附件4--立项用地规划许可阶段一张表单（试行）.pdf

附件4 秦皇岛市工程建设项目立项用地规划许可阶段事项申请表（试行） 目录名称 项目名称 项目属性 是否外商投资/境外投资 产业结构调整指导目录 建设地址 国标行业 所属行业 是否涉及国家安全 安全审查决定文号 投资方式 交易双方情况 并购安排 并购后经营方式及经营范围 其他投资方式需予以申报的情况 适用产业政策条目类型 适用产业政策条目 土地获取方式 是否新增设备 拟进口设备数量及金额 项目代码 项目地址 四至范围 立项类型 投资类型 资金来源 招标估算额 项目资本金 固定资产投资 铺底流动资金 资金来源说明 政府补助金额 意向银行贷款金额 是否向银行推介项目 是否希望向社会推介吸引民间资本介入 运作方式 土地来源 用地面积（公顷） 建设性质 总建筑面积（㎡） 重点项目 立项部门 行业类别 总投资（万元） 是否含有或拟申请国有投资或国家融资□是 □否 是，否 是，否 规划用地性质 新增用地面积（公顷） 建设类型 地上（㎡） 地下（㎡） 建设内容 （包括必要性） 计划开工日期 项目单位类型 建设单位所有制性质 项目法人证照类型 项目法人证照号码 项目单位性质 项目单位 法人类型 通讯地址 项目负责人 负责人联系电话 负责人邮箱 计划竣工日期 项目法人单位 □国有 □民营 □其他 □ 是否国有控股或占主导地位 统一社会信用代码 统一社会信用代码 法定代表人 邮政编码 联系电话 负责人联系手机 传真 附件4 秦皇岛市工程建设项目立项用地规划许可阶段事项申请表（试行） 授权申报人 身份证件类型 项目来源 新增年综合能源消费量吨标煤（当量 值） 招标组织形式 合同估算额 招标范 委托招标 自行招标 （万元） 全部招 勘察 设计 建筑工程 安装工程 建立 设备 重要材料 其他 拟选址的招标公告发布媒介 联系电话 身份证件号码 新增年用电量 (万千瓦时) 招标方式 公开招标 邀请招标 不采用招标方式 情况说明： 项目全年新增能源消耗汇总 能耗系统 能源消耗实物 折标煤 折标系数 配电系统 供水系统 合计 以下内容仅限涉及外商投资项目申报 立项类型 项目类型 注册地点 项目公司详细信 息 股比构成 （投资方及占比） （%） 注册资金（含 增资后）（万 美元） 进口设备用汇 （万美元） 项目投资各方新 增注册资本及占 比 新增注册资本 （万美元） 投资方（国别） 占比（%） 投资方（国别） 占比（%） 投资方（国别） 占比（%） 填写须知： 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料 我单位已阅知有关填写须知，并承诺对申报材料的真实性及 和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负 数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报 责。以虚假、瞒报、造假等不正当手段取得批准文件 、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 的，将依法予以撤销。 (单位盖章） 报建人签名 日期 填表说明：申请人在本阶段项目报建时报送本表，填写完毕并打印盖章后，提交电子扫描件。