延医保发〔2020〕11号附件2.docx

附件 2 【定点医疗机构名称】 基本医疗保险按病种收付费服务告知书 告知方： 【定点医疗机构名称】科室： 被告知方：患者姓名 住院号： 医保卡号： 医保类别 ： 根据《延安市医疗保障局、卫生健康委员会、财政局关于进一步 调整按病种收付费有关问题的通知》的有关规定，现将有关事项告知 如下： 1. 您因患_________________________________疾病，拟实施 ________________________________________治疗，此疾病和治疗方 式应纳入延安市基本医疗保险按病种收付费结算管理，医疗费用最高 限额标准为 元（不含输血、高值耗材费用）。我院将严格 执行卫健行政部门所制定的疾病临床路径与技术要求，做好按病种收 付费的管理和服务工作。 2. 入院后如查出您患其它潜在性疾病且须同时住院治疗，或手 术时发现疾病诊断与术前诊断不符或治疗时出现合并症、并发症等， 均不属于按病种收付费结算范围，经主治医生向您及家属及时告知相 关情况后，您的本次住院费用应退出按病种收付费管理，本次住院医 疗费用全部按普通病种结算。 3. 您发生的医疗费用超过按病种收付费定额标准的，超过部分 全部由我院承担，我院承诺本次住院诊疗所需的药品材料和相关检查 不再让您外购或到门诊诊疗。我院有权拒绝为您提供与本次住院疾病 无关的检查和治疗。我院完成本次诊疗后，您不得无故拖延出院时间。 4. 如您在本次住院治疗前，本年度医保基金支付已达最高限额 的，本次治疗发生的医疗费用医保不予支付。 告知时间： 年 月 日 附件 3 【定点医疗机构名称】 基本医疗保险住院病人退出按病种 收付费结算申报表 患者姓名： 住院号： 医保类别： 身份证号码： （职工/居民） 住院科室： 病种名称： 参照《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》 病种编码： 参照《延安市基本医疗保险按病种收付费目录》 治疗方式： 申请退出理由： 申请医生签名： 申请日期： 主管院长意见： 院医保办备案签名及日期： 科主任签名：