咸阳市基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定及汇总表(2022样表）.xls

咸阳市基本医疗保险门诊特殊病申请鉴定表 单位（社区、镇卫生院）盖章： 月 日 姓 名 填表时间： 性 别 年龄 家庭住址 单位（社区 或乡镇卫生 院） 参保类别 2022年 电话 手机 城镇职工（ ）城乡居民（ ） 异地安置（居住）是( )否（ ） 申请门诊 特殊病病种 身份证号 病情摘要及鉴定意见： 鉴定结果： 专家签名： 鉴定医院（盖章） 备 注 医保经办机构（盖章） 此表一式一份，前六行由本人填写，单位名称填全称且盖章,申 请病种仅限一种,身份证号填写二代身份证号。鉴定结束后由鉴定医 院将此表（仅限鉴定通过人员）统一交所属县市区医保经办机构。 咸阳市申请门诊特殊病人员统计表 单位（社区或乡镇卫生院）名称：（盖章） 序 姓 名 号 身份证号 申请门诊 特殊病名 称 填报时间： 2022年 单位 （社区或乡镇卫 医保 联系电话 生院）名称 经办人 1 2 3 4 5 注：申请门诊特殊病名称统一按门诊特殊病病种汇总所列病种名称填写（表格可向下 追加），单位名称填全称且盖章。 咸阳市申请门诊特殊病病种人数汇总表 序 号 病种名称 申请人数 序 号 病种名称 15 类风湿性关节炎 2 原发性高血压2级以上（含2 级） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 脑血管病恢复期 17 甲状腺功能减退 4 18 慢性阻塞性肺病 5 慢性肾小球肾炎及肾病综合 症 慢性再生障碍性贫血 6 糖尿病及糖尿病伴并发症 19 风湿性心脏瓣膜病（有心 衰） 20 强直性脊柱炎 7 肝硬化失代偿期 21 癫痫 8 慢性肺源性心脏病 22 9 精神疾病 23 中重度氟骨症 10 系统性红斑狼疮 24 慢性克山病 11 帕金森综合症 25 肝豆状核变性 12 恶性肿瘤晚期 26 间质性肺炎 13 多耐药肺结核 27 阿尔茨海默病 1 14 慢性活动性肝炎 16 甲状腺功能亢进 大骨节病（Ⅱ、Ⅲ度患者 ） 合 计 申请人数 月 日 咸阳市门诊特殊病异地安置（居住）人员医疗费用报销统计表 单位（社区或乡镇卫生院）名称： 单位：元 姓 名 病种名 称 2022年 月 上年7月—今年6月门诊特殊病医疗费用 身份证号 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 审核情况 审核情况 审核情况 审核情况 审核情况 审核情况 审核情况 审核情况 审核情况 备注：医疗费用及费用合计保留至小数点后两位数值 单位经办人： 日 联系电话： 2月 3月 4月 5月 6月 费用合 计 县市区门诊特殊病申请鉴定通过人员病种人数统计表 县市区医保经办机构（盖章）： 序号 病种名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 原发性高血压2级以上（含2 级） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 脑血管病恢复期 慢性肾小球肾炎及肾病综合 症 慢性再生障碍性贫血 糖尿病及糖尿病伴并发症 肝硬化失代偿期 慢性肺源性心脏病 精神疾病 系统性红斑狼疮 帕金森综合症 恶性肿瘤晚期 多耐药肺结核 慢性活动性肝炎 类风湿性关节炎 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 慢性阻塞性肺病 风湿性心脏瓣膜病（有心衰 ） 强直性脊柱炎 癫痫 大骨节病（Ⅱ、Ⅲ度患者） 中重度氟骨症 慢性克山病 肝豆状核变性 间质性肺炎 阿尔茨海默病 合 计 主管领导： 填报日期： 2022 年 月 日 城镇职工 城乡居民 申请人数（人) 通过人数(人） 申请人数（人) 通过人数(人） 填表人： 备注 联系电话：