关于印发《惠州市医疗保障局惠州市民政局惠州市财政局惠州市卫生健康局惠州市扶贫开发办公室+城乡困难人员医疗救助办法》的通知 HBGS-2020-11.pdf

HBGS-2020-11 局 民 政 财 政 局 市 惠 州 惠 市 州 惠州 市 医疗 保 障局 文仵 惠州 市卫 生健 康 局 惠州市扶贫开发办公室 惠 医保 发 (2020)24号 关于 印发 《惠州市医疗保障局 惠州市民政局 惠州市财政局 惠州市卫生健康局 惠州市 扶贫开发办公室城 乡困难人员 医疗救助办法 》的通知 各县 (区 )医 疗保 障局 、 民政局 、财 政局 、卫 生健康局 、扶贫 开 发办 公 室 ,大 亚 湾 区人力 资源和社 会保 障局 、卫 生和计划 生育局 , ˉ1- 仲恺高新 区社 会 事务局 、宣教文 卫 办 ,市 社 会 保 险基金 管理 局及 各分局 ,各 定 点医疗机构 : 《惠州市 医疗保 障局 惠州市 民政局 惠州市财政局 惠州市 卫 生健 康 局 惠州 市 扶 贫开 发 办公 室城 乡 困难 人 员医 疗救 助 办 法》业经十 二届 116次 市政府 常 务 会 议 通过 ,现 印发给你们 ,请 遵照执行 。 lr0¨ 市 〃 ^. 泽 丽 谢 馨即 || 炜 叫匕 ^:冖 .FT ` ` d日P `ˉ 1F ‖ ~ 惠州 垒 钅 年 ^堂 琬 公 ',张 、 -2- ' 惠州市医疗保障局 惠州市民政局 惠州市财政局 惠州市卫生健康局 惠州市扶贫开发办公室 城 乡困难人 员医疗救助办法 第 一 条 为进 一 步完善我市城 乡困难人 员 医疗救 助制度 ,根 广东省 困难群众 医疗救 据 《广 东省社 会救助条例》、《关于 印发 〈 助暂行 办法 〉 的通知 》 (粤 民发 (2016)184号 )、 《广 东省 医疗 保 障局 广 东省 财政厅 广 东省扶 贫开 发 办公 室关于 印发广 东省 医疗保 障扶 贫 三 年行动实施 方案 (2018-2020年 )的 通知》(粤 医 保发 (2018)4号 )、 《广 东省 医疗保 障局 广 东省 民政厅 广东省 财政 厅 广 东省 人力 资源 和 社 会 保 障厅 广 东省 卫 生健 康 委 员 会 广 东 省扶 贫 开 发办 公 室 广 东省政 务服 务数 据 管 理 局 广 东省残 ” “ 疾人联 合 会 关于 进 一 步加 强 医 疗救助 一 站 式 结算 工 作 的通知 》 (粤 医保发 (2018)5号 )精 神 ,结 合 我市实 际 ,制 定本 办法 。 第 二 条 本 办法所称 医疗救助 ,是 指对本 办法第 三 条确 定 的 城 乡困难人 员 (以 下统称救助对象 )参 加基本 医疗保 险给予资助 , 保 障其获得 基 本 医 疗保 险服 务 ;对 救 助对 象符 合规 定 的 医 疗 费 用 ,在 扣 除各种 医疗政策性补偿 、补助 、减 免及社 会 指 定 医疗捐 赠后 的个人承担部分 ,给 予适 当救助 ,帮 助救助对象获得 基本 医 疗服 务 。 本 办 法所称符合规 定的 医疗费用 ,是 指救助 对象 因病 、生育 或 因非 第 三 方 责 任 所 受伤 害就 医发 生的纳 入基 本 医疗保 险支 付 范 围 内的 医药费用 (以 下统称政策 内费用 )和 纳 入 基本 医疗保 险 3- 支付 范 围应 由个人承担 的 自负 比例费用 (以 下统 称 自负费用 )及 本次 治疗 过程 中发 生治 疗 必须 的但 不属 于基本 医疗保 险支付 范 围的费用 (以 下统称 自费费用 )。 