附件1-2：《城镇污水排入排水管网许可申请表》.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（章） 排 水 户 填 表 日 期 申 请 类 别： 首次申请〔 〕变更申请〔 〕 延期申请〔 〕 1 填写说明 1.本表一式三份，归档两份，市政设施养护单位一份。 2.表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申 请表封面应加盖申请单位公章。 3.本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况” 、“三、承诺书”的内容由排水户 （申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。“申请编号”、“申请时间”、“受理编 号” 、“受理时间”等内容由发证机关填写。 4.本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 5.本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的 方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容 变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申 请”后的方括号内打勾。 “基本情况”部分“用水量” 、“排水量”需提供相关依据，“污 水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污 水处理工艺。 6.“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量” 及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。 7.“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检 测报告填写，或者提供排水水质符合相关标准的书面承诺书。 8.本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。 9.复印件需加盖公章或法定代表人（没有法人的，写负责人）签名。 2 一、基本情况 申请单位 单位地址 邮 编 统一社会信用代码 或有效证件号 法定代表人（没有法 人的，写负责人） 联系人 电 话 手 机 电 话 手 机 排水户 排水户业务类型 排水行为发生地的 详细地址 用水量（m3/日） 总用水量 其 中 自来水量 预处理方式 （□中打“√” ） 排水量（m3/日） 其 中 自备水量 □自行处理 □委托处理 总排水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 预处理 工 艺 生产区面积(m2) 住宅面积(m2) 用地 总建筑面积 面积(m2) (m2) 商业面积(m2) 办公面积(m2) 餐饮面积(m2) 主要产品或服务： 排 水 户 主要原料： 主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）： 污水预处理工艺流程（框图，可附图）： 备注： 3 其 中 生活污水量 二、排水管网情况 排水口编号 连接管排水口 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排水去向 （道路名称） 有无在线监测装置 及检测项目类型 排水管网平面示意图（应标明排水管网、专用检测井、雨污水排放口位置和口径，可附 图）： 备注： 4 三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目填写） 排水口编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 备注： 注：1.排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。 2.雨水排水口可不填水质情况。 3.提供排水水质符合相关标准的书面承诺书的，可不填水质情况。 5 四、审核、审批情况 经办意见： 审 核 单 位 意 见 （审核单位章） 经办人： 负责人： 年 月 日 辖区排水主管部门审批意见： 审 批 部 门 意 见 （审批部门章） 负责人： 年 备 注 6 月 日