国谈药定点医疗机构及药店、药品目录（20230419版）.xls

纳入门特用药范围管理药品名单 第一批（2021.8.1起） 序号 1 2 3 4 药品名称 帕妥珠单抗 注射液 剂型 备注 门特项目 国家药品编码 注射剂 限以下情况方可支付，且支付不超过12个月 ：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺 癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险 HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。 恶性肿瘤治疗 期 XL01XCP138B002010181735 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治 性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.表皮生长 因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴 瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚期 或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线 信迪利单抗 恶性肿瘤治疗 注射剂 治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移性 注射液 期 鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗；4.既 往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝 细胞癌的一线治疗；5.不可切除的局部晚期 、复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；6.不 可切除的局部晚期、复发或转移性胃及胃食 管交界处腺癌的一线治疗。 恶性肿瘤治疗 盐酸阿来替尼 口服常释 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期 胶囊 剂型 或转移性非小细胞肺癌患者。 期 呋喹替尼胶囊 口服常释 剂型 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 恶性肿瘤治疗 期 XL01XCX242B002010181451 XL01XEA314E001010182435 XL01XXF709E001010110171 XL01XXF709E001020110171 XL01XEB228A001010101445 5 马来酸吡咯 口服常释 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或 恶性肿瘤治疗 替尼片 剂型 转移性乳腺癌患者的二线治疗。 期 XL01XEB228A001020101445 5 马来酸吡咯 口服常释 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或 恶性肿瘤治疗 替尼片 剂型 转移性乳腺癌患者的二线治疗。 期 XL01XEB228A001030101445 6 7 8 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、 磷酸芦可替 口服常释 真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV- 恶性肿瘤治疗 MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维 尼片 剂型 期 化（PET-MF）的患者。 限：1.携带胚系或体细胞BRCA突变的(gBRCAm 或sBRCAm)晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原 发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达 到完全缓解或部分缓解后的维持治疗；2.铂 口服常释 敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原 恶性肿瘤治疗 奥拉帕利片 剂型 期 发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达到完全缓 解或部分缓解后的维持治疗；3.携带胚系或 体细胞BRCA突变(gBRCAm或sBRCAm)且既往治 疗(包括一种新型内分泌药物)失败的转移性 去势抵抗性前列腺癌成人患者。 尼妥珠单抗 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR 恶性肿瘤治疗 注射剂 注射液 ）表达阳性的III/IV期鼻咽癌。 期 XL01XEL356A001010178672 XL01XEL356A001010278672 XL01XXA316A001010179096 XL01XXA316A001010279096 XL01XXA316A001020179096 XL01XXA316A001020279096 XL01XCN048B002010107857 XL01XEA288A001010101445 9 1.本品单药用于既往至少接受过2种系统化疗 后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部 甲磺酸阿帕 口服常释 腺癌患者。患者接受治疗时应一般状况良好 恶性肿瘤治疗 替尼片 剂型 期 。2.本品单药用于既往接受过至少一线系统 性治疗后失败或不可耐受的晚期肝细胞癌患 者。 XL01XEA288A001010201445 XL01XEA288A001010301445 XL01XEA288A001020101445 XL01XEA288A001030101445 XL01XEA288A001030201445 10 重组人血管 内皮抑制素 注射液 注射剂 恶性肿瘤治疗 期 XL01XXC116B002010104184 11 西达本胺片 口服常释 限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治 恶性肿瘤治疗 剂型 的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。 期 XL01XXX228A001010109758 限晚期非小细胞肺癌患者。 12 限：1. 既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失 败的晚期肾细胞癌成人患者；2.不可切除的 、局部晚期或转移性的、分化良好的(中度分 化或高度分化)进展期胰腺神经内分泌瘤成人 患者；3. 无法手术切除的、局部晚期或转移 性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道 口服常释 恶性肿瘤治疗 依维莫司片 或肺源神经内分泌肿瘤(NET)成人患者；4. 剂型 期 需要治疗干预但不适于手术切除的结节性硬 化症(TSC)相关的室管膜下巨细胞星形细胞瘤 (SEGA)成人和儿童患者；5. 来曲唑或阿那曲 唑治疗失败后的激素受体阳性、表皮生长因 子受体-2阴性、绝经后晚期女性乳腺癌患者 。 XL04AAY270A001010178679 XL04AAY270A001020178679 13 西妥昔单抗 注射液 限：1.RAS基因野生型的转移性结直肠癌；2. 恶性肿瘤治疗 头颈部鳞状细胞癌。 期 XL01XCX020B002010178635 14 限：1.表皮生长因子受体（EGFR）外显子19 缺失或外显子21（L858R）置换突变的局部晚 期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者 甲磺酸奥希 口服常释 的一线治疗；2.既往因表皮生长因子受体（ 恶性肿瘤治疗 替尼片 剂型 期 EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治 疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非 小细胞肺癌成人患者的治疗。 XL01XEA298A001020279096 注射剂 XL01XEA309E001010101523 限：1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出 现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞 肺癌患者的治疗；对于存在表皮生长因子受 体(EGFR)基因突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK) 阳性的患者，在开始盐酸安罗替尼胶囊治疗 前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、 15 限：1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出 现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞 肺癌患者的治疗；对于存在表皮生长因子受 体(EGFR)基因突变或间变性淋巴瘤激酶(ALK) 阳性的患者，在开始盐酸安罗替尼胶囊治疗 前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展、 且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发 恶性肿瘤治疗 盐酸安罗替尼 口服常释 ；2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤 胶囊 剂型 期 以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗 后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的 治疗；3.用于既往至少接受过2种化疗方案治 疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗； 4.用于具有临床症状或明确疾病进展的、不 可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患 者的治疗。 