公示金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故调查报告.pdf

米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7” 物体打击事故调查报告 2022 年 5 月 7 日 12 时 50 分左右，新疆同创恒业房地产开发 有限公司建设的金科·梦想传奇商住小区建设项目工地 2 号楼外墙 保温施工抹灰吊篮作业过程中，发生一起物体打击事故，造成一 人死亡，直接经济损失壹佰贰拾万元。 事故发生后，公安、应急、建设、古牧地西路片区等部门相 关负责同志及 120 急救中心相继到达。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院第 493 号令）等相关法律法规规定和 米东区人民政府授权，成立了由区人民政府副区长任组长，区纪 委监委、米东公安分局、区建设局、区应急管理局、区人社局、 区司法局、古牧地西路片区管委会、总工会等部门负责同志为成 员的米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故调查组（以 下简称事故调查组）。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、 整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）原则，通 过反复现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等， 查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了 事故性质和事故责任。针对事故暴露出的问题，总结分析了事故 主要教训，提出了防范整改的措施建议，现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 — 1 — 建设单位：新疆同创恒业房地产开发有限公司，统一社会信 用代码：91650100 米 A783DD448，法定代表人：田文富，住所地： 新疆乌鲁木齐市米东区永祥街 451 号座标 2020 小区 5 栋 1 层商铺 10，营业期限：2018 年 09 月 13 日至长期。经营范围：房地产开 发，房地产租赁，工程管理服务，社会经济咨询（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 施工单位：通州建总集团有限公司，统一社会信用代码： 91320612138723703N，法定代表人：张晓华，住所地：乌鲁木齐 市沙依巴克区克西路 766 号华隆国际大厦 19 楼，营业期限：1990 年 03 月 01 日至 2053 年 03 月 05 日。经营范围：向境外派遣各类 劳务人员（不含海员）；建筑工程勘察、设计；房屋建筑工程施 工总承包；市政公用、公路、铁路、港口与航道、水利水电工程 施工、工程总承包和项目管理业务；钢结构工程、机电设备安装 工程、建筑装修装饰工程、园林古建筑工程、消防设施工程、建 筑幕墙工程、地基基础工程、防水防腐保温工程、桥梁施工；木 材加工；水泥制品、砼结构构件（非承重）及建筑用金属结构件 制作及加工；建筑工程管理服务；建筑工程劳务分包；承包境外 工业与民用建筑工程及境内国际招标工程，上述境外工程所需要 的设备、材料出口。（经营范围中涉及资质的凭资质证书经营） （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：建筑工程机械与设备租赁；机械设备销售；建筑材料 销售；汽车旧车销售；园林绿化工程施工（除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 监理单位：新疆兴盛宏安项目管理有限公司，统一社会信用 代码：91650100726941264R，法定代表人：孟志红，住所地：新 — 2 — 疆乌鲁木齐市经济技术开发区大连街 56 号，营业期限：长期。经 营范围：房建设项目咨询活动，工程项目管理，工程勘察设计； 工程造价咨询；招标代理；工程监理。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动） 外墙保温施工单位：新疆博力祥环保科技有限公司，统一社 会信用代码：916501057898560085，法定代表人：傅体惠，住所 地：新疆乌鲁木齐市水磨沟区南湖北路 71 号，营业期限：长期。 