附件1：连云港市长期护理保险制度实施意见（征求意见稿）(1).pdf

连云港市长期护理保险制度实施意见（征求意见稿）各县、区人民政府，市各委办局，市各直属单位：为贯彻落实党的二十大关于建立长期护理保险制度的决策部署，满足长期失能人员基本护理和生活照料需求，根据《江苏省医疗保障局江苏省财政厅印发<关于深化长期护理保险制度建设的指导意见>的通知》（苏医保发〔2022〕85 号）要求，结合我市实际，现就建立长期护理保险（以下简称“长护险”）制度提出如下意见。一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，探索建立多元筹资、保障基本、待遇分级、适合市情的长护险制度，进一步健全我市多层次医疗保障体系，减轻失能人员经济负担，不断增强人民群众获得感、幸福感和安全感。二、基本原则坚持以人为本，重点解决我市重度失能人员长期护理保障问题。坚持独立运行，建立独立险种，独立设计，统筹推进。坚持适度保障，根据我市经济发展水平合理确定保障范围和待遇标准。 —1— 坚持责任共担，多渠道筹资，合理划分筹资责任和保障责任。坚持整体设计，分步实施，逐步完善制度体系。坚持统筹协调，实现各类险种功能衔接，协同推进养老和健康产业发展。三、基本政策（一）参保对象我市参加职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的人员，均应同步参加长护险。（二）保障范围参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能且失能状态持续 6 个月以上需要长期护理，经申请评估符合重度失能等级标准的，可享受长护险待遇。根据长护险筹资水平和基金运行情况，逐步扩大参保对象和保障范围。（三）资金筹集长护险基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集。通过个人缴费、财政补助和基本医疗保险统筹基金划拨等途径按年度筹集。鼓励企业、单位、慈善机构等社会团体和个人给予支持或捐助。筹资水平根据城乡居民人均可支配收入增长情况及基金运行情况适时调整。职工医保参保人员个人缴纳部分，由医保经办机构从职工医保个人账户中一次性划转。（四）失能评估建立失能等级独立评估机制，探索开展社会化评估，委托第 —2— 三方负责失能评估实施工作。申请享受长护险待遇的参保人员，应当先进行失能评估并达到规定失能等级。失能评估办法使用国家长期护理保险失能等级评估标准。失能评估费用由长护险基金和个人共同承担。失能评估为重度失能等级的参保人员，按规定享受长护险待遇。建立保障对象动态调整机制，参保人员经复核不符合长护险待遇享受条件的，停止享受长护险待遇。（五）待遇保障 1.保障项目。建立机构护理与居家护理相结合的服务体系，保障对象根据自身需求，选择通过入住长护险定点服务机构（以下简称“定点护理机构”）接受护理服务、居家接受定点护理机构护理服务、居家接受亲情照护服务等方式，享受长护险待遇。长护险服务内容主要包括基本生活照料和与生活密切相关的医疗护理等。 2.待遇支付。对符合待遇享受条件的参保人员，发生的符合长护险基金支付范围的费用，按照不同的服务形式、服务项目和服务内容，由长护险基金按规定支付。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴以及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。 3.建立长护险待遇动态调整机制。由市医疗保障部门根据我市经济社会发展水平、长护险基金运行情况、护理服务供给能力等因素，会同市民政部门、市财政部门适时调整支付待遇。四、服务管理（一）基金管理 —3— 长护险基金管理参照现行社会保险基金财务管理制度执行，单独建账、专户管理、独立核算、专款专用，建立基金风险防范和预警分析制度，并按照规定接受审计和社会监督。