XL01XEA309E001010201523 XL01XEA309E001020101523 XL01XEA309E001020201523 XL01XEA309E001030101523 XL01XEA309E001030201523 16 17 18 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期 口服常释 恶性肿瘤治疗 或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚 剂型 期 期非小细胞肺癌患者。 塞瑞替尼胶 口服常释 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期 恶性肿瘤治疗 或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的治疗 囊 剂型 期 。 口服常释 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受 恶性肿瘤治疗 培唑帕尼片 剂型 过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。 期 克唑替尼胶囊 口服常释 限：1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠 剂型 癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。 恶性肿瘤治疗 期 19 瑞戈非尼片 20 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性 髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者及2岁 尼洛替尼胶 口服常释 以上的儿童患者；2.用于对既往治疗（包括 恶性肿瘤治疗 囊 剂型 期 伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性 的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速 期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者。 XL01XEK116E001010178718 XL01XEK116E001020178718 XL01XES267E001010178672 XL01XEP125A001010178679 XL01XEP125A001030178679 XL01XER081A001010178262 XL01XEN092E001010278679 XL01XEN092E001020278679 20 21 22 23 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性 髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者及2岁 尼洛替尼胶 口服常释 以上的儿童患者；2.用于对既往治疗（包括 恶性肿瘤治疗 囊 剂型 期 伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性 的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速 期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者。 限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴 瘤(MCL)患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病 伊布替尼胶 口服常释 恶性肿瘤治疗 /小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗； 囊 剂型 期 3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书 用药。 口服常释 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600 恶性肿瘤治疗 维莫非尼片 剂型 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。 期 注射用伊尼 妥单抗 注射剂 限接受过1个或多个化疗方案的HER2阳性转移 恶性肿瘤治疗 性乳腺癌患者。 期 XL01XEN092E001040178679 XL01XEY299E001010182102 XL01XEW108A001010181735 XL01XCY321B001010181272 24 25 替雷利珠单 抗注射液 特瑞普利单 抗注射液 注射剂 注射剂 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治 性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.PD-L1高表 达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12 个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌 的治疗；3.不可手术切除的局部晚期或转移 性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗；4.表皮生 长因子受体(EGFR)基因突变阴性和间变性淋 巴瘤激酶(ALK)阴性、不可手术切除的局部晚 期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗 ；5.表皮生长因子受体(EGFR)基因突变阴性 和间变性淋巴瘤激酶(ALK)阴性、既往接受过 含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部 恶性肿瘤治疗 期 晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)成 人患者，以及EGFR和ALK阴性或未知的，既往 接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受 的局部晚期或转移性鳞状NSCLC成人患者；6. 至少经过一种全身治疗的肝细胞癌的治疗； 7.不可切除或转移性微卫星高度不稳定型 (MSI-H)或错配修复基因缺陷型(dMMR)的成人 晚期实体瘤患者：既往经过氟尿嘧啶类、奥 沙利铂和伊立替康治疗后出现疾病进展的晚 期结直肠癌患者；既往治疗后出现疾病进展 且无满意替代治疗方案的其他晚期实体瘤患 者；8.既往接受过一线标准化疗后进展或不 可耐受的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌 的治疗；9.复发或转移性鼻咽癌的一线治疗 。 限：1.用于既往接受全身系统治疗失败的不 可切除或转移性黑色素瘤的治疗；2.用于既 往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转 恶性肿瘤治疗 期 移性鼻咽癌患者的治疗；3.用于含铂化疗失 败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局 部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。 XL01XCT190B002010182097 XL01XCT181B002010181823 XL01XCT181B002020181823 XL01XCT181B002030181823 26 27 28 29 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治 性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗；2.既往接受 过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的 晚期肝细胞癌的治疗；3.表皮生长因子受体 (EGFR)基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 (ALK)阴性的、不可手术切除的局部晚期或转 注射用卡瑞 恶性肿瘤治疗 注射剂 移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗 利珠单抗 期 ；4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可 耐受的局部晚期或转移性食管鳞癌；5.既往 接受过二线及以上化疗后疾病进展或不可耐 受的晚期鼻咽癌的治疗；6.局部复发或转移 性鼻咽癌的一线治疗；7.不可切除局部晚期/ 复发或转移性食管鳞癌的一线治疗；8.局部 甲磺酸氟马 口服常释 晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ 恶性肿瘤治疗 。 替尼片 剂型 CML）慢性期成人患者。 期 限：1.表皮生长因子受体(EGFR)外显子19缺 失或外显子21(L858R)置换突变的局部晚期或 转移性非小细胞肺癌(NSCLC)成人患者的一线 甲磺酸阿美 口服常释 恶性肿瘤治疗 治疗；2.既往经EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKI) 替尼片 剂型 期 治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检测确 认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转 移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 限：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细 胞淋巴瘤(MCL)患者；2.既往至少接受过一种 治疗的成人慢性淋巴细胞白血病(CLL)/小淋 巴细胞淋巴瘤(SLL)患者。分别基于一项单臂 临床试验的客观缓解率结果附条件批准上述 泽布替尼胶 口服常释 适应症，完全批准将取决于正在开展中的确 恶性肿瘤治疗 囊 剂型 期 证性随机对照临床试验结果；3.