经营范围：砂浆加工，外墙保温，防腐工程施工，房屋建筑工程 施工，公路建筑工程施工，水利水电工程施工，园林绿化工程， 苗木、花卉、草坪的种植，钢结构制作，安装工程，机械设备租 赁；销售：防腐材料、防水材料、保温材料、装饰装潢材料、建 材、化工产品、石油制品。（依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动） 劳务派遣单位：新疆瑞轩建筑劳务有限公司，统一社会信用 代码：91650106 米 A78NYRE12，法定代表人：王来仓，住所地： 新疆乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）乌昌路 94 号华润大 厦 1 栋 5 层办公 A512，营业期限：长期。经营范围：建筑劳务分 包；房屋建筑和市政设施施工项目工程总承包；各类工程建设活 动；土石方施工；园林绿化工程施工；对外承包工程；工程管理 服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动） （二）事故相关人员基本情况 1.魏鹏，男，汉族，系新疆同创恒业房地产开发有限公司工程 部副经理。 2.周勇，男，汉族，系通州建总集团有限公司技术负责人，金 — 3 — 科梦想传奇现场经理，主要从事协调现场各工种工序交接，协调 安排。 3.常永峰，男，汉族，系新疆兴盛宏安项目管理有限公司总监 理工程师，主要从事监理内业管理和监理资料管及对施工现场和 施工资料的管理。 4.王来仓，男，汉族，系新疆瑞轩建筑劳务有限公司法定代表 人。 5.傅体惠，女，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司法定代 表人。 6.张彦宏，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司现场管 理人员。 7.常澄基，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工， 该起事故的死者，系 2#住宅楼外墙保温施工班长，负责安排人员 作业、安全巡检、施工质量协调等工作。 8.常澄科，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工， 事故第一发现人。 9.王二虎，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限公司抹灰工， 事故吊篮操作人员。 二、事故发生及救援经过 （一）事故发生经过 2022 年 5 月 7 日 12 时 40 分左右，常澄基和张彦宏在 A2#商 业楼检查沟通施工质量，沟通完后，常澄基来到 2#住宅楼西北角， 该处有 6#和 7#两个吊篮正在作业，6#吊篮与 7#吊篮分别在 90 度 墙角两侧，常澄科作业的 6#吊篮当时停在距离地面 50 厘米的位 置，王二虎操作的 7#吊篮从 32 层向下作业。常澄基站在常澄科的 — 4 — 6#吊篮前，给正在作业的常澄科安排下午的工作，此时王二虎操 作的 7#吊篮在抹灰作业下降过程中，放在吊篮内一袋 25 公斤的“外 墙耐水腻子”掉落，砸中常澄基。常澄科听到“嘭”的一声，周围扬 起灰尘，等灰尘散去看到常澄基躺在地上，耳鼻都在出血，常澄 科赶紧从吊篮里出来，拨打 120 急救电话。 （二）事故救援经过 120 医护人员到达现场查看后，确认常澄基已经没有生命体征 了。事故发生后，公安、应急、建设、古牧地西路片区等部门相 关负责同志及 120 急救中心相继到达。应急部门及时向上级部门 报告事故信息，公安分局负责保护事故现场，避免二次事故发生。 三、事故勘验情况 1、金科.梦想传奇项目工地 2#商住楼，地上高度 96.6 米，层 数 33 层，外墙保温、窗户已经完成施工，正在进行的是窗户边框 抹灰工作。事故发生地点在 2#楼东北角，两墙成 90 度直角，长边 墙 7.3 米，短边墙 3.16 米。两侧都有吊篮在抹灰作业，长边墙的 吊篮长 6 米，短边墙上的吊篮长 3 米，吊篮宽度都是 69 厘米，两 吊篮端部在墙角处相邻。 图 1：2#楼东北角 图 2：吊篮位置（7#吊篮是事故 后下降的） — 5 — 2、常澄基以头朝东，脚朝西的方位躺在两个吊篮夹角位置， 脚距离短边墙 90 厘米，全身都是灰，耳鼻出血（法医检定时把衣 服撩起，并给死者脸部进行擦拭）。 3、常澄基佩戴的安全帽在旁边 5 米左右位置，帽顶裂开，帽 衬与帽壳卡扣断开。 图 4：安全帽位置 图 5 ：安全帽顶裂开 图 6：帽衬与帽壳卡 扣断开 4、6#吊篮停在距离地面约 50 厘米的墙边（事故发生后未移 动），7#吊篮事故发生时在 32-31 层位置，高度约 90 米，事故发 生后吊篮降落至二层位置。 