政府信息公开申请表.doc

永济市城西街道政府信息公开申请表 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 公 通信地址 民 邮政编码 联系电话 电子邮箱 申 请 名 人 法 信 人、 息 其 称 组织机构代码 营业执照信息 法人代表 他 组 联系人姓名 联系人电话 织 联系人电子邮件 申请人签名或者盖章 申请日期 所需信 息 的 内容描 述 选填内容 所 需 信 所需信息的索取号 所需信息的用途 息 概 况 所需信息的提供方式 获取信息的方式 □ 纸面 □ 邮寄 □ 电子邮件 □ 快递 □ 光盘 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取、当场阅读、抄录 □ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式