既往至少接 受过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症(WM) 患者。基于一项单臂临床试验的主要缓解率 结果附条件批准上述适应症，完全批准将取 决于正在开展中的确证性随机对照临床试验 结果。 XL01XCK131B001010181825 XL01XEF716A001020201444 XL01XEA328A001010301444 XL01XEZ104E001010182282 30 31 32 33 34 限：1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移 性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉非尼适用于治 疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性 黑色素瘤患者；2.BRAF V600 突变阳性黑色 口服常释 素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非尼 恶性肿瘤治疗 曲美替尼片 剂型 期 适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤 患者完全切除后的辅助治疗；3.BRAF V600突 变阳性的转移性非小细胞肺癌：联合甲磺酸 达拉非尼适用于治疗BRAF V600突变阳性的转 移性非小细胞肺癌患者。 限：1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移 性黑色素瘤：联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤 患者； 甲磺酸达拉 口服常释 2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助 恶性肿瘤治疗 非尼胶囊 剂型 期 治疗：联合曲美替尼适用于BRAF V600 突变 阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助 治疗； 3.BRAF V600突变阳性的转移性非小细胞肺癌 ：联合曲美替尼适用于治疗BRAF V600突变阳 性的转移性非小细胞肺癌患者。 1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌 或原发性腹膜癌成人患者对一线含铂化疗达 甲苯磺酸尼拉 口服常释 到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。2.本 恶性肿瘤治疗 帕利胶囊 品适用于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输 剂型 期 卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗 达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 地舒单抗注 限不可手术切除或者手术切除可能导致严重 注射剂 射液 功能障碍的骨巨细胞瘤。 注射用醋酸 微球注射 限胃肠胰内分泌肿瘤，按说明书用药。 奥曲肽微球 剂 恶性肿瘤治疗 期 恶性肿瘤治疗 期 XL01XEQ175A001010378672 XL01XEQ175A001010478672 XL01XED340E001010278672 XL01XED340E001020278672 XL01XXN118E001010182136 XM05BXD334B002010178217 XH01CBA213B015010178679 XH01CBA213B015020178679 35 36 注射用重组 人凝血因子 Ⅶa 注射剂 用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手 术或有创操作出血的防治： 1.凝血因子VIII或IX的抑制物>5个Bethesda 单位（BU）的先天性血友病患者；预计对注 射凝血因子VIII或凝血因子IX，具有高记忆 应答的先天性血友病患者；2.获得性血友病 患者；3.先天性凝血因子VII（FVII）缺乏症 患者；4.具有血小板膜糖蛋白IIb－IIIa（ GPIIb－IIIa）和/或人白细胞抗原（HLA）抗 体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的 血小板无力症患者。 XB02BDC110B001010178997 血友病 限以下情况方可支付:1.预防移植后（干细胞 泊沙康唑口 口服液体 恶性肿瘤治疗 及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒 服混悬液 剂 期、抗排异 细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。 XB02BDC110B001020178997 XJ02ACB206X002010180007 国谈药门诊专项保障药品名单 第一批（2021.8.1起） 序号 药品名称 1 巴瑞替尼片 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6 口服常释 双通道管理 个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科 剂型 及单独支付 医师处方。 依那西普注 射液 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6 个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直 双通道管理 性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎） 及单独支付 NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者 ；并需风湿病专科医师处方。 2 3 司库奇尤单抗 注射液 剂型 注射剂 注射剂 限定支付范围 管理方式 限：1. 银屑病：用于治疗符合系统治疗或光疗指 征的中度至重度斑块状银屑病的成年及体重 双通道管理 ≥50kg的6岁及以上儿童患者；2. 强直性脊柱炎 及单独支付 ：用于常规治疗疗效欠佳的强直性脊柱炎的成年 患者。 国家药品编码 XL04AAB233A001010178403 XL04ABY251B002020178724 XL04ABY251B002010178724 XL04ACS271B002020178679 XB01ACS270A001030178189 4 司来帕格片 口服常释 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1 剂型 组)的患者。 双通道管理 及单独支付 XB01ACS270A001020178189 XB01ACS270A001010278189 XB01ACS270A001010178189 5 6 波生坦 利奥西呱片 32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动 口服常释 双通道管理 脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级-IV级 剂型 及单独支付 的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 XC02KXB144A001020178189 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢 性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的 口服常释 双通道管理 CTEPH,且(WHO FC)为II-III的患者；2.动脉性肺 剂型 及单独支付 动脉高压(PAH)且(WHO FC)为II-III患者的二线用 药。 XC02KXL363A001030178269 XC02KXB144A001010178189 6 利奥西呱片 7 马昔腾坦片 8 地塞米松玻 璃体内植入 剂 9 阿柏西普眼 内注射溶液 10 康柏西普眼 用注射液 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢 性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)或不能手术的 口服常释 双通道管理 CTEPH,且(WHO FC)为II-III的患者；2.动脉性肺 剂型 及单独支付 动脉高压(PAH)且(WHO FC)为II-III患者的二线用 药。 口服常释 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压(WHO第1 剂型 组)的患者。 限视网膜静脉阻塞(RVO)的黄斑水肿和糖尿病性黄 斑水肿(DME)患者，并应同时符合以下条件：1.需 三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医 玻璃体内 师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05植入剂 0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 影或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管 成像)证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度 最多支付2支。 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑 变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起 的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综 合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方 眼内注射 ；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3. 