图 7：6#长吊篮位置 ，7#短吊篮位置 5、7#短吊篮内物品放置都未固定，杂物多，底板积灰厚。积 灰厚的地方底部挡板高度 5 厘米，积灰少的地方底部挡板高度约 — 6 — 10 厘米。 图 8：吊篮内物品放置 6、7#吊篮施工铭牌上型号 ZLP630，吊篮两长边下部 57 厘米 高度用方管成“M”型焊接防护，上部 59 厘米的高度用方管成“罒” 焊接防护，底板踢脚板高度因底板上积灰厚度不同在 5-10 厘米， 护栏总高度 1.16 米。 图 9：吊篮施工铭牌 图 10：吊篮护栏 7、地面沾有血迹破损的“墙耐水腻子”包装袋，外包装使用表 面光滑的蛇皮袋，净重 25kg±0.5。 图 11：破损的“墙耐水腻子”包装袋 — 7 — 图 12：完整的包装袋 8、吊篮下方周围无防护措施、警示标志。 图 13：周边情况 通过对事故现场环境和相关人员笔录以及相关资料调查、技术 分析结果如下： 1、发生事故的 2#商住楼东北角，墙夹角两侧设置的两台吊篮 都是对南面墙上窗户边框抹灰作业，因两侧墙长度较短，夹角处 两吊篮端部相邻。依据 JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术 规范》2.1.1（高处作业：在坠落高度基准面 2 米及以上有可能坠 落的高处进行的作业。）2.1.10（交叉作业：垂直空间贯通状态下， 可能造成人员或物体坠落，并处于坠落半径范围内、上下左右不 同层面的立体作业。）之规定，两台吊篮不同层面的作业属于高 处交叉作业。 2、常澄基作为外墙保温班组负责人，入场接受过总包单位通 — 8 — 州建总的三级安全教育和安全交底，参与分包单位博力祥召开的 班前会，应该知道吊篮存在高处坠落和物体打击的风险。事故当 天来到 2#商住楼东北角，未对周围环境进行观察确认，停留在有 坠落物的危险区域，忽视风险，安全意识淡薄。 3、常澄基安全帽帽顶裂开，帽衬与帽壳一侧卡扣全部断开， 符合重物打击造成的破损。 4、2#商住楼东北角交叉作业的坠落半径内未采取任何安全隔 离、警戒措施。不符合 JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术 规范》7.1.2（交叉作业时，坠落半径内应设置安全防护棚或安全 防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，应设置警 戒隔离区，人员严禁进入隔离区。）之规定。 5、王二虎 2022 年 4 月 1 日与劳务单位瑞轩签订简易劳动合 同，进入金科.梦想传奇商住小区项目工地后，分包单位博力祥未 对王二虎进行过三级安全教育、安全交底及吊篮使用的培训。王 二虎不熟悉安全操作规程和安全操作技能，安全意识淡薄。 6、7#吊篮里杂物、积灰多，工具、物料摆放不稳定，无防掉 落措施，吊篮在抹灰作业下降过程中，致使未固定的一袋备用“外 墙耐水腻子”掉落。 7、7#吊篮踢脚板高度 10 厘米，不符合 GB/T19155-2017《高 处作业吊篮》7.1.4 踢脚板高度应高于平台底板表面 15 厘米。如平 台包板则不需要踢脚板的规定。 8、依据 JGJ80-2016《建筑施工高处作业安全技术规范》3.0.2 （高处作业施工前，应按类别对安全防护设施进行检查、验收， 验收合格后方可进行作业，并应做验收记录。验收可分层或分阶 段进行。）之规定，分包单位新疆博力祥环保科技有限公司未提 供 2#商住楼 7#吊篮验收、检查记录。 — 9 — 9、新疆兴盛宏安项目管理有限公司审查新疆博力祥环保科技 有限公司的“吊篮专项工程施工组织设计/（专项）施工方案”，无 签字盖章记录，也未提供 2#商住楼 7#吊篮安装验收的记录。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成死亡 1 人 死者情况：常澄基，男，汉族，系新疆博力祥环保科技有限 公司抹灰工。 （二）直接经济损失 壹佰贰拾万元人民币（¥1200000 元，包括丧葬补助、工亡补 助、善后赔付等）。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故发生原因 1.直接原因 吊篮在抹灰作业下降过程中，吊篮倾斜且吊篮踢脚板高度不 符合 GB/T19155-2017 7.1.4 的规定，导致一袋 25 公斤的“外墙耐水 腻子”掉落，砸到站在地面的常澄基，是事故发生的直接原因。 2.间接原因 1、常澄基作为班组负责人安全意识淡薄，知道吊篮在高处作 业（吊篮人员工作都是他安排的），站在吊篮下危险区域停留给 6#吊篮上的人安排工作，忽视风险是事故发生的间接原因之一。 