关于申报2018年珠海市留学人员创业项目扶持的通知（附件3）.doc

附件 3 2018 年珠海市留学人员创业项目扶持 申请表 □创业初期费用补贴 □贷款贴息 创 业 项 目 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 产 业 领 域 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 称 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 实 际 办 公 地 址 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 联 人 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 申 企 请 业 名 系 联 系 电 话 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 电 子 邮 箱 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 珠海市人力资源和社会保障局制 填 表 须 知 1.本表由市人力资源和社会保障局统一提供。 2.填写表格需在首页标明申报项目所属产业领域。 产业领域包括：①电子信息、②生物医药与医疗器械、③智能制造、④新材料、 节能环保及其它。 3.对表内项目，填表人应如实、认真填写，字迹清晰。 4.表内项目本人没有的，一律置空。 5.本表与佐证材料装订成册，一式五份，报送市人力资源和社会保障局。本表 首页加盖申请单位公章、装订后材料盖骑缝章。 承诺书 申请人及申请企业作以下承诺： 一、申请人对申请表及相关附件等申请材料真实、合法、 有效性负责。如提交虚假材料，将被取消申请和资助资格，同 时承担相应的法律责任。 二、申请企业经认真审核，对申请表及相关附件等申请 材料真实、合法、有效性负责。如有弄虚作假，本企业自愿 承担相关连带责任。 申请人（签名）： 年 月 日 申请单位（盖章）： 年 月 日 一、申请人信息 姓 名 国 籍 性 别 出生日期 出生地 相 身份证/护照号 片 留学起止年月 留学国别 最终毕业院校 专 业 获得学位 现居住地址 电 话 创业企业名称 职 务 个人占股（%） 个人实际出资额 万元 是否创始股东 □是 是否高层次人才入选者 （如是，请填写具体入选计划及批次） □是 _______________________ □否 是否和其他单位签订过仍然有效的竞业禁止协议 □是 教育经历 （从本科填起， 列明时间段、学校名称、 专业、学位） 1 □否 □否 工作经历 （列明时间段、单位名、 职务，兼职请注明） 个人简介及自我评价 （包括对本人专长的描述、主要成绩、专业（学术）水平的自我评价等） 2 二、申请企业及团队概况 公司名称 成立日期 主营业务 法定代表人 认缴资本 万元 实缴资本 万元 员工人数 办公场地面积 平米 银行账户 开户银行 公司注册地址 实际办公地址 账 号 企业股权结构 序号 股东名称 （前 3 位） 所占股份（%） 投资方式 1 2 3 核心团队介绍（包括创业团队成员名单、主要经历和项目分工） 3 是否企业 主要创办人 市、区政府对企业支持情况 （包括市、区两级政府已经和拟对企业在配套资金、优惠政策、工作场地等方面的支 持情况） 三、创业项目概述 项目名称 开始及计划完成 时间 技术来源 项目所处阶段 □自有技术 □引进技术本企业消化创新 □国外技术 □其他来源 □研发阶段 □中试阶段 □转化现实生产阶段 □批量(规模)生产 申请人或所在企业是否拥有本项目知识产权 项目研发内容及主要创新点 4 □是 □否 项目的市场可行性描述 （包括①国内外市场情况分析及行业竞争对手分析、②项目成果竞争力分析、③成果 产品制造情况、④营销策略、⑤市场前景预测等五部分内容，其中产品制造情况包括 生产方式、生产设备、质量保证、成本控制等） 5 经济效益预测 （应说明预期经济效益指标及理由，包括相关数据来源等） 社会效益预测 （包括①对珠海市本领域人才队伍建设的带动作用、②对珠海市研发平台建设的带动 作用、③对珠海市产业发展的带动作用） 6 项目的风险评估及风险控制 （可从政策风险、技术风险、市场风险、管理风险等几个角度去描述） 资金筹措情况（单位：万元） 计划投资总额 已完成投资额及来源 计划新增投资额及来源 根据实际需要勾选（填写） 资助资金使用计划 □项目研发投入 □购置与项目相关的仪器设备 □ 其 它 ______________________________________ 申报人签字： 年 7 月 日 五、专家组评审意见 对申请人拥有的技术水平和项目的可行性、市场前景及经济社会效益作出评价， 并对经费资助数额提出意见。 建议资助等级 建议资助金额 万元 专 家 组 评 审 意 见 专家组成员签名 年 8 月 日 六、主管部门意见 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 意 见 盖 章 年 月 日 市 财 政 局 意 见 盖 章 年 9 月 日