6.高新区总工会政策解读相关文件.pdf
为进一步明确《高新区在职工会会员大病救助实施办法 (试行) 》相关事宜,现就相关问题解读如下: 一、救助对象中的“在职工会会员”怎样界定? 职工需具有高新区工会会员身份,且处于所在单位的劳 动人事关系存续期间。具体包括: (一)在职在岗职工; (二)下岗、待岗、托管、病休、内部退养、 “4050” (男 年满 50 周岁、女年满 40 周岁)等处于不在岗状态的职工; (三)长驻外省市或派驻境外的职工(其所在工会的领 导体制需以高新区总工会领导为主,或者所在工会与高新区 总工会有经费解缴关系) 。 二、申报范围 因工伤、职业病、患规定范围内重大疾病(见附件)或 因交通事故、火灾、触电等重大意外伤害导致重伤、致残评 定为中华人民共和国伤残等级评定标准三级以上,在医保定 点医院治疗。 三、实际个人支付医药费总额怎样计算? 实际个人支付医药费总额,按照会员在医保定点医院治 疗产生的医疗“个人支付金额”累加后,减去其间商业保险、 单位二次报销等金额。 以下不计入实际个人支付医药费总额: 1.在医保定点医院以外产生的医疗费用,既在药店、非 医保定点医院产生的费用; 2.收费单据中的医保统筹支付等部分。 示例: 1.天津医保定点医院门诊治疗: 2. 天津医保定点医院住院治疗: 备注:只计算票据方框内“个人支付金额”和“个人账 户支付”金额。无法提供住院收费单据的也可用“天津市基 本医疗保险住院医疗费申请支付审核单”代替。 外省等其他医疗费单据计算可参照此两表中个人支付 项目执行。 四、发生意外伤害、异地就医等需要会员个人先行垫付 的医药费总额怎样计算? 意外伤害或异地就医等需要会员个人先行垫付的,应减 去意外伤害附加险赔付和医保报销金额后,再减去其间商业 保险、单位二次报销金额,进行累加计算。 意外伤害附加险的“天津市基本医疗保险意外伤害附加 保险结案报告”、异地就医的“天津市基本医疗保险垫付医 疗费审核支付单”等单据须作为佐证资料上报。 五、一年医药费的起止日期怎样计算? 起止日期一般按 1 月 1 日至 12 月 31 日或 7 月 1 日至次 年 6 月 30 日计算。职工也可自主选择一个为期 12 个月的周 期。逾期产生的医药费不予累加。 会员一年享受一次救助,医药费单据不得重复计算。 原则上,基层工会应于 3 月 10 日前上报职工上一年度 1 月 1 日至 12 月 31 日发生的费用;9 月 10 日前上报上一年度 7 月 1 日至本年 6 月 30 日的医疗费用。 六、会员住院入院日期在一年医药费起止日期内,出院 或医药费结算日期超出起止日期的,医药费怎样计算? 特殊情况下,将按照对会员有利的原则,将超出日期的 医药费也计算在内。 七、工会会员在职证明必须提供吗? 1. 工会会员在职证明必须提供; 2. 特殊情况下,会员需按照基层工会要求,提供劳动 合同等其他身份证明材料。 八、本办法实施后,退休人员在退休当年能否享受救 助? 2020 年后退休人员,符合条件的在退休当年可享受一次 救助。 九、本办法实施前符合条件的大病会员能否享受救助? 为体现对广大职工会员的关怀,对大病会员实施追溯性 救助。会员实际个人支付医药费额考核起始时间为 2020 年 1 月 1 日。在此期间符合条件的,可以享受救助。 对于在 2020 年已经按照《天津高新区职工重大疾病医 疗救助基金实施办法》享受过的救助的,申报时已提交过的 医药费票据金额,不计算在内。 十、在外埠基本医疗保险定点医疗机构住院的,能否享 受救助? 能。只要符合救助条件的均应给予救助。 十一、会员单位二次报销金额如何计算? 单位二次报销金额由会员个人申报或承诺,会员所在单 位工会审核。 十二、获得本办法救助是否影响会员从工会获得其他救 助及服务? 不影响。会员依照本办法获得救助的,不影响其同时享 有诸如持卡会员专享保障、职工互助保障(保险)住院关爱 慰问、职工困难帮扶等工会组织给予的其他救助和服务。 十三、申报时,有哪些要求? 由会员个人提出申请,向所在单位工会提供身份证、医 药费单据等材料。会员所在单位负责对会员情况进行严格审 核。经所在单位审核属实且符合申报条件的,填写《申报表》 、 《票据汇总表》等,由所在单位工会主席签字,盖工会章; 由职工本人或代办人签署《承诺书》,提供诊断证明、医药 费单据、会员身份证明、社保缴费清单等材料。相关表格和 文档模板,将根据上级总工会要求进行调整,在高新区总工 会微信公众号等渠道适时发布,敬请关注。 以上解读,根据市总工会和滨海新区总工会对大病救助 的相关文件精神制定,并将根据上级要求进行调整。 2021 年 2 月 22 日 附件: 重大疾病 1.恶性肿瘤 2.急性心肌梗死 3.脑卒中 4.重大器官移植术或造血干细胞移植术 5.冠状动脉搭桥术(即冠状动脉旁路移植术) 6.冠状动脉支架植入术 7.终末期肾病 8.因急性创伤或因病导致截肢 9.急性或亚急性重症肝炎 10.脑肿瘤 11.慢性肝功能衰竭失代偿期 12.脑炎或脑膜炎 13.深度昏迷 14.双耳失聪 15.双目失明 16.瘫痪 17.心脏瓣膜手术 18.严重阿尔茨海默病 19.重型颅脑损伤 20.严重帕金森病 21.Ⅲ度及以上烧伤 22.严重原发性肺动脉高压 23.严重运动神经元病 24.语言能力丧失 25.重型再生障碍性贫血 26.主动脉手术 27.多发性硬化症 28.人类免疫缺陷病毒感染(经输血或因执行公务 导致的) 29.植物人状态 30.系统性红斑狼疮 31.胰岛素依赖型糖尿病(1 型糖尿病) 32.原发性心肌病 33.重症肌无力 34.急性坏死性胰腺炎 35.坏死性筋膜炎 36.终末期肺病 37.严重类风湿性关节炎 38.白血病 39. 新冠肺炎