公平竞争审查专家库入库申请表.doc

附件 滨海新区公平竞争审查专家库 入库申请表 专家姓名： 工作单位： 联系电话： 填表时间： 年 月 日 填 表 说 明 1. 本表供滨海新区公平竞争审查专家库拟入库专家使用，需同时提 供 PDF 扫描件和电子版。 2. 填报信息须真实、完整、准确。 3. “工作单位”填写当前所在单位名称。 4. “职称”填写当前评审的最高职称。 5. “职业资格名称”指获取的职业资格证书名称。 6. 若填写内容较多，可另加附页。 7. 提交该表时，请附本人学历证、职称证明等证明材料扫描件。 一、基本信息 姓名 性别 民族 政治 出生年月 健康状况 面貌 二寸免冠照片 公民身份 证件号码 毕业院校 最高学历 现从事专业 或研究领域 名称及年限 工作单位 职务 职称 电子邮箱 办公电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 二、职业资格 序号 职业资格名称 发证单位 三、主要成就 （含工作经历和教育培训经历，从大学写起） 专家个人 简历 证书号 （含主持项目、发表论文、获奖等情况，可另附表） 主要工作 成果 本人申明以上所填内容真实、完整、准确，本人无学术道德问题、行业失信等不 专家本人 良记录。 申明 专家本人签名： 年 推荐单位 意见 单位公章 日期： 月 日