健康管理信息承诺书.doc

附件 2 健康管理信息承诺书 姓 名 身份证号 现居住地 目的地详细地址： 返程日期： 7 天内是否离开山西 返程是否有中高风险地区旅居史：（ ）是（ ）否 （ ）是 （ ）否 （若选“是”则转至右侧） 返程交通方式： （ ）飞机（班次： ） （ ）火车（班次： ） （ ）汽车（发车时间： ） （ ）自驾 （ ）其他 本人 7 天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者： （ ）是 （ ）否 本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及 集中隔离期未满的密切接触者，居家隔离未满的次密切接触者：（ ）是 （ ）否 本人 7 天内有无以下情况： （ ）发热 （ ）咳嗽 （ ）流涕 （ ）咽痛 （ ）咳痰 （ ）胸痛 （ ）关节痛 （ ）肌肉酸痛 （ ）气促 （ ）腹泻 （ ）无上述症状 以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（ ）内打“√”。 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一 切后果和法律责任。 承诺人（签字）： 日期： 年 月 日