执业助理医师报考执业医师执业期考核证明.doc

附件 2 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号： （ 执业助理医师执业证书编号： （ 姓 名 ） ） 性 别 医学学历 所学专业 报考类别 有效身份 证件号码 工作机构 名 称 地 址 民 取得学历 年 月 证 件 有效期 邮 登记号 工作起止 时 间 （ 族 编 法人姓名 ）年（ ）月 至（ 岗 位 ( 科 室 ) 带教老师评价 名 称 合 格 不合格 ）年（ ）月 带 教 执 业 带教老师签字 医 师 执 业 证 书 号 码 主 要 工 作 岗位(科室) 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承 担相应责任及由此所造成的一切后果。 工 作 机 构 考 核 意 见 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： （单位公章） 年 月 日 注： 1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操 守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 1 2