溶液 事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT （全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像） 证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支 付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支 数合并计算。 XC02KXL363A001020178269 XC02KXL363A001010178269 双通道管理 及单独支付 XC02KXM170A001010178189 双通道管理 及单独支付 XS01BAD085J005010178976 双通道管理 及单独支付 XS01LAA308G003010178269 限:1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性(AMD) ；2.糖尿病性黄斑水肿(DME)引起的视力损害；3. 脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害；4.继发于 视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静脉阻塞 (BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿 引起的视力损伤。应同时符合以下条件：1.需三 眼用注射 双通道管理 级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师 液 及单独支付 处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5 ；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影 或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成 像)证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多 支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品 支数合并计算。 XS01LAK119B023010109681 10 11 12 13 14 15 16 康柏西普眼 用注射液 雷珠单抗注 射液 脉络膜新生血管(CNV)导致的视力损害；4.继发于 视网膜静脉阻塞(RVO)(视网膜分支静脉阻塞 (BRVO)或视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的黄斑水肿 引起的视力损伤。应同时符合以下条件：1.需三 眼用注射 双通道管理 级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师 液 及单独支付 处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5 ；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影 或OCT(全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成 像)证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多 支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品 支数合并计算。 注射剂 艾尔巴韦格 拉瑞韦片 来迪派韦索 磷布韦片 索磷布韦维 帕他韦片 盐酸可洛派 韦胶囊 口服常释 剂型 口服常释 剂型 口服常释 剂型 口服常释 剂型 艾考恩丙替 片 口服常释 剂型 奈韦拉平齐 口服常释 多拉米双夫 剂型 定片 18 注射用艾博韦泰 注射剂 17 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑 变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起 的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视 力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑 水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件:1.需 三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医 双通道管理 师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05- 及单独支付 0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血 管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支,第1年度 最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的 药品支数合并计算。 双通道管理 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎（CHC）感染。 及单独支付 本品适用于治疗成人和12至<18岁青少年的慢性丙 双通道管理 型肝炎病毒(HCV)感染。 及单独支付 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染 双通道管理 。 及单独支付 双通道管理 限基因 1、2、3、6 型成人慢性丙型肝炎。 及单独支付 适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的 且无任何与整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替 双通道管理 诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少年（ 及单独支付 年龄12岁及以上且体重至少为35kg）。 双通道管理 限艾滋病病毒感染。 及单独支付 双通道管理 限艾滋病病毒感染。 及单独支付 XS01LAK119B023020109681 XS01LAL328B002020178679 XS01LAL328B002010178679 XJ05APA312A001010178633 XJ05APL372A001010182157 XJ05APS268A001010182157 XJ05APK138E001010109640 XJ05ARA315A001010178451 XJ05ARN113A001010100648 XJ05ARA311B001010182358 西尼莫德片 口服常释 剂型 盐酸芬戈莫 德胶囊 麦格司他胶 囊 口服常释 限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患 双通道管理 剂型 者。 及单独支付 口服常释 双通道管理 限C型尼曼匹克病患者。 剂型 及单独支付 22 氘丁苯那嗪 片 口服常释 限治疗成人：与亨廷顿病有关的舞蹈病；迟发性 剂型 运动障碍。 23 醋酸兰瑞肽 缓释注射 缓释注射液( 剂（预充 预充式) 式） 19 20 21 限成人复发型多发性硬化的患者。 限肢端肥大症，按说明书用药。 双通道管理 及单独支付 双通道管理 及单独支付 双通道管理 及单独支付 马来酸阿伐 曲泊帕片 口服常释 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血 剂型 小板减少症的成年患者。 双通道管理 及单独支付 25 注射用维得 利珠单抗 注射剂 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或 中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 双通道管理 及单独支付 26 度普利尤单 抗注射液 注射剂 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特 应性皮炎患者，需按说明书用药。 双通道管理 及单独支付 24 27 注射用贝利 尤单抗 28 德拉马尼片 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上 仍具有高疾病活动（例如：抗dsDNA抗体阳性及低 双通道管理 注射剂 补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、自身 及单独支付 抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）5岁及以上患 口服常释 双通道管理 者。 限耐多药结核患者。 剂型 及单独支付 XL04AAX246A001020178677 XL04AAX246A001010178677 XL04AAF715E001010100100 XA16AXM157E001010181328 XN05AXD342A001030182951 XN05AXD342A001020182951 XN05AXD342A001010182951 XH01CBL032B029020178274 XH01CBL032B029010178274 XB02BXA336A001010282938 XB02BXA336A001010182938 XL04AAW118B001010179422 XD11AHD344B002010282507 XD11AHD344B002020182507 XL04AAB235B001010178453 XJ04AKD325A001010104619 29 注射用奥马 珠单抗 注射剂 限：1.限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症 状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE( 免疫球蛋白E)介导确诊证据；2.H1抗组胺药治疗 后仍有症状的成人和青少年(12岁及以上)慢性自 发性荨麻疹患者。 双通道管理 及单独支付 XR03DXA305B001010178672 表1 纳入门特管理或按双通道管 序号 药品名称 药品限定支付范围 纳入门特管理 （需办理国谈药备案及相应门 病种名称 1 2 3 注射用醋酸奥曲 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端 肽微球 肥大症,按说明书用药。 