附件1：延安市技术转移申报书.doc

延安市技术转移示范机构 申报书 （2020 年） 推荐单位： 申报机构： 延安市科学技术局 2020 年 10 月 一、基本信息 单位：人、家、项、万元、平方米 机构名称 成立时间 主管部门 法人代码（或批准文号） 法人类型 服务范围属性 □事业单位 □企业 □法人内设机构 全国 区县 省 其它 地市 业务范围属性 通讯地址 综合性技术转移机构 专业性技术转移机构 邮政编码 是否有网站 无 有（网址： http:// ） 法人内设 □无单独部门 □已设立单独部门 机构情况 □正在改制为独立法人 □预计未来一年内改制为独立法人 □已改制为独立法人 姓名 职务 E-mail 电话 手机 传真 姓名 职务 职称 学历 年龄 电话 联系人 法人代表 通信地址 邮编 类别 人员状况 合计 技术职称 高级 中级 初级 学历 其它 博士 硕士 本科 大专 其它 全体人员 管理人员 技术人员 总资产* 固定资产* 场地面积 技术转移业务基础设施、设备总投入 其中：政府拨款 总收入 上年度经营状 企事业单位填写 况 法人内设机构填写 总收入 促成技术转移 项目成交数量 项 净利润 交税总额 总支出 结余 促成技术转移 项目成交金额 万元 上年度技术转 移情况 组织技术交易活动 次 组织技术转移培训 次 服务企业数量 家 解决企业需求 项 *企事业单位请填写本单位资产状况；法人内设机构请填写法人机构的资产状况。 - 1 - 二、技术转移机构基本情况 （一）机构简介； （二）团队状况（从业人员、管理队伍、技术人员、项目 负责人及骨干人员介绍等） ； （三）经营理念； （四）商业模式、特色经营项目和核心竞争力（包括获 利方式或技术转移营销策略）； （五）制度建设情况。 三、技术转移业务开展情况 （一）概述； （二）地区或行业技术转移发展现状及拟解决的关键问 题（地区或行业技术转移特点、存在的共性问题、拟解决的 关键问题及实施目标）； （三）基础条件（包括本单位行业背景及优势，可提供 的资金、基础设施、信息等条件保障，能够得到的其它方面 的支持）； （四）技术转移业绩及经营状况： 1.技术转移运行情况，包括：年度运行成本，现有客户 数量，收支状况。 2.技术转移的效果，产生的经济、社会效益。 3.详细描述近年来具体的技术转移业务开展情况，包括 每项业务的服务模式和手段，达到的效果；项目的支出及收 费状况；并举出能够反映机构技术转移业务的商业模式、特 色经营项目或核心竞争力的典型案例（不超过 3 个）。 - 2 - 四、工作计划 （一）提高技术转移绩效的方法和计划； （二）提升技术转移服务水平的方法和计划； （三）拓展用户的方案和计划； （四）经费预算及来源； （五）运行目标及考核指标。 - 3 - 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、 申 报 单 位 承 诺 完整、无误。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 单位负责人： 申报单位（公章）： 年 推 荐 单 位 初 审 意 见 月 日 初审意见： 推荐单位（公章）： 年 月 日 备 注 - 4 - 注意事项： 1.标注*的内容仅限于独立法人机构填写，附法人证明 材料。 2.有“□”标识的请涂黑或打钩选择。 3.机构附上年度财务报告。 4.需提供与机构相关证明文件或材料。 5.申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4）；凡不 填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可 适当附页。 6.机构对所填写内容的真实性、完整性负责，推荐单位 须对机构申报材料认真进行初审。一经发现有故意隐瞒、虚 报、漏报等行为，将取消申报资格。 - 5 -