上签名确认。 3.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。 4.提起诊断的职业病种类根据《职业病目录》随时调整。