恶性肿瘤治疗期 限以下情况方可支付：1.预 防移植后（干细胞及实体器 官移植）及恶性肿瘤患者有 泊沙康唑口服混 恶性肿瘤治疗期、 重度粒细胞缺乏的侵袭性曲 悬液 抗排异 霉菌和念球菌感染。2.伊曲 康唑或氟康唑难治性口咽念 珠菌病。3.接合菌纲类感染 限：1. 既往接受舒尼替尼或 。 索拉非尼治疗失败的晚期肾 细胞癌成人患者；2.不可切 除的、局部晚期或转移性的 、分化良好的(中度分化或高 度分化)进展期胰腺神经内分 泌瘤成人患者；3. 无法手术 切除的、局部晚期或转移性 的、分化良好的、进展期非 功能性胃肠道或肺源神经内 分泌肿瘤(NET)成人患者；4. 依维莫司片 恶性肿瘤治疗期 需要治疗干预但不适于手术 切除的结节性硬化症(TSC)相 关的室管膜下巨细胞星形细 胞瘤(SEGA)成人和儿童患者 ；5. 用于治疗不需立即手术 治疗的结节性硬化症相关的 肾血管平滑肌脂肪瘤(TSCAML)成人患者；6. 来曲唑或 阿那曲唑治疗失败后的激素 受体阳性、表皮生长因子受 体-2阴性、绝经后晚期女性 乳腺癌患者。 序号 1 药品名称 药品限定支付范围 表2 按乙类药品管理或按双通道 限 按乙类药品管理管理 （无国谈药备案） 1.以沙库巴曲缬沙坦计50mg 、100mg、200mg：用于射血 分数降低的慢性心力衰竭 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%) 成人患者，降低心血管死亡 和心力衰竭住院的风险。沙 沙库巴曲缬沙坦 以沙库巴曲缬沙坦计100mg、200mg： 库巴曲缬沙坦钠片可代替血 钠片 性高血压。 管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体 拮抗剂(ARB)，与其他心力衰 竭治疗药物合用。2.以沙库 巴曲缬沙坦计100mg、200mg ：用于治疗原发性高血压。 纳入门特管理或按双通道管理及单独支付药品 纳入门特管理 办理国谈药备案及相应门特备案） 限定支付范围 双通道管理及单独支付限定支 付范围 （仅需办理国谈药备案） 限胃肠胰内分泌肿瘤，按说明 限肢端肥大症，按说明书用药。 书用药。 限以下情况方可支付：预防移 植后（干细胞及实体器官移植 限以下情况方可支付：1.伊曲 ）及恶性肿瘤患者有重度粒细 康唑或氟康唑难治性口咽念珠 胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球 菌病。2.接合菌纲类感染。 菌感染。 限：1. 既往接受舒尼替尼或 索拉非尼治疗失败的晚期肾细 胞癌成人患者；2.不可切除的 、局部晚期或转移性的、分化 良好的(中度分化或高度分化) 进展期胰腺神经内分泌瘤成人 患者；3. 无法手术切除的、 局部晚期或转移性的、分化良 限：用于治疗不需立即手术治 好的、进展期非功能性胃肠道 疗的结节性硬化症相关的肾血 或肺源神经内分泌肿瘤(NET) 管平滑肌脂肪瘤(TSC-AML)成人 成人患者；4. 需要治疗干预 患者。 但不适于手术切除的结节性硬 化症(TSC)相关的室管膜下巨 细胞星形细胞瘤(SEGA)成人和 儿童患者；5.来曲唑或阿那曲 唑治疗失败后的激素受体阳性 、表皮生长因子受体-2阴性、 绝经后晚期女性乳腺癌患者。 乙类药品管理或按双通道管理及单独支付药品 限定支付范围 按乙类药品管理管理 双通道管理及单独支付 （无国谈药备案） （需办理国谈药备案） 以沙库巴曲缬沙坦计50mg、 100mg、200mg：用于射血分数 降低的慢性心力衰竭(NYHA ⅡⅣ级，LVEF≤40%)成人患者， 曲缬沙坦计100mg、200mg：用于治疗原发 降低心血管死亡和心力衰竭住 性高血压。 院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠 片可代替血管紧张素转化酶抑 制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受 体拮抗剂(ARB)，与其他心力衰 竭治疗药物合用。 国家药品编码 XH01CBA213B015020178679 XH01CBA213B015010178679 XJ02ACB206X002010180007 XL04AAY270A001010178679 XL04AAY270A001020178679 国家药品编码 XC09DXS255A001030378679 XC09DXS255A001020378679 XC09DXS255A001020478679 XC09DXS255A001010300100 XC09DXS255A001010378679 2022年3月1日药品调整 序号 药品名称 剂型 管理方式 国家药品编码 1 硫培非格司亭 注射液 注射剂 纳入门特管理 XL03AAL367B002010101445 XC09DXS255A001030378679 XC09DXS255A001020378679 2 沙库巴曲缬沙 口服常释 坦钠片 剂型 国谈门诊专项保障 XC09DXS255A001020100100 XC09DXS255A001010300100 XC09DXS255A001010200100 2022年5月1日药品调整 序号 药品名称 剂型 管理方式 1 曲妥珠单抗 注射剂 纳入门特管理 2 贝伐珠单抗 注射剂 纳入门特管理 国家药品编码 XL01XCQ110B001010100723 XL01XCQ110B001010182144 XL01XCQ110B001020182144 XL01XCB194B002010104021 XL01XCB194B002010179436 XL01XCB194B002010181451 XL01XCB194B002010181825 XL01XCB194B002010183013 XL01XCB194B002010182116 XL01XCB194B002020182116 XL01XCB194B002010110106 XL01XEE006A001010178794 XL01XEE006A001010200647 XL01XEE006A001010200723 XL01XEE006A001020101444 XL01XEE006A001020178794 3 厄洛替尼 口服常释 剂型 纳入门特管理 XL01XEE006A001020201444 XL01XEE006A001020100553 XL01XEE006A001010100553 3 厄洛替尼 口服常释 剂型 纳入门特管理 XL01XEE006A001020110121 4 雷替曲塞 注射剂 纳入门特管理 XL01BAL051B001010101606 XL01BAL051B001010201749 XL04ABA249B002040178184 XL04ABA249B002030178184 XL04ABA249B002020182925 XL04ABA249B002020178184 5 阿达木单抗 注射剂 国谈门诊专项保障 XL04ABA249B002010182843 XL04ABA249B002010182144 XL04ABA249B002010182116 XL04ABA249B002010181451 XL04ABA249B002020181451 XL04ABA249B002010178184 XV03ACD216A006010278679 6 地拉罗司 口服常释 剂型 国谈门诊专项保障 XV03ACD216A006010178679 XV03ACD216A006010101425 7 8 艾曲泊帕乙醇 胺片 盐酸埃克替尼 片 片剂 国谈门诊专项保障 片剂 纳入门特管理 XB02BXA307A001010278679 XB02BXA307A001010178679 XL01XEA274A001010104611 规格调整 序号 药品名称 剂型 管理方式 国家药品编码 XL01XEE006A001020100553 1 厄洛替尼 口服常释 剂型 纳入门特管理 XL01XEE006A001010100553 XL01XEE006A001020110121 XL01XEL369E001010101425 2 仑伐替尼 口服常释 剂型 XL01XEL369E001010102013 纳入门特管理 XL01XEL369E001010202770 2 仑伐替尼 口服常释 剂型 纳入门特管理 XL01XEL369E001010105345 3 依达拉奉氯化 钠 注射剂 国谈门诊专项保障 XN07XXY319B002010110349 4 曲妥珠单抗 注射剂 纳入门特管理 XL01XCQ110B001020182144 XL01XCB194B002010182116 5 贝伐珠单抗 注射剂 纳入门特管理 XL01XCB194B002020182116 XL01XCB194B002010110106 XLINSHIMA9999YS00661123 XLINSHIMA9999YS00661124 6 尼达尼布 口服常释 剂型 国谈门诊专项保障 XL01XEN112E002010102774 XL01XEN112E002020102774 XL04ABY179B001010278323 7 注射用英夫利 西单抗 注射剂 国谈门诊专项保障 XL04ABY179B001010178323 7 注射用英夫利 西单抗 注射剂 国谈门诊专项保障 XL04ABY179B001010181306 XL04ABA249B002010182983 8 阿达木单抗注 射液 注射剂 国谈门诊专项保障 XL04ABA249B002020182116 XL04ABA249B002010181823 9 地拉罗司分散 口服常释 片 剂型 国谈门诊专项保障 XV03ACD216A006020183949 XV03ACD216A006010183949 XV03ACD216A001020101444 XC09DXS255A001020100100 10 沙库巴曲缬沙 口服常释 坦钠片 剂型 XC09DXS255A001010200100 国谈门诊专项保障 XC09DXS255A001010378679 XC09DXS255A001020478679 11 12 口服常释 剂型 康柏西普眼用 眼用注射 注射液 液 特立氟胺片 国谈门诊专项保障 XL04AAT180A001010180537 国谈门诊专项保障 XS01LAK119B023020109681 XL01XEA298A001020279096 13 甲磺酸奥希替 口服常释 尼片 剂型 恶性肿瘤治疗期 XL01XEA298A001020201359 