上 述费用不含 《惠州市社 会基 “ 本 医疗保 险办法 》 中规 定的 不纳 入 基 本 医 疗保 险支付 范 围的费 ” 用 。 本 办法所称标准床位费 ,是 指 收治救助对象 医疗机构 三 人及 三 人 以上 病房 收费标准 。 第 三 条 本办 法 所称救助对象 (一 )特 困供养人 员 (二 )困 境儿童 : ; ; (三 )本 市社会福利机构 收养 的政府供养人 员 (四 )最 低 生活保 障家 庭成 员 (五 )建 档 立 卡对象 ; ; ; (六 )低 收 入 家 庭 成 员 ; (七 )其 他特殊 因难人 员 。 除 上 述 第 (五 )项 救助对 象 由扶 贫部 门负责认定外 ,其 他 的 由民政 部 门负责认 定 。扶贫部 门和 民政部 门应 当将其认定 的人 员 名 册分别 同时 向医疗 保 险经 办机构 (以 下统 称 医保经 办机构 )和 税务部 门推送 。 第 四条 本 办法规 定 的救 助对 象 由医疗救助基金 全 额 资助 参 加城 乡居 民基本 医疗保 险 (以 下统 称居 民医保 )。 对救助对 象参 加 职 工 基 本 医疗保 险 (以 下 统称职 工 医保 )的 个人缴 费部分 ,按 照 资助参加 居 民医保 的标 准给 予资助 。救助 对象在 一 个年 度 内只 ˉ4- 能享受职 工 医保 或居 民医保其 中一 次财政 资助 。每年 12月 25日 前 由挟 贫部 门和 民政部 门分别将 下 一 年度 的 医 疗救助 对象名 册 送 同级 医保经 办机构和税 务部 门 ,由 医保经 办机构 录入 系统 ;已 实现信 息系统对接 的 由信 息系统实 时推 送 ;每 月截 止 推 送 时间为 25日 ,之 后认 定的纳 入 下 月推 送 范 围 。 第 五 条 医疗救助 基金 主 要 由各 级政府财政补助 组 成 ,具 体 来源如 下 : (一 )中 央 、省 、市 、县 (区 )财 政安排 用于 医疗救助 的资 金 ; (二 )社 会各界捐赠 的用 于 医疗救助 的资金 (三 )医 疗救助 基金利 息收入 ; ; (四 )按 规定可用 于城 乡困难 人 员 医疗救助 的其他 资金 。 第 六条 基金按如下方式管 理 : (一 )建 立 市级 医疗救助基金 ,按 照公开 、公平 、公 正 、专 款专用 、收支平衡 、略有 结余 的原则进行 管 理和使用 ,不 得从 中 提取或列支 管 理 费 。 (二 )在 市社 会保 障基金财政专户设 立 子账户 ,医 疗救助 基 金纳 入 市社 会保 障基金财政专户 管 理 ,专 款专用 ,单 独建账 ,独 立核算 。全市统一救助 范围、统 一 待 遇 标准 、统 一 资金 管理 、统 一 经 办服 务 ,各 县 (区 )分 别 记账 。 (三 )县 级 医疗救助 基金专户 中的结余 资金 ,应 在 进 行清算 后 全 额划转 市级财政 专户 。各级财政 公共预算 、彩票 公益金安排 -5ˉ 的医疗救助 资金及其他来源用 于 医疗救助 的资金 ,应 及 时划 入 市 医疗救助基金财政专户 。 (四 )医 疗救助基金 收入 从社 会 保 障基金 医疗救助基金财政 专户支付 到 医保经 办机构基金支 出户 ,由 医保经办机 构基金支 出 户直接 向定 点 医疗机 构支付 医疗救助 “一 站式”结算 资金 。 (五 )建 立 医疗救助预付款制度 。医疗救助预付款 的额度按 照上 年度 实 际费用 的 25%确 定 ,由 市级 医保 经 办机 构 在 每年 1 月初 测算 并报 市级财政 部 门审批 后划 入 市级 医保 经 办机构 医 疗 救助基金支 出户 ,测 算及核 定情况 同时抄送市 医疗保 障局 。