第十八届中国青年女科学家奖候选人提名表.doc

附件 1 样 表 第十八届中国青年女科学家奖 候选人提名表 姓 名 专业专长 工作单位 提名渠道 中 国 科 学 技 术 协 会 制 —1— 一、基本信息 姓 名 性 别 出生日期 民 族 照 片 最高学历 最高学位 籍 贯 政治面貌 证件类型 证件号码 专业技术职务 专业专长 所属一级学科 所属二级学科 学科领域 □数学与物理 □化学与材料 □生物农林 □医药卫生 □地球科学 □计算机与电子信息 工作单位及 行政职务 单位性质 □政府机关 □高等院校 □科研院所 □其他事业单位 □国有企业 □民营企业 □外资企业 □其他 通信地址 单位所在地 邮政编码 单位电话 手 传真号码 电子信箱 —2— 机 二、主要学习经历（从大学填起，6 项以内） 起止年月 校（院）及系名称 专业 学位 三、主要工作经历（6 项以内） 起止年月 工作单位 职务/职称 四、重要学术组织或期刊任（兼）职（5 项以内） 起止年月 名 称 职务 —3— 五、创新价值、能力、贡献情况 请准确、客观填写候选人创新能力情况，从研发成果原创性、成果转化效益和科技服务满 意度等方面，阐述其在面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生 命健康方面的创新价值和主要贡献。限 1000 字以内。 —4— 六、重要科技奖项情况（5 项以内） 序号 获奖时间 奖项名称 奖励等级 本人主要贡献 （排名） （限 100 字） 七、重大科研项目情况（5 项以内） 序号 承担时间 本人主要贡献 （限 100 字） 项目名称（排名） 八、代表性论文和著作（5 项以内，其中至少 1 篇国内科技期刊论文） 序号 论文/著作 名称 发表刊物/出版 发表时间 单位名称 排名 本人主要贡献 （限 100 字） —5— 九、重要发明专利（5 项以内） 序号 专利名称 批准年份 （专利号） 排名 实施情况 本人主要贡献 （限 50 字） （限 100 字） 十、被提名人声明 本人接受提名，并对以上内容及全部附件材料进行了审核，对其客 观性和真实性负责。 被提名人签名： 年 —6— 月 日 十一、提名意见 由候选人工作单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出具意见，并 对候选人《提名书》及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限 300 字以 工 作 单 位 意 见 内。 单位盖章： 年 月 日 年 月 日 月 日 注：组织提名填写。 提 名 单 位 意 见 单位盖章： 注：专家提名填写，签字处须所有提名专家签字。 提 名 专 家 意 见 签字： 年 —7— 十二、评审意见（由中国青年女科学家奖评审机构填写） 学 科 评 审 组 意 见 学科评审组组长签字： 年 月 日 年 月 日 评 审 委 员 会 评审委员会主任签字： 意 见 —8—