2023年3月1日药品调整 序号 1 药品名称 剂型 恩扎卢胺软胶 口服常释 囊 剂型 管理方式 恶性肿瘤治疗期 国家药品编码 XL02BBE088E002010101444 XL02BBE088E002010179406 XL01XEL369E001010101594 XL01XEL369E001010101606 XL01XEL369E001010104021 XL01XEL369E001010183050 2 甲磺酸仑伐替尼 口服常释 胶囊 剂型 恶性肿瘤治疗期 2 甲磺酸仑伐替尼 口服常释 胶囊 剂型 XL01XEL369E001010301523 恶性肿瘤治疗期 XL01XEL369E001020183050 XL01XEL369E001010102013 XL01XEL369E001010101425 XL01XEL369E001010202770 XL01XEL369E001010105345 XL01XEA291A001010178724 XL01XEA291A001020178724 3 阿昔替尼片 口服常释 剂型 恶性肿瘤治疗期 4 培门冬酶注射 液 注射剂 恶性肿瘤治疗期 XL01XXP031B002010101445 5 枸橼酸伊沙佐 口服常释 米胶囊 剂型 恶性肿瘤治疗期 XL01XXY306E001010179422 XL01XXY306E001020179422 XL01XXY306E001030179422 XN07XXY319B002010201521 6 依达拉奉氯化 钠注射液 注射剂 国谈门诊专项保障 XN07XXY319B002010101521 XN07XXY319B002010110349 7 乙磺酸尼达尼 口服常释 布软胶囊 剂型 国谈门诊专项保障 8 富马酸贝达喹 口服常释 啉片 剂型 国谈门诊专项保障 XL01XEN112E002020180023 XL01XEN112E002010180023 XL01XEN112E002010102774 XL01XEN112E002020102774 XJ04AKB218A001010278537 XJ04AKB218A001010178537 XL04AAT180A001010182431 9 特立氟胺片 口服常释 剂型 国谈门诊专项保障 XL04AAT180A001010180537 XL04ABY179B001010183502 XL04ABY179B001010181463 10 注射用英夫利 西单抗 注射剂 国谈门诊专项保障 XL04ABY179B001010181306 XL04ABY179B001010278323 11 沙库巴曲缬沙 口服常释 坦钠片 剂型 国谈门诊专项保障 XC09DXS255A001030378679 XC09DXS255A001020378679 XC09DXS255A001010300100 沙库巴曲缬沙 口服常释 坦钠片 剂型 国谈门诊专项保障 12 洛拉替尼片 片剂 恶性肿瘤治疗期 13 布格替尼片 片剂 恶性肿瘤治疗期 14 赛沃替尼片 注射用醋酸地 加瑞克 优替德隆注射 液 注射用恩美曲 妥珠单抗 片剂 恶性肿瘤治疗期 注射剂 恶性肿瘤治疗期 注射剂 恶性肿瘤治疗期 注射剂 恶性肿瘤治疗期 11 15 16 17 XC09DXS255A001020478679 XC09DXS255A001010378679 XL01EDL404A001010382879 XL01EDL404A001020282879 XL01EDB251A001010179422 XL01EDB251A001020279422 XL01EDB251A001030179422 XL01EXS282A001020282407 XL02BXD329B001020182471 XL02BXD329B001010182471 XL01DCY324B002010182183 XL01XCE090B001010181735 XL01XCE090B001020181735 XL01EFD357A001010101445 XL01EFD357A001020201445 18 羟乙磺酸达尔 西利片 片剂 恶性肿瘤治疗期 XL01EFD357A001030201445 XL01EFD357A001020101445 XL01EFD357A001030101445 19 20 瑞维鲁胺片 奥雷巴替尼片 片剂 片剂 恶性肿瘤治疗期 恶性肿瘤治疗期 21 维奈克拉片 片剂 恶性肿瘤治疗期 22 注射用卡非佐 米 注射用维布妥 昔单抗 瑞派替尼片 注射剂 恶性肿瘤治疗期 XL02BBR121A001010201445 XL01XEA368A001010181522 XL01XXW122A001020183266 XL01XXW122A001010183266 XL01XXW122A001040183266 XLINSHIMA9999YP01032WKL XL01XGK141B001010183680 注射剂 恶性肿瘤治疗期 XL01XCW121B001010179422 片剂 恶性肿瘤治疗期 XL01EXR114A001010183506 XA04AAA202M002010101445 XA04AAA202M002020101445 XA04AAA202M002020201445 23 24 25 昂丹司琼口溶 膜 膜剂 恶性肿瘤治疗期 26 奈妥匹坦帕洛 诺司琼胶囊 胶囊剂 恶性肿瘤治疗期 27 28 29 30 富马酸二甲酯 双通道管理及单独支 肠溶胶囊 肠溶胶囊 付 奥法妥木单抗 双通道管理及单独支 注射剂 注射液 付 拉那利尤单抗 双通道管理及单独支 注射剂 注射液 付 利鲁唑口服混 双通道管理及单独支 口服混悬剂 悬液 付 XA04AAN117E001010182517 XL04AXE092E005010183283 XL04AXE092E005020183283 XL01XCA371B002010179584 XB06ACL388B002010183281 XN07XXL068X002010178532 31 32 33 34 35 利司扑兰口服 双通道管理及单独支 口服溶液用散 溶液用散 付 曲前列尼尔注 双通道管理及单独支 注射剂 射液 付 伊奈利珠单抗 双通道管理及单独支 注射剂 注射液 付 注射用罗普司 注射剂 双通道管理及单独支 亭 付 注射剂 双通道管理及单独支 注射用罗特西 普 付 XM09AXL393P001010182529 XB01ACQ158B002020104461 XB01ACQ158B002010104461 XL04AAY335B002010184095 XB02BXL399B001010182988 XB03XAL398B001010184022 36 多拉米替片 片剂 双通道管理及单独支 付 XJ05ARD349A001010179325 37 阿兹夫定片 片剂 双通道管理及单独支 付 XJ05ARA359A001020100190 XJ05ARA359A001010100190 38 阿普米司特片 片剂 双通道管理及单独支 付 XL04AAA362A001010178217 39 阿布昔替尼片 片剂 双通道管理及单独支 付 40 乌帕替尼缓释 片 缓释片 双通道管理及单独支 付 41 42 43 古塞奇尤单抗 注射液 来特莫韦片 来特莫韦注射 液 注射剂 片剂 注射剂 双通道管理及单独支 付 双通道管理及单独支 付 双通道管理及单独支 付 44 哌柏西利胶囊 胶囊剂 双通道管理及单独支 付 45 美泊利珠单抗 注射液 注射剂 双通道管理及单独支 付 XL04AAA362A001020178217 XD11AHA379A001030178718 XD11AHA379A001010178718 XD11AHA379A001020178718 XL04AAW126A010020182925 XL04AAW126A010010282925 XL04ACG186B002020178537 XJ05AXL400A001010179325 XJ05AXL400B002010179325 XL01XEP135E001010178724 XL01XEP135E001030178724 XL01XEP135E001020178724 XL01XEP135E001020105345 XL01XEP135E001030105345 XL01XEP135E001010105345 XL01XEP135E001030104021 XL01XEP135E001020104021 XR03DXM177B002010182649 2022年3月1日药品调整 药品规格 药品 商品名 最小包 最小包装 单位 装数量 0.6ml:6mg 艾多 1 盒 200mg(97mg/103m g) 诺欣妥 7 盒 50mg(24mg:26mg) 诺欣妥 14 盒 50mg(24mg/26mg) 诺欣妥 28 盒 100mg(49mg/51mg ) 诺欣妥 28 盒 100mg(49mg/51mg ) 诺欣妥 14 盒 调整情况 调出药品 原发性高血压适应症调出， 其余不变 2022年5月1日药品调整 药品规格 药品 商品名 440mg(20ml)/瓶 赫赛汀 150毫克/瓶 汉曲优 60mg 汉曲优 100mg:4ml 安可达 100mg(4ml) 安维汀 4ml:100mg 达攸同 贝伐珠单抗 4ml:0.1g 贝伐珠单抗 4ml:0.1g 注射液 4ml:0.1g 普贝希 400mg/16ml 普贝希 4ml:0.1g 朴欣汀 100mg 特罗凯 0.15g 无 150mg 特罗凯 0.15g 无 150mg 特罗凯 盐酸厄洛 0.15g 替尼片 盐酸厄洛替 0.15g 尼片 盐酸厄洛替 0.1g 尼片 最小包 最小包装 单位 装数量 1 1 1 1 1 1 1 盒 瓶 瓶 盒 瓶 盒 瓶 1 瓶 1 1 1 30 7 30 10 7 盒 盒 瓶 盒 盒 盒 盒 盒 20 盒 7 盒 14 盒 调整情况 调出药品 调出药品 调出药品 调出药品 0.15g 盐酸厄洛替 尼片 无 无 7 盒 1 1 盒 盒 修美乐 1 盒 修美乐 1 盒 修美乐 1 支 修美乐 1 盒 安健宁 汉达远 格乐立 苏立信 阿达木单抗 注射液 1 1 1 1 盒 盒 盒 盒 1 盒 40mg/0.8ml预填 充式注射笔 修美乐 1 盒 0.125g 恩瑞格 84 盒 0.125g 恩瑞格 28 盒 125mg 地拉罗司分 散片 28 盒 25mg 25mg 125mg 瑞弗兰 瑞弗兰 凯美纳 28 14 盒 盒 盒 2mg 2mg 40mg/0.4ml 预填 充式注射器 40mg/0.8ml预填 充式注射器 20mg/0.2ml 40mg/0.4ml 预填 充式注射笔 