区卫生健康委关于开展2021年滨海新区医疗机构依法执业自查工作的通知.docx

津滨卫执法〔2021〕11 号 区卫生健康委关于开展 2021 年 滨海新区医疗机构依法执业 自查工作的通知 区卫生计生综合监督所，各级各类医疗机构，区非公立医疗机构联 合会： 为推进我区医疗卫生行业综合监管制度落实，贯彻《医疗机构 依法执业自查管理办法》（以下简称《办法》）及《市卫生健康委关 于开展 2021 年度天津市医疗机构依法执业自查工作的通知》（津卫 监督〔2020〕767 号）精神，督促指导医疗机构切实履行依法执业 主体责任，规范医疗机构执业行为，我委决定开展 2021 年滨海新 区医疗机构依法执业自查工作。现将有关事宜通知如下： 一、工作意义和原则 依法执业自查是全面推进医疗卫生行业综合监管的重要举措， 一 1— 是落实医疗机构依法执业自我管理主体责任的重要体现。依法执业 自查坚持政府指导、机构负责、全员参与、奖惩并重的原则，督促 医疗机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律法规规章，并对发 现的违法违规执业问题进行整改，在提高医疗服务质量，保障医疗 安全等方面具有重要意义。 二、 自查内容 （一）医疗机构资质、执业及保障管理； （二）医务人员资质及执业管理； （三）药品和医疗器械、临床用血管理； （四）医疗技术临床应用与临床研究； （五）医疗质量管理； （六）传染病防治； （七）母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和 人类精子库）; （八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断； （九）精神卫生服务； （十）中医药服务； （十一）医疗文书管理； （十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的 其他要求。 三、 自查形式 医疗机构依法执业自查分为全面自查、专项自查和日常自查。 （一）全面自查是指医疗机构对本机构依法执业工作情况进行 一 2一 的整体检查。每年至少开展一次全面自查。 （二）专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医 疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。 （三）日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门） 在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。每季度至少开展一次 日常自查。 四、工作安排 （一） 准备阶段（2021 年 1 月 31 日至 2021 年 2 月 30 日） 各医疗机构要明确依法执业管理部门或管理人员，其中二级及 以上医疗机构应明确依法执业管理部门，并配备专职依法执业管理 人员；其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员。要建立本 机构依法执业自查制度、自查内部公示制度、依法执业奖惩机制， 并结合本机构特点开展依法执业教育及培训。要根据本机构医疗服 务范围，确定本机构依法执业自查内容。 天津市滨海新区非公立医疗机构联合会在此阶段应组织行业 内做好《办法》的学习宣贯活动。 （二）实施阶段（2021 年 3 月 1 日至 12 月 31 日） 辖区医疗机构要结合我区卫生工作实际情况开展有针对性的 专项自查。我委将根据我区 2021 年度自查工作安排对各医疗机构 进行督导，完成每年至少开展一次全面自查、每季度至少开展一次 日常自查的工作任务，以及根据机构依法执业风险隐患、医疗纠纷 等情况自行开展有针对性的专项自查等工作任务。并建立依法执业 自查联络机制，建立专门工作档案，并接收、留存医疗机构上报材 一 3一 料。 各医疗机构需于 2021 年 4 月 1 日前如实上报依法执业自查结 果，并将自查结果发送至 bhxqzybwhsb@163.com。 我委将合理合法运用医疗机构自查结果，积极与政务服务部门 沟通，引导医疗机构如实上报医疗机构自查结果，迅速整改自查发 现的漏洞问题。 各医疗机构年度自查计划应按照本机构自查内部公示制度进 行公示并存档；应严格按照年度自查计划实施自查,计划实施过程 中，因故需要进行调整的，应再次进行内部公示；自查中发现违法 执业隐患的，应当立即整改；无法立即整改的，医疗机构依法执业 管理部门应当制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，并督促 落实，整改报告留存备查。 医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告我委。 （三）总结阶段（2022 年 1 月 1 日至 1 月 31 日） 医疗机构应当认真总结依法执业自查工作情况，按照《办法》 中年度总结要求，形成 2021 年度依法执业自查总结留存备查。 我委将组织滨海新区卫生综合执法监督专家组专家通过现场 核查、书面核查、在线核查等方式，对辖区内全部医疗机构的年度 依法执业自查总结进行核查。核查中发现医疗机构未按要求认真开 展依法执业自查整改的，会将有关情况通报核发其《医疗机构执业 许可证》或《中医诊所备案证》的行政部门。 五、工作要求 （一）压实各级责任 一 4一 依法执业是保障医疗质量安全的基础。依法执业自查是发现医 疗安全问题的重要环节。医疗机构是依法执业责任主体，其法定代 表人或主要负责人是第一责任人。各级各类医疗机构要高度重视依 法执业自查制度落实情况，严格按照相关法律法规开展自查工作， 不断优化自查程序和方式，全面保障医疗质量和医疗安全。 二级及以上医疗机构中除已明确的依法执业管理部门及专职 依法执业管理人员外，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、 医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人， 应负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业 管理部门报告自查情况。