职业病鉴定申请书.doc

职业病鉴定申请书 申请方： 劳动 者姓 名 劳 动 者 用人 单位 性别 出生 身份证 年月 号码 地址 邮编 电话 名称 联系人 地址 电话 机构 代码 邮编 照片 申请 鉴定 事由 随附 材料 其他 需要 说明 的情 况 承诺 声明 如实提供职业病鉴定所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 注：1.申请市级职业病鉴定当事人应当提交《职业病诊断证明书》复印件。 2.申请省级职业病鉴定时当事人应当提交《职业病诊断证明书》和《职业病 鉴定书》复印件。