0.8ml:40mg 40mg/0.8ml/瓶 40mg/0.8ml 40mg(0.8ml) 0.8ml:40mg 21 调出药品 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理 新增药品 新增药品 规格调整 药品规格 药品 商品名 0.15g 盐酸厄洛替 尼片 7 盒 新增 0.1g 盐酸厄洛替 尼片 14 盒 新增 0.15g 盐酸厄洛替 尼片 7 盒 新增 30 盒 新增 伐替尼胶 囊 30 盒 新增 无 30 盒 新增 4mg 4mg 4mg 甲磺酸仑 伐替尼胶 囊 甲磺酸仑 最小包 最小包装 单位 装数量 调整情况 4mg 100ml:30mg:855m 依达拉奉 氯化钠注 g 射液 60mg 汉曲优 30 盒 新增 1 盒 新增 1 瓶 新增 4ml:0.1g 普贝希 1 盒 新增 400mg/16ml 普贝希 1 盒 新增 4ml:0.1g 朴欣汀 1 瓶 新增 100mg 乙磺酸尼达 尼布软胶囊 30 瓶 20220401新增 20220901删除 150mg 乙磺酸尼达 尼布软胶囊 30 瓶 20220401新增 20220901删除 100mg 无 30 瓶 新增 150mg 无 30 瓶 新增 0.1g 类克 1 盒 新增 100mg/支 无 1 盒 删除 0.1g 类克 1 盒 新增 0.8ml:40mg 泰博维 1 盒 新增 20mg/0.4ml 格乐立 1 盒 新增 0.8ml:40mg 君迈康 1 瓶 新增 250mg 125mg 360mg 无 无 无 28 28 10 盒 盒 盒 新增 新增 新增 50mg(24mg/26mg) 诺欣妥 28 盒 删除 100mg(49mg/51mg ) 诺欣妥 14 盒 删除 100mg(49mg/51mg) 诺欣妥 14 盒 新增 50mg(24mg:26mg) 诺欣妥 28 盒 新增 30 盒 新增 14mg 0.05ml（10mg/ml ） 朗沐 1 支 新增 80mg 泰瑞沙 30 盒 新增 80mg 泰瑞沙 30 盒 删除 2023年3月1日药品调整 药品规格 40mg 40mg 4mg 4mg 4mg 4mg 药品 商品名 恩扎卢胺软 胶囊 安可坦 甲磺酸仑 伐替尼胶 甲磺酸仑伐 囊 替尼胶囊 甲磺酸仑伐 替尼胶囊 乐卫玛 最小包 最小包装 单位 装数量 28 盒 112 盒 30 盒 30 瓶 30 盒 30 盒 调整情况 调出单独支付名录，按照我市 门诊特殊病用药管理，即只需 办理恶性肿瘤治疗期 调出单独支付名录，按照我市 门诊特殊病用药管理，即只需 办理恶性肿瘤治疗期 4mg(按 甲磺酸仑伐 C21H19ClN4O4计 替尼胶囊 算) 10mg(按 C21H19ClN4O4计 乐卫玛 算) 甲磺酸仑 4mg 伐替尼胶 囊 甲磺酸仑 4mg 伐替尼胶 4mg 无 囊 4mg 无 1mg 英立达 5mg 英立达 30 盒 30 盒 30 盒 30 盒 30 30 盒 盒 14 28 盒 盒 1 瓶 2.3mg 恩莱瑞 3 3mg 恩莱瑞 3 4mg 恩莱瑞 3 100ml:依达拉奉 无 1 30 mg与氯化钠855 100ml:依达拉奉 无 1 mg 30 mg与氯化钠855 100ml:30mg:855m mg 依达拉奉氯化钠注射液 1 g 盒 盒 盒 5ml:3750IU 无 调出单独支付名录，按照我市 门诊特殊病用药管理，即只需 办理恶性肿瘤治疗期 调出单独支付名录，按照我市 门诊特殊病用药管理，即只需 办理恶性肿瘤治疗期 调出单独支付名录，按照我市 门诊特殊病用药管理，即只需 办理恶性肿瘤治疗期 瓶 袋 盒 0.1g 0.15g 100mg 150mg 100mg(以 C32H31BrN2O2计) 100mg(以 C32H31BrN2O2计) 维加特 维加特 无 无 30 30 30 30 盒 盒 瓶 瓶 斯耐瑞 24 盒 斯耐瑞 188 盒 14mg 奥巴捷 28 盒 14mg 无 30 盒 0.1g 0.1g 注射用英夫利西单抗 1 注射用英夫利西单抗 1 盒 瓶 0.1g 注射用英夫利西单抗 1 瓶 0.1g 类克 1 盒 200mg(97mg/103m g) 50mg(24mg:26mg) 诺欣妥 诺欣妥 诺欣妥 7 14 28 盒 盒 盒 100mg(49mg/51mg ) 调出单独支付名录，按照我市 门诊特殊病用药管理，即只需 办理恶性肿瘤治疗期 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 调出单独支付名录，暂时按照 我市国谈药门诊专项保障药品 待遇管理，实行四定管理，即 仍需办理国谈药备案 诺欣妥 诺欣妥 博瑞纳 博瑞纳 安伯瑞 安伯瑞 安伯瑞 沃瑞沙 无 无 优替帝 赫赛莱 赫赛莱 28 14 90 30 28 28 28 21 1 1 1 1 1 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 盒 瓶 瓶 瓶 瓶 瓶 艾瑞康 42 盒 艾瑞康 7 盒 艾瑞康 7 盒 艾瑞康 21 盒 艾瑞康 21 盒 艾瑞恩 耐立克 唯可来 唯可来 唯可来 唯可来 凯洛斯 84 60 7 14 14 28 1 盒 瓶 盒 盒 盒 盒 盒 新增药品 新增药品 50mg 安适利 1 盒 新增药品 50mg 4mg 8mg 8mg 每粒硬胶囊含奈 妥匹坦0.3g（ 0.1g/片×3片） 和盐酸帕洛诺司 琼0.5mg（软胶囊 120mg 1粒） 240mg 擎乐 无 无 无 30 10 10 6 瓶 盒 盒 盒 新增药品 奥康泽 1 盒 新增药品 无 无 14 56 盒 盒 新增药品 20mg（0.4ml） 全欣达 1 支 新增药品 300mg/2ml（ 150mg/ml） 达泽优 1 盒 新增药品 300ml:1.5g 无 1 盒 新增药品 50mg(24mg/26mg) 100mg(49mg/51mg ) 25mg 100mg 30mg 90mg 180mg 200mg 80mg 120mg 5ml:50mg 100mg 160mg 50mg（按 C25H30N6O2计） 125mg（按 C25H30N6O2计） 150mg（按 C25H30N6O2计） 125mg（按 C25H30N6O2计） 150mg（按 C25H30N6O2计） 80mg 10mg 50mg 10mg 100mg 100mg 60mg 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 新增药品 每瓶含利司扑兰 60mg 20ml:50mg 20ml:20mg 100mg（10ml） 艾满欣 1 盒 新增药品 无 无 1 1 支 支 新增药品 昕越 1 瓶 新增药品 1 1 瓶 瓶 新增药品 新增药品 30 瓶 新增药品 35 35 瓶 瓶 新增药品 27 盒 60 14 14 14 瓶 盒 瓶 盒 28 盒 28 盒 250μg 惠尔凝 25mg 利布洛泽 每片含多拉韦林 100mg、拉米夫定 无 300mg和富马酸替 诺福韦二吡呋酯 300mg 1mg 无 3mg 无 10mg、20mg、 30mg，由13片泡 罩板和14片泡罩 板组成，13片泡 罩板含有4片10mg 欧泰乐 、4片20mg和5片 30mg片剂；14片 泡罩板含有14片 30mg片剂；共计 30mg 欧泰乐 27片 200mg 希必可 50mg 希必可 100mg 希必可 30mg（按 瑞福 C17H19F3N6O计） 15mg（按 瑞福 C17H19F3N6O计） 新增药品 新增药品 新增药品 100mg/1ml 特诺雅 1 盒 新增药品 240mg 12ml:240mg 125mg 75mg 100mg 100mg 125mg 75mg 100mg 125mg 100mg(1ml)/支( 单剂量预充式自 动注射器) 普瑞明 无 爱博新 爱博新 爱博新 无 无 无 无 无 28 1 21 21 21 21 21 21 21 21 盒 盒 瓶 瓶 瓶 盒 盒 盒 瓶 瓶 新增药品 新增药品 新可来 1 盒 新增药品 新增药品 有效时间 20210801-20220228 20210801-20220228 （仅原发性高血压适应症 ） 有效时间 20210801-20220430 20220401-20220430 20210801-20220430 20220401-20220430 20210801-20220430 20220314-20220430 20220314-20220430 20210801-20220430 20210801-20220430； 20220501起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20210801-20220430； 20220501起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20220501起 20220501起 有效时间 20220314-20220430 20220314-20220430 20220314-20220430 20220314起 20220401起 20220601起 20220901起 20220314起 20220401-20220430 20220401-20220430 20220401-20220430 20220401-20220430 20220401-20220831 20220401-20220831 20220901起 20220901起 20220501起 20210801-20220430 20230301起 20220601起 20220801起 20221101起 20220601起 20220801起 20230301起 20210801-20220731 20210801-20220731 20220801起 20220801起 20220901起 2023.3.1起 2023.3.1起 20210801-20220228 有效时间 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20220401-20230228 20220314-20230228 20220601-20230228 20220901-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228 20210801-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20220314-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20210801-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 