16延安市工伤长期待遇人员纳入申请.doc

延安市工伤长期待遇人员纳入申请 申报单位： （ ） 单位情 况 工 伤 人 员 基 本 情 况 日期： 参保 编号 经办人 姓名 身份 证号 性别 家庭 住址 联系 电话 劳动能力 鉴定结论 鉴定 文号 认定 文号 是否 退休 是（ ）否（ ） 年 月 日 编号： 第 经办人电话 待遇人员本人确 认是否属实签字 申请纳入类别 老工伤 （ ） 1-4 级现行工伤 （ ） 原 8023 部队 （ ） 稽核情况： 职工 所在 单位 确认 以上 事实 是否 属实 工 以上工伤职工申请情 伤 保 险 况属实。 经 审核情况： 办 经办人： 机 构 法 人： (章) 审 核 意 年 月 日 见 负责人 ： 日 （章） 年 月 日 年 月 日 年 月 备注 说明：一、此表一式三份：用人单位一份、工伤经办机构一份、待遇审核一份。 二、需附报下列资料：①单位双联便函介绍信；②《工伤认定决定书》；③ 《劳动能力鉴定书》 ；④身份证复印件；⑤退休的提供领取退休金的退休证明；⑥ 等级发生变化的提供劳动能力鉴定委员会鉴定证明。