附件4：沈阳市中小微创业创新示范基地申请报告.xls

附件4 沈阳市中小微企业创业创新示范基地 申报材料 申请单位名称： 填报日期： （盖章） 年 月 沈阳市工业和信息化局制 日 申报材料主要内容 一、沈阳市中小微企业创业创新示范基地申请表 二、运营主体的法人证书和营业执照副本 三、基地土地、房屋的不动产权证书（或租赁合同）复印件 四、基地管理和服务人员名单表 五、基地创业辅导师资质及主要管理人员、服务人员社保缴费等相应的 证明材料。 六、基地入驻的中小企业名单及服务评价表(40家以上) 七、申请报告 （一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、主营业务记主导 产品、基础设施条件等基本情况） （二）入驻中小企业集聚行业领域及发展情况、服务需求情况 （三）基地建设管理运营情况（包括：主要管理制度、服务流程、服 务质量监督保证措施、人员激励、投资建设、能力提升、品牌建设、可 持续发展等） （四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服务对象、规模以 及服务收费情况，为小微企业提供公益性或低收费服务情况，培育高新 技术企业和专精特新、上一年度入驻基地中小企业经济收入产值总量情 况等主要服务业绩） （五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务） （六）近两年典型服务案例 （七）下一步发展规划 八、基地服务相关证明材料 （一）基地入驻的中小企业协议复印件（不少于40户）。 （二）引入或战略合作的外部专业服务机构合作协议复印件（不少于 2家） （三）开展相关服务活动的证明材料（通知、照片、总结等），不低 于《管理办法》要求数量 九、上一年度与本基地相关的专项审计报告 十、申报材料真实性的声明（加盖申报单位公章） 沈阳市中小微企业创业创新示范基地申请表 申请单位（公章） ： 单位名称 基地名称 注册资本 法人代表(负责人) 及手机电话 成立时间 市级基地认定时间 网 基本 情况 单位：万元 址 联系人 基地面积 （㎡） 手机电话 占地面积 建筑面积 公共服务场所面积 产权性质 自有/租用 基地管理和服务人员数 量 其中创业辅导师人数 引入外部专业服务机构 数量 目前入驻企业数量 基地为入驻企业提供办 公、生产、公共服务场 所情况（举例说明） 运营 情况 基地信息化基础设施 光纤接 入情况 年 份 资产 总额 经营情况 宽带带 宽 营业 收入 无线信号覆盖情况 入驻企 其中：小微 小微企业占入驻企 业数 企业数 业比例 基地内 企业从 业人数 2021年 2022年 2023年预 计 是否具备基地发展规划 （具体材料请以附件形 式提供） 基地年度发展目标（ 可另附说明材料） 是否具备基地管理规章 制度（具体材料请以附 件形式提供） 基地服务项目收费标 准（可另附说明材料 ） 合作服务机构名称 合作 服务 机构 情况 主要服务内容 签订协议时间 合作 服务 机构 情况 主要服务内容 是否为入驻入驻企业提 供信息服务及简况 是否为企业提供创业辅 导及简况 服务 功能 情况 是否为入驻企业提供创 新支持及支持简况 是否为入驻企业提供人 员培训及培训简况 是否组织市场营销活动 及活动简况 是否为入驻企业提供投 融资服务 是否为入驻企业提供管 理咨询服务及服务简况 基地为入驻企业给提供 的其他专业服务情况 服务规模 服务收入占年营业收入比例 示范性自述 （不超过400字） 管理和服务人员名单情况表 序号 姓名 注：含创业辅导师 性别 年龄 学历 职务 职称 主要工作内容 沈阳市中小微企业创业创新示范基地入驻企业评价表 序号 企 业 名 称 法人代 表 入驻时 间 从业 人数 服务评价 联系电话 接受服务内容 很满 意 基本满 不满意 意 注：至少提供40家以上中小微企业入驻协议复印件必须按序号排版附后。 真实性承诺 本单位郑重承诺： 一、本单位递交的申请书中所填写的内容真实、准确、 可靠。 二、本单位递交的附件材料事实存在，真实、可靠。 三、近三年来在财务、税收、安全、环保、质量等方面 无重大违法违规行为及其他禁止申报专项资金的行为。 若发生与上述承诺相违背的事实，由本单位承担全部法 律责任。 申报单位（公章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日