市政府规范性文件.doc

- 15 - 附件 1 珠海市残疾人康复资助申请表 区（市） 姓 名 街道（镇） 性 别 民族 身份证号 家庭地址 残疾人 残疾类别 证号 救助对象 居（村）委 出生年月 联系电话 和程度 低保□ 低收入家庭□ 连续申请资助的次数 类别 年度 首次申请资助时间 低保证号： 已享受医 城镇职工基本医疗□ 城乡居民基本医疗□ 困难群众医疗救助□ 其他医疗保险 □ 未成年人医疗□ 疗保险 类别 参保 城乡居民基本医疗□ 未成年人医疗□ 灵活就业方式参加职工医疗保险□ 康复救助补助类 低视力助视器验配□ 0-18 岁视力残疾青少年、儿童验配光学助视器或电子助视器套装□ 矫形器安装□ 安装部位___________ 假肢安装□ 安装部位___________ 申请资 矫治手术□ 0-6 岁听力残疾儿童验配助听器：左耳□右耳□ 助项目 成人验配助听器：左耳□右耳□ 手术名称___________ 重度残疾人辅助器具适配□ 适配器具名称_______ 康复救助补贴类 精神病住院治疗□ 申请定点住院医院名称_____________ 精神病免费服药□ 申请定点服药医院名称_____________ 白内障复明手术：左眼□右眼□ 申请定点手术医院名称_____________ 0－6岁自闭症儿童康复训练： 全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ 0－6岁肢残（脑瘫）儿童康复训练：全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ - 16 - 0-6 岁智力儿童康复训练：全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ 0-6 岁听力残疾儿童训练：全日制□ 时段制□ 申请定点训练机构名称_____________ 7-16周岁肢体残疾少年儿童康复治疗及训练 □ 申请定点治疗及训练机构名称_____________ 成年肢体功能障碍者康复治疗及训练补贴□ 申请定点治疗及训练机构名称_____________ 重度肢体残疾人居家康复服务□ 申请定点服务机构名称_____________ 居家无障碍环境改造□ 申请资助 申请资助总 _____年 时间长度 申请结算周期 额（元） 个人或 监护人 申请人： 申 日 期： 公 章： 请 镇（街 道）残 联审核 意 审核人： 日 期： 见 综合意见： 区残联 审 核 意 见 同意资助项目： 同意资助时间_____个月 同意资助总额（元）： 审批人： 区残联 与定点 机构结 算情况 次数 日 第___次 期： 第___次 第___次 公 章： 第___次 第___次 结算金额 （元） 经办人 结算时间 说明：1.本表一式二份，由区残联和申请资助对象各存一份。 - 17 - 第___次 附件 2 珠海市残疾人康复需求评估表 评估机构名称：（盖章） 姓名 性别 年龄 残疾类别及等级 学历 残疾人证号 诊断 康复评估 康复目标 康复治疗 训练方案 预计治疗 效果 备注 评估人签名： 年 18 月 日 附件 3 珠海市残疾人康复救助补贴结算表 填报单位（盖章）： 已享受医疗保险 序 性 出生 残疾 残疾 姓名 号 残疾人证号 别 年月 家庭住址 类别 等级 救助项目 类别及报销金额 贴金额 医疗保 报销金额 险类别 经办人： 负责人： 实际补 （元） 备注 （元） 填报时间： 说明：1.定点康复机构填写，在与区残联结算时提供使用。2.本表一式三份，定点康复机构与区残联、区财政局各存一份。3. 此表医疗保险类别分为城镇职工基本医疗、城乡居民基本医疗、 未成年人 医疗、困难群众医疗救助、他医疗保险 。 19 附件 4 珠海市残疾人康复效果评估表 姓 名 性 别 出生年月 男□ 女□ 学 残疾类别及 残疾人证号 等级 码 家庭地址 联系电话 诊断机构 疾病诊断 医生签名 监护人姓 与患者关 名 监护人家庭地 址 家庭经济 状况 历 联系电话 系 身份证证号 1、低保家庭□ 2、家庭有特殊困难□ 户口 类别 农业户□ 非农业□ 年 日 训练前残疾状况 概括 训练（治疗） 方案简介 救助训练（治 疗）时间段 起始时间： 年 月 日 至 月 康复效果评估及 后续训练建议 康复效果评估： 患者本人或亲属签名： 机构评估人签名： 满意度调查： 非常满意□ 满意□ 基本满意□ 不满意□ 说明：本表格一式二份，区残联各一份，服务机构一份，在每次申请补贴前填写。 填表人： 审核人： 服务机构（盖章）： 20 附件 5 珠海市康复救助经费结算申报表 申报季度： 年第 季 申请补助（贴）总人数： 低保人数 申报基本情 （由各区残联填报） 人，其中：申请补助类 人；申请补贴类 申请补助（贴）总金额： 人，低保人数 人 ， 人。 元，其中：申请补助类 元， 元， 区承担 元，市承担 元；申请补贴类 区承担 元，市承担 元。 填报人： 审核人： 审批人： 审批时间（签章）： 年 月 日 区财政局审核 审核人： 意见 审核时间（签章）： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 初审意见: 审核人： 市残联审核 意见 审核时间： 年 月 日 审核时间： 年 月 日 复审意见: 审核人： 审批意见： 审批人： 审批时间（签章）： 市财政局审核 审核人： 意见 审核时间（签章）： 说明：1.此表仅用于申请市级救助补贴资金使用，由申请使用区残联负责填报。 2. 此 表 经 审 核 无 误 后 ， 与 《 珠 海 市 残 疾 人 康 复 救 助 名 册 表 》 一 同 作 为 申 请 拨 款 依 据 。 附件 6 珠海市残疾人康复救助名册表 填报单位（盖章）： 救助情况 序 性 出生 残疾 残疾 姓名 号 残疾人证号 是否 低保 低保 证号 家庭住址 别 年月 类别 等级 救助金额 救助项目 备注 救助类别 （元） 经办人： 负责人： 填报时间： 说明：1.此表仅用于申请市级救助补贴资金使用，由申请使用区残联负责填报。 2.此与《珠海市康复救助经费结算申报表》一同作为申请拨款依据。3.此表内的 救助类别分补助类、补贴类两种。 - 22 - - 24 -