其他医疗机构专兼职依法执业管理人员负 责本机构依法执业日常管理与自查工作。医务人员对本人依法执业 行为负责。 各社区卫生服务中心，乡镇、街道卫生院等医疗机构应当对所 管理的社区卫生服务站、村卫生室依法执业自查情况进行定期指导。 区卫生计生综合监督所要做好辖区内医疗机构依法执业自查 工作的管理，将随时关注辖区医疗机构依法执业自查工作开展情况， 并进行监测评价指导。 天津市滨海新区非公立医疗机构联合会应当加强行业自律，督 促指导医疗机构开展依法执业自查工作。 （二）做好宣贯宣教 要充分利用各种宣传手段，在常规的工作部署、培训基础上， 探索多种形式，采用广大医务人员易于接触、接受的方式，对《办 法》的内容、要求、做法进行宣传教育。各医疗机构要结合本机构 一 5一 特点，在做好《办法》宣传教育的基础上，组织本机构依法执业教 育和培训，并主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准， 纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。 医疗机构法定代表人、主要负责人、依法执业管理部门负责人 以及依法执业管理人员应当参加依法执业培训。 （三）建立健全制度机制 各医疗机构应对照依法执业自查要求，在院内醒目位置（如门 诊大厅）长期公示由法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依 法执业承诺书》（见附件 1）,接受社会监督。 各医疗机构应当按照《办法》要求，建立依法执业自查内部公 示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。公示内容包括本 机构依法执业年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。 公示持续时间不得少于 5 个工作日。 各医疗机构应当建立依法执业奖惩机制，对按要求开展依法执 业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员,予 以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、 自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。奖惩机制的制定， 应符合本机构实际情况，奖惩实施后应有效果分析，及时调整无效 措施，确保不断改进。 （四）强化自查结果运用 将医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、 评价、考核（包括绩效考核）的指标体系，并作为行业评先评优的 重要参考。如开展医疗机构校验，应当将开展依法执业自查工作情 一 6一 况作为重要依据。 检查中发现医疗机构存在违法执业行为，可以根据《办法》有 关规定，减轻、从轻或从重处罚。 区卫生计生综合监督所根据辖区医疗机构开展依法自查情况 认真填写医疗机构依法执业自查工作汇总表（附件 2 ），并总结相 关经验，形成文字总结,于 2022 年 2 月 11 日前报我委综合执法监 督室（user117@wsj.bhxq.tj.gov.cn）。 附件：1.医疗机构依法执业承诺书 2. 医疗机构依法执业自查工作汇总表 3. 行业组织检查情况报表 2021 年 1 月 27 日 （此件主动公开） （ 联 系 人 ： 肖 金 萍 、 陈 志 刚 ； 联 系 电 话 ： 65305850 、 66360340） 一 7一 附件 1 医疗机构依法执业承诺书 为维护全区医疗服务市场秩序，加强行业自律，保障患者健康权 益，本医疗机构已认真学习《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师 法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等有关法律法规， 开展自查，并在执业期间郑重承诺如下： 一、遵纪守法，恪守医德，依法执业，规范开展自查，整改报告 内容真实。 二、按照执业登记范围开展诊疗活动，变更诊疗科目依法提前办 理变更登记。 三、加强人员使用管理，保证执业人员执业资质符合要求。 四、使用的药品与医疗器械均符合法律法规要求。 本机构将严格遵守本承诺，如有违反，愿意承担相应的法律 责 任并接受处罚。上报单位： 联系人: 承诺单位（盖章） 主要负责人（签字）： 年 月 日 一 8一 附件 2 医疗机构依法执业自查工作汇总表 上报单位：联系人： 基本情况 辖区医疗机构总数： 联系电话： ；开展自查医疗机构数： 核查自查情况机构数： ，其中未按要求开展自查机构数： 印发辖区自查工作方案（文件名称、文号）： 部署情况 ； 组织召开专项部署会（召开日期、地点）： ; ; 辖区医疗机构上报依法执业自查管理部门负责人或管理人员：人。 辖区医疗机构各类自查总次数： ， 其中全面自查次数：，日常自查次数： ，专项自查次数：； 医疗机构公示《医疗机构依法执业承诺书》数: 开展自查情况内部公示的医疗机构数： 自查情况 自查发现问题的医疗机构数： 已完成整改的问题数： ; ； ；发现问题总数： ；正在整改的问题数： 医疗机构共上报重大违法执业行为问题数： ； ； ； 按照要求，开展依法执业培训，并在继续医学教育、岗前培训中纳入相关内容的 医疗机构数： 。 发现弄虚作假医疗机构数： ； 涉及调整抽查频次（如双随机）的医疗机构数： 涉及从轻或者减轻行政处罚的医疗机构数： 结果应用 情况 ； ； 涉及在法律法规规章制定的处罚幅度内从重处罚的医疗机构家数： 因未整改通报核发《医疗机构执业许可证》的行政部门机构数： ； ; （是 否）将自查工作情况作为校验的依据（如非本部门负责校验，是否将相关 信息通报具体负责校验部门）; （是 否）将自查工作情况作为评优评先的依据； （是 否）根据自查情况开展针对性专项检查；若是，检查次数为： 次。 一 9一 附件 3 行业组织检查情况报表 上报单位： 联系人: 开展行业培训次数：； 开展依法执业自查宣传次数： ； 行业组织监测评价指导次数：； 监测发现问题数： _ 10 _ 联系电话: _ 11 _