陕西省申请认定教师资格人员体检表.docx

附件 陕西省申请认定教师资格人员体检表 姓 名 性别 身份证号 出生 年 民族 婚否 月 日 一寸证件 照片 工作单位或 毕业学校 联系电话 现住所及通讯处 性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、 精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。） 既往病史 确认签名： 日期：20 左 视力 年 月 日 医师签字 辨色 右 眼 矫正 视力 五 官 耳 科 口鼻 左 其他 眼病 右 左 米 右 米 听力 耳疾 嗅觉 鼻及鼻窦 口吃 咽喉 唇颚 门齿 颜面部 身高 医师签字 其他 公分 体重 淋巴 皮肤 四肢 甲状腺 关节 胸廓 外貌 异常 脊柱 平跖足 其他 外 科 - 1 - 公斤 医师签字 血 压 千帕 毫米汞柱 医师签字 心 率 （次）/分 发育及营养 状况 内 肺及呼吸道 心 科 脏 肝 腹部 B 超 脾 神经及精神 其他 医师签字 心 电 图 化验检查 （另附化验单） 申请幼儿 教师资格 胸部 X 线 血液 淋球菌 梅 毒 化验员签字 （另附化验单） 化验员签字 尿液 医师签字 滴虫 外阴阴道念珠菌 医师签字 （仅对出现呼吸系统疑似症状者加检） （填写合格、不合格、受限结论，不合格和受限的须注 明原因。） 负责医师 签 字 体检结论 体检医院 意 见 医院公章 20 年 月 日 陕西省教育厅 制 说明：（1）既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如 发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。 （2）体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医 院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完 整的视为体检不合格。（3）各种检验单随表粘贴。 - 2 - - 3 -