（二）结算管理通过鉴定、符合长护险待遇享受条件的参保人员凭本人社会保障卡（或医保电子凭证）接受定点护理机构的护理服务。护理费用中，应由个人承担的，由保障对象个人与定点护理机构直接结算；应由长护险基金支付的，由经办机构与定点护理机构定期结算。（三）经办管理医疗保障经办机构为长护险的经办服务管理部门，具体负责长护险的参保登记、基金筹集、结算支付、协议管理、服务监督等经办管理事务。在基金安全和有效监控的前提下，积极探索委托第三方参与长护险经办管理的范围、路径和方法，可委托商业保险机构具体承办长护险经办服务业务。健全经办规程和服务标准，优化服务流程，建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，加强对委托承办机构的协议管理和监督检查。（四）机构管理实行定点护理机构协议管理。长护险经办机构与护理服务机构签订服务协议，明确双方的权利、义务，约定服务范围，服务标准、支付价格和结算方式，建立定点护理机构准入、退出的动态管理标准。 —4— （五）信息管理根据经办管理和护理服务功能需求，建设长护险信息管理系统，与现有医疗保障经办管理信息系统对接，与评估机构和定点护理机构连接互通，实现长护险申请、评估、服务、结算、管理和监管全流程信息化。（六）监督管理建立健全基金监管机制，创新基金监管手段，加强基金筹集、失能评估、结算支付、机构管理等环节的监督管理，完善投诉举报、信息披露、内部控制等风险管理制度，防范长护险欺诈骗保行为，确保基金安全。五、组织实施（一）加强组织领导。建立长护险联席会议制度，市医疗保障、财政、税务、卫生健康、民政、人力资源和社会保障、退役军人事务、妇联、残联、总工会、红十字会等部门为成员单位，加强信息沟通，按照各自职责协同推进长护险各项工作落实。（二）明确责任分工。各有关部门和单位要高度重视，在组织实施、人员配置、经费投入等方面给予大力保障，积极支持长护险制度建设。医疗保障部门是长护险的主管部门，负责长护险的政策制定、组织实施和统一管理工作；财政部门负责做好长护险相关资金保障，并加强对基金的监督管理；税务部门负责长护险基金筹集征缴工作；卫生健康部门负责对医疗机构开展长期护理服务行业管理，加强护理院( 护理中心 )、康复医院等医疗机 —5— 构建设，推进医疗机构加快发展机构护理、社区护理、居家护理等服务供给，加强护理服务人员、社区家庭医生队伍的培训培育；民政部门负责对养老服务机构开展长期护理服务行业管理，统筹配置养老服务资源，加快养老机构护理型床位建设，做好护理辅具租赁工作，并与人力资源和社会保障部门、妇联共同做好养老护理员技能培训和技能等级认定工作；退役军人事务部门负责做好长护险与伤残军人护理补助等政策的衔接工作；妇联负责鼓励妇女参与护理员培训，配合民政部门、人力资源和社会保障部门做好养老护理员技能培训和技能等级认定工作；残联负责做好长护险与重度残疾人护理补贴等政策的衔接工作，协助做好残疾人员享受长护险待遇相关审核及残疾人护理辅具租赁工作；总工会、红十字会等部门按照各自职责配合做好长护险制度实施相关工作。（三）培育长期护理市场。鼓励社会力量、社会组织参与长期护理服务，积极鼓励和支持护理服务机构建设，大力培育发展社会化长期护理服务市场，对于符合规定的护理型床位，政府给予建设、运营补贴。加强长期护理服务从业人员队伍建设，加大长期护理服务从业人员职业培训力度，依托具备资质的培训机构和职业院校，培养具有较高水平的专业化长期护理队伍。建立完善长期护理人员相关职业技能等级证书制度，逐步实现持证上岗，提高长期护理服务质量。从制度和政策上保障长期护理人员工资、社保等待遇，提高社会荣誉感，稳定长期护理人员队伍，推进长 —6— 护险事业发展。（四）加强宣传引导。各有关部门和单位要强化宣传工作，大力宣传长护险制度的重要意义和作用，做好政策解读，合理引导社会预期，凝聚社会共识，为长护险工作的顺利推进构建良好的社会氛围。本意见自 2023 年 X 月 XX 日起施行，实施细则由市医疗保障部门会同相关部门另行制定。国家和省有新规定的，从其规定。 —7—