附件1 江苏省医用耗材备案采购申请表.doc

附件 1： 江苏省医用耗材备案采购申请表 申请单位： （盖章） 联系人： 联系电话： 省平台产品ID 产品名称 产 地 类 别 材 质 规格型号 注册证号 包装单位 供货价格 首次采购量及 年计划采购量 生产企业 联系人及方式 供应企业 联系人及方式 申请科室 科室负责人 高值医用耗材（ ） 普通医用耗材（ ） 进口（ ）国产（ 检验检测试剂（ ） 首次 科室备案 申请理由 签名： 日期： 签名： 日期： 医疗机构意见： ；年度 ）