20220901-20230228； 理 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 20210801-20230228； 理 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20210801-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20220901-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20210801-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 20230301起暂时按国谈药 理 门诊专项保障药品待遇管 20220501-20230228； 理 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20210801-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 理 20220801-20230228； 20230301起暂时按国谈药 门诊专项保障药品待遇管 20230301起 理 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 20230301起 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 定点单位名称 苏州大学附属第一医院（苏州市 第一人民医院） 苏州大学附属第二医院、核工业 总医院、苏州大学附属第二医院 互联网医院 苏州市立医院（本部）、苏州市 立医院互联网医院 苏州市立医院（北区） 苏州市立医院（东区）、苏州市 立医院互联网医院 苏州市中医医院、苏州市中医医 院互联网医院 苏州市第五人民医院（苏州市传 染病医院） 苏州市广济医院 苏州大学附属儿童医院、苏州大 学附属儿童医院互联网医院 苏州九龙医院 苏州明基医院、苏州明基医院互 联网医院 苏州科技城医院 苏州市独墅湖医院（苏州大学附 属独墅湖医院） 苏州理想眼科医院 苏州瑞华骨科医院 苏州高新区人民医院 苏州市吴中人民医院、苏州市吴 中人民医院盖睿互联网医院 苏州市中西医结合医院、苏州市 木渎人民医院 地址 行政区域 机构性质 平江新城平海路899号 市区 医院 苏州市三香路1055号 市区 医院 苏州市道前街26号 市区 医院 苏州市广济路242号 市区 医院 苏州市白塔西路16号 市区 医院 苏州市沧浪新城杨素路18号 市区 医院 苏州市相城区广前路10号 市区 医院 苏州市广前路11号 市区 医院 苏州市钟南街92号 市区 医院 苏州工业园区万盛街118号 市区 医院 苏州市高新区竹园路181号 市区 医院 苏州市高新区漓江路1号 市区 医院 苏州市工业园区崇文路9号 市区 医院 苏州市干将东路200号 苏州市吴中区越溪塔韵路5号 高新区华山路95号 市区 市区 市区 医院 医院 医院 苏州市吴中区东吴北路61号 市区 医院 苏州市吴中区木渎镇下沙塘39 号 市区 医院 19 苏州市相城人民医院 中国人民解放军联勤保障部队第 九〇四医院苏州医疗区 21 苏州沧浪医院 22 苏州平江医院 20 23 苏州金阊医院 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 苏州苏城医院 苏州东吴中西医结合医院 苏州弘慈血液病医院 苏州眼耳鼻喉科医院 苏州市吴中人民医院东大街分院 、苏州市吴中区老年护理院 苏州市华夏口腔医院 苏州口腔医院 苏州市眼视光医院 苏州广慈肿瘤医院 苏州瑞华迎春医院 苏州瑞兴医院 35 苏州瑞盛康复医院 36 苏州名仕医院 37 苏州市吴中区甪直人民医院 38 苏州工业园区星海医院 39 苏州工业园区星浦医院 40 苏州工业园区星湖医院 41 苏州圣爱医院 42 苏州倍磅康复医院 江苏省苏州市相城区元和镇华 元路1060号 市区 医院 江苏省苏州市沧浪亭街4号 市区 医院 苏州市吴中西路609号 苏州市平川路1166号 苏州市姑苏区爱河桥9号金阊 文化教育大厦 苏州市南环西路36号 苏州市桐泾南路81号 苏州市吴中区吴东路1339号 苏州市葑门路72号 市区 市区 医院 医院 市区 医院 市区 市区 市区 市区 医院 医院 医院 医院 苏州西大街100号 市区 医院 苏州市人民路829号 苏州市苏站路1366号 苏州市书院巷18号 苏州市吴中区宝带东路80号 苏州市吴中区吴中东路88号 苏州市吴中区中山东路4号 苏州市相城区元和镇澄帆路 661号 苏州市吴中区迎春路175号 苏州市吴中区甪直镇田肚江30 号 苏州工业园区通园路葑春街 400号 苏州工业园区胜浦街道新胜路 1号 苏州工业园区亭盛街1号 苏州高新区金山路36号 苏州市吴中区金枫路216号东 创科技创园E、F楼 市区 市区 市区 市区 市区 市区 医院 医院 医院 医院 医院 医院 市区 医院 市区 市区 医院 医院 市区 医院 市区 医院 市区 市区 医院 医院 市区 医院 43 苏州高新康复医院 44 苏州瑞颐老年病医院 45 46 47 48 49 苏州泰康吴园康复医院有限公司 苏州老年病医院 苏州市民康医院 张家港市第一人民医院 张家港市中医医院 50 张家港市第四人民医院 51 52 53 54 55 56 57 58 张家港市第二人民医院（原金港 医院） 张家港市第五人民医院（原乐余 医院） 张家港市第六人民医院（原锦丰 医院） 张家港市第三人民医院 张家港澳洋医院有限公司 张家港澳洋医院有限公司港城康 复医院 张家港广和中西医结合医院有限 公司 张家港健华医院有限公司 59 常熟市第一人民医院 60 常熟市第二人民医院 61 62 63 64 65 66 常熟市中医院(常熟市新区医院) 常熟市第五人民医院 常熟东南医院 常熟市梅李人民医院 常熟市支塘人民医院 常熟琴湖惠民老年病医院 苏州市高新区向阳路69-2号 苏州市吴中区越溪街道吴中大 道1190号 苏州市工业园区乾元路8号3号 楼 苏州市相城区新福路700号 苏州市相城区新福路700号 张家港市暨阳西路68号 张家港市杨舍镇康乐路4号 张家港市杨舍镇澄杨路包基卡 口北侧500米 市区 医院 市区 医院 市区 市区 市区 张家港 张家港 医院 医院 医院 医院 医院 张家港 医院 张家港市金港镇同济路2号 张家港 医院 张家港市乐余镇乐丰路120号 张家港 医院 张家港市锦丰镇锦中路35号 张家港 医院 张家港市塘桥镇人民中路8号 张家港市金港大道279号 张家港市杨舍镇暨阳湖大道 228号 张家港市金港镇天台南路50号 张家港市杨舍镇泗杨路8号 常熟市书院街1号，常熟市永 嘉路 常熟市海虞南路68号，常熟市 台山路18号 常熟市黄河路东端 常熟市珠江路289号 常熟市黄山路111号 常熟市梅李镇人民路5号 常熟市支塘镇东胜路1号 常熟市陶山路18号 张家港 张家港 医院 医院 张家港 医院 张家港 张家港 医院 医院 常熟 医院 常熟 医院 常熟 常熟 常熟 常熟 常熟 常熟 医院 医院 医院 医院 医院 医院 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 昆山市第一人民医院 昆山市中医医院 昆山市第二人民医院 昆山市第三人民医院 昆山市精神卫生中心 昆山市康复医院（昆山市周市人 民医院） 昆山市第四人民医院 昆山市中西医结合医院 昆山市第五人民医院 昆山市第六人民医院 昆山市锦溪人民医院 昆山虹桥医院有限公司 昆山宗仁卿纪念医院有限公司 昆山爱尔眼耳鼻喉医院有限公司 太仓市第一人民医院 太仓市中医医院 太仓市第三人民医院 太仓市浏河人民医院 太仓市沙溪人民医院 86 苏州市第九人民医院 87 江苏盛泽医院 88 苏州市吴江区儿童医院 89 苏州市吴江区中医医院（苏州市 吴江区第二人民医院） 90 苏州市吴江区第四人民医院 91 苏州市吴江区第五人民医院 昆山市前进西路70号 昆山市朝阳西路39号 昆山市中山路142号 昆山市紫竹路615号 昆山市巴城镇苇城路2139号 昆山市周市镇迎宾东路888号 昆山市陆家镇镇北路21号 昆山市花桥镇金城路 昆山市千灯镇少卿东路32号 昆山市张浦镇茶风街2号 昆山市锦溪镇长寿东路800号 昆山市长江中路69号 昆山市前进东路999号 昆山市跃进路22号 太仓市常胜南路58号 太仓市城厢镇人民南路140号 太仓市城厢镇东仓南路101号 太仓市郑和东路20号 太仓市沙溪镇白云北路190号 苏州市吴江区太湖新城芦荡路 2666号 苏州市吴江区盛泽镇运河西岸 市场西路南侧 苏州市吴江区松陵街道公园路 169号 苏州市吴江区平望镇通运路73 号 苏州市吴江区震泽镇镇南一路 1333号 苏州市吴江区黎里镇临沪大道 北侧新友路555号 昆山 昆山 昆山 昆山 昆山 医院 医院 医院 医院 医院 昆山 医院 昆山 昆山 昆山 昆山 昆山 昆山 昆山 昆山 太仓 太仓 太仓 太仓 太仓 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 92 苏州市吴江区精神康复医院 93 苏州永鼎医院 94 苏州富嘉中医骨伤医院 95 苏州京东方医院 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 华润苏州礼安医药连锁总店有限 公司新特药大厦店 华润苏州礼安医药连锁总店有限 公司第二十二医药商店 华润苏州礼安医药连锁总店有限 公司第一医药商店 华润苏州礼安医药连锁总店有限 公司第二十四医药商店 华润苏州礼安医药连锁总店有限 公司医药大厦 华润苏州礼安医药连锁总店有限 公司第二十八医药商店 苏州市中诚大药房有限公司 苏州市粤海大药房有限公司 苏州雷允上国药连锁总店有限公 司沐泰山药店 苏州雷允上国药连锁总店有限公 司娄门药店 苏州雷允上国药连锁总店有限公 司沧浪药店 苏州雷允上国药连锁总店有限公 司王鸿翥药店 苏州市中山百草堂国药有限公司 苏州福济药房有限公司 苏州市吴江区云龙西路规划支 路 苏州市吴江区松陵镇高新路 1388号 吴江经济技术开发区长安路 779号2幢 苏州市吴江经济技术开发区庞 东路600号 吴江区 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 吴江区 医院 苏州市临顿路83号 市区 药店 苏州市景德路73号 市区 药店 苏州市阊胥路739号 市区 药店 苏州市三香路1025号 市区 药店 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