2、王二虎进入工地未参加过三级安全教育、安全交底及吊篮 使用的培训，操作技术不熟练、安全意识不强，是事故发生的间 接原因之二。 3、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）7.1.2 （交叉作业时，坠落半径内应设置安全防护棚或安全防护网等安 全隔离措施。当尚未设置安全隔离措施时，应设置警戒隔离区， — 10 — 人员严禁进入隔离区的规定。）的规定。2#商住楼东北角两台吊 篮在外墙高处交叉作业，周边未采取任何隔离、警示措施，也无 安全警示标志，是事故发生的间接原因之三。 4、7#吊篮踢脚板高度不符合 GB/T19155-2017《高处作业吊 篮》中的 7.1.4（踢脚板高度应高于平台底板表面 15 厘米。如平台 包板则不需要踢脚板。）之规定，吊篮踢脚板高度不足，也未包 板，吊篮在抹灰作业下降过程中物料掉落，是事故发生的间接原 因之四。 （二）事故性质 通过调查分析，事故调查组一致认定：米东区金科·梦想传奇 商住小区“5·7”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。 六、对事故责任单位及责任人的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院第 493 号令）等相关法律法规规定，建 议对米东区金科·梦想传奇商住小区“5·7”物体打击事故有关责任 单位、责任人作如下责任认定和处理： （一）事故责任单位及处理建议 1、新疆博力祥环保科技有限公司：企业的安全生产教育和培 训未使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本 岗位的安全操作技能；提供的抹灰工王二虎、常澄基的安全教育 记录，班组教育考试卷内容没有根据岗位职责、操作规程和安全 防护措施进行考核；提供的班前安全活动记录安全措施不具体， 操作性不强；企业对吊篮安装使用验收、自查和日常隐患排查都 未发现吊篮踢脚板高度不到 15 厘米，不符合规范要求；高处交叉 作业时未在坠落半径内设置安全隔离措施，也未设置警戒隔离区 严禁人员进入。对事故的发生负有责任。建议由米东区应急管理 — 11 — 局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第 （一）项之规定，给予行政处罚。 2、通州建总集团有限公司：没有督促检查新疆博力祥环保科 技有限公司（分包单位）劳务人员安全教育培训开展情况；对工 地上存在的高处交叉作业风险辨识不全，未制定防范措施、组织 培训、跟踪动态变化、检查落实安全措施；对吊篮安装使用验收、 检查都未发现吊篮踢脚板高度不到 15 厘米，不符合规范要求。对 事故的发生负有责任，建议由米东区建设局按照相关法律法规给 予处罚。 3、新疆兴盛宏安项目管理有限公司：未对新疆博力祥环保科 技有限公司的“吊篮专项工程施工组织设计/（专项）施工方案”进 行审查签字确认，未按照施工方案对施工作业开展检查；未对 2# 商住楼 7#吊篮安装使用进行验收；未在巡视检查、安全隐患排查 中发现并消除吊篮踢脚板高度不到 15 厘米，不符合规范的问题隐 患；对 2#商住楼高处交叉作业监管职责不到位，未监督落实在高 处交叉作业下方设置隔离防护的措施。对事故的发生负有责任， 建议由米东区建设局按照相关法律法规给予处罚。 （二）事故责任人及处理建议 1.常澄基：自身安全意识薄弱，常澄基作为外墙保温班组负责 人，入场接受过总包单位通州建总的三级安全教育和安全交底， 参与分包单位博力祥召开的班前会，知道吊篮存在高处坠落和物 体打击的风险。事故发生时站在 2#商住楼东北角，未对周围环境 进行观察确认，停留在有坠落物的危险区域，忽视风险。对此次 事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。 2.傅体惠：新疆博力祥环保科技有限公司法定代表人。作为企 业安全生产主要负责人，未严格实施对从业人员安全操作规程的 — 12 — 教育和培训，未督促从业人员严格实施安全生产操作规程，未认 真履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故。建议由米东 区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之 规定，给予处罚。 3.张彦宏：新疆博力祥环保科技有限公司现场施工员。作为企 业现场安全生产主要负责人，对现场员工岗位安全操作规程和所 从事工种的安全职责、操作技能及强制性标准的培训针对性不强， 记录员工安全生产教育和培训情况不详实，履行安全生产管理职 责不到位，导致发生生产安全事故。