附件2：滨海新区科技创新券服务机构申请表.docx

附件 2 滨海新区科技创新券 服务机构申请表 单位名称（公章）：_______________ 负责人：________________________ 联系方式：______________________ ____年____月 一、基本信息 申请单位名称 依托单位名称 （如申请单位为独立法人，则填写本单位名称；如申请单位为法 人内设机构，则填写法人单位名称） 法定代表人 业务范围 社会统一信用代码 （应与营业执照/事业单位法人登记证书一致） 注册地址 所属功能区 或街镇 服务场所地址 申请时是否属于天津市科技创新券服务机构 创新券专员信 息 姓名 职务 电话 手机 传真 Email 姓名 单位负责人及 主要工作人员 信息 □是 身份证号码 学历 □否 职称 银行账户信息 账户名 开户行 账号 服务机构介绍 （包括机构特 色服务及相关 资质情况，限 300 字） 二、可提供的创新券服务清单 服务项目一 服务名称 服务类型 □研发设计；□检验检测 服务定价 （如面议，请注明定价的主要依据） 服务详情 服务项目二 服务名称 服务类型 □研发设计；□检验检测 服务定价 （如面议，请注明定价的主要依据） 服务详情 服务项目三 服务名称 服务类型 □研发设计；□检验检测 服务定价 （如面议，请注明定价的主要依据） 服务详情 申请单位可根据拟发布服务项目数量，自行增加列表，按此格式附表说明各项服 务内容。服务详情中应包括该项服务的主要内容、服务方式、成果形式等，以及 近两年内本单位提供该服务次数、服务企业数量等。 三、服务能力说明 相关服务硬件 与所申请服务内容相匹配的服务场地及设施、仪器设备等情况 条件 服务团队及负 与所申请服务内容相匹配的专职人员团队情况，团队负责人信息 责人 具备的相应服 与所申请服务内容相匹配的资质名称、批准机构、获得时间 务资质 法定代表人签字（盖章）： 申请单位（盖章）： 年 月 日 四、附件 申请单位需提交的附件材料应至少包括： （一）滨海新区科技创新券服务机构承诺函（后附范本）； （二）申请单位或依托单位的营业执照/事业单位法人登记证书，无 不良信息记录证明（在天津市市场主体信用信息公示系统查询并打印， 网址 http://www.tjcredit.gov.cn/gsxt/）； （三）固定营业场所相关证明材料（包括租房协议、室内外照片、办 公设备清单及照片等）； （四）上年度完税证明（国地税窗口打印税收完税证明并盖章），上 年度财务审计报告或者通过审查的事业单位财务决算报表复印件； （五）申请单位工作人员社保缴纳证明； （六）与申请提供服务内容相对应的资质证明文件，以及反映其相应 服务能力的证明材料； （七）2018 年至申报时为企业提供相关服务的业绩、案例、成果证 明材料（包括合同、发票、报告等） （八）申请单位认为能够反映其服务能力的其他证明，如专利、著作 权、新产品、新工艺、样机证明材料等； （九）申请单位提供相应服务的仪器设备清单； （十）申请单位情况介绍（不限字数）； （十一）之前是否参与过天津市创新券服务(包括合作机构方式参与)， 若是，请提供相关证明并附近三年涉及创新券服务企业清单。 承诺函 本单位申请成为滨海新区科技创新券服务机构，并就以下事项做 出承诺： 一、愿意接受滨海新区发放使用的科技创新券并提供科技创新服 务，严格遵守《关于滨海新区科技创新券实施细则》的相关规定； 二、对使用创新券购买的服务产品，本单位将严格按照同类服务 的统一标准履行，不会出现擅自降低服务标准、抬价溢价、弄虚作假 等不诚信行为； 三、与开展合作的服务对象无隶属、共建、产权纽带等关联关系, 拒绝与委托单位或个人串通以虚假服务或其他不正当手段套取财政 补贴资金； 四、切实落实专人协调企业与本单位供需对接，配合创新券管理 机构做好科技创新券的备案、管理、统计和相关服务工作，接受科技、 财政、审计、监察部门的监督检查。 五、所提交的申请表和申报附件材料均真实、合法，如有违反上 述条款的行为，愿承担相应责任。 特此承诺。 单位公章： 法定代表人签字（盖章）： 年 月 日