建议由米东区应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予处罚。 4.周勇：系通州建总集团有限公司技术负责人，金科梦想传奇 现场经理，没有督促检查新疆博力祥环保科技有限公司（分包单 位）劳务人员安全教育培训开展情况；对工地上存在的高处交叉 作业风险辨识不全，未督促制定防范措施、跟踪动态变化、检查 落实安全措施；隐患排查治理工作落实不到位。未认真履行安全 生产管理职责，建议由米东区建设局按照相关法律法规给予处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）新疆博力祥环保科技有限公司 1、依据《建设工程安全生产管理条例》第三十七条（作业人 员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培 训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作 业。）之规定，认真开展劳务工人入场的三级安全教育培训、安 全技术交底、操作规程的培训，培训内容应与现场作业情况相结 合。 2、依据《建设工程安全生产管理条例》第二十八条（施工单 位应当根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，在施 — 13 — 工现场采取相应的安全施工措施。）依据 JGJ80-2016《建筑施工 高处作业安全技术规范》7.1.2（交叉作业时，坠落半径内应设置 安全防护棚或安全防护网等安全隔离措施。当尚未设置安全隔离 措施时，应设置警戒隔离区，人员严禁进入隔离区。）之规定， 对高处交叉作业下方危险区域采取相应的安全隔离措施，设置警 示标志。 3、新疆博力祥环保科技有限公司应依据《建设工程安全生产 管理条例》第三十五条（使用承租的机械设备和施工机具及配件 的，由施工总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位共同进 行验收。验收合格的方可使用。）之规定，申请相关方对 2#商住 楼的 7#吊篮的安装进行检查验收，并定期开展检查排除隐患。 4、新疆博力祥环保科技有限公司应制定、完善风险分级管控 和隐患排查治理制度，对作业活动、设备设施、作业环境进行风 险辨识形成清单，各级负责人加强风险的检查和管控。 （二）通州建总集团有限公司应根据《建设工程施工合同补 充协议》第十条甲方分包工程 10.1.3（无论是直接分包还是甲定乙 包、甲供设备及材料等均纳入乙方管理，工程分包不解除乙方的 任何责任和义务。）10.1.4(乙方对分包单位具有总承包管理权。） 之规定，认真检查、落实分包单位劳务人员安全教育培训开展情 况，加强对分包单位人员和作业活动的安全管理；对工地上存在 的高处交叉作业风险进行全面辨识，组织培训、跟踪动态变化， 制定有效的防范措施，检查、落实安全措施。 （三）新疆兴盛宏安项目管理有限公司应依据 GB/T50319—2013《建设工程监理规范》 5.1.6 （项目监理机构应 审查施工单位报审的施工组织设计，符合要求时，应由总监理工 程师签认后报建设单位。项目监理机构应要求施工单位按己批准 — 14 — 的施工组织设计组织施工。）之规定，对“吊篮专项工程施工组织 设计/（专项）施工方案”进行审查签字确认，按照施工方案对施工 作业开展检查；依据 GB/T50319—2013《建设工程监理规范》5.5.5 （项目监理机构应巡视检查危险性较大的分部分项工程专项施工 方案实施情况。发现未按专项施工方案实施时，应签发监理通知 单，要求施工单位按专项施工方案实施。）5.5.6 （项目监理机构 在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理 通知单，要求施工单位整改；情况严重时，应签发工程暂停令， 并应及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，项 目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。）之规定，加 强对外墙保温高处交叉作业落实安全措施的检查和管理。 （四）米东区建设局作为行业监管部门应当指导、监督所属 行业开展安全生产监督检查，及时查处企业安全生产中存在的安 全隐患，督促企业认真落实安全生产主体责任。 （五）古牧地西路片区管委会作为属地部门应当加强安全生 产检查力度，充分发挥网格员力量，督促企业做好隐患排查整改 工作，防范生产安全事故的发生。 米东区金科·梦想传奇商住小区 “5·7”物体打击事故调查组 2022 年 7 月 16 日 — 15 —