医疗 救助预付款专项用于救 助对象 医疗救助 结算 ,每 年年末余额 结转 下 一 年度抵减预付 款额度 。 (六 )医 保经办机构要加 强 内部 管理 ,结 合实际制定相应 的 财务 管理制度及基金使用规定 。 第 七 条 市 、县 (区 )在 社 会福 利 彩票公益金 的地方 留存部 分按照 20%比 例提取 医疗救助 资金 纳 入 公共预算 统筹 ,列 入 年度 预算 安排 。市 医保局每年根据 上 年度 医疗救助基金 收支情况 ,测 算财政应安排补助 资金 ;除 中央 、省和市补助外 ,根 据事权和支 出责任相 一 致原则 ,按 照各县 (区 )受 救助人数 由各县 (区 )分 担。 第八条 医疗救助 区分 为 门诊 医疗救助 (含 门诊特定病种 )、 住 院 医疗救助和 二 次 医疗救助 。本办法规定 的救助对 象年度 内发 生符 合规定 的医疗费用按 下列标 准 予 以救 助 ,并 与基本 医疗保险 和 大病 二 次补偿实现“一 站 式”结算 : -6ˉ (一 )门 诊 医疗救助 (含 特定 门诊 ):救 助对 象在本 市 区域 内 医保 定 点 医 疗机 构 发 生的符合 门诊 统 筹规 定和 门诊 特 定病种 规 定 (含 使 用 玉 家谈判药 中的抗肿瘤药 的个人 自负 比例部分 )的 医药 费用 ,在 经基 本 医疗保险报销 后 的部分按 100%予 以救助 。 (二 )住 院救助 :救 助对象住 院发生 的政策 内费用 ,在 经基 本 医疗保险和大病 二 次补偿报 销后 (含 住 院 起 付标准 )的 部分按 100%予 以救 助 (含 确 需转往 本市行 政 区域外 定 点 医疗机构 就 医 的差额部分 ,或 到本 市行政 区域外 当地定点 医疗机构就 医的差额 部分 ,以 及异 地 就读 学 生就 医或 急诊就 医的费用 )。 (三 )二 次 医疗救助 :救 助对象年度 内就 医 (指 住 院 、特定 门诊 和普通 门诊 )发 生的 自负和 自费费用实施 二次 医疗救助 。本 办法第 三 条 第一 、 二 和 三 项规 定 的救助对象 给 予 100%救 助 ,但 前项规 定之外 的费用及 第 三 条 第 四、五 、六和 第 七 项规 定的救助 对 象实行分段 累计 的阶梯 式救助 ;不 设 年度最高救 助 限额 。具体 标准如 下 :2000元 (含 本数 )以 内按 100%予 以救助 ;2000元 (不 含本数 )以 上至 4000元 (含 本数 )以 内按 60%予 以救助 ;4000 元 (不 含本数 )以 上至 10000元 (含 本数 )以 内按 40%予 以救助 ; 10000元 (不 含本数 )以 上 的按 20%予 以救助 。年度 内医保基金 支付 的住 院费用和特 定 门诊 费用 超过最高支付 限额 后 的部分 ,按 10%的 比例救助 。 第 九条 救助对 象发 生符合规 定 的 医疗费 用 因特殊 原 因不 能 ” “ 实行 一 站式 结算 的,由 救助对 象本人或 监护人持 当年就 医时 医 生开具 的处 方或住 院清单和有 效票据 (原 件 丢失的可凭 当次有 效 -7ˉ “ ” 票据 的复 印件 )到 当地 医保经 办机构 以 零 星 救助 的方 式 申请救 “ ” 助 。 需 零 星救 助 的 医疗费用 通 常应 在 下 一 年度 的 6月 30日 前 完成 申请 。 第 十 条 本 办 法规 定 的救 助 对 象在 市 内定 点 医 疗 机 构 住 院 的 ,免 收住 院押金 。 第十 一 条 具有 下列 情形 之 一 的不予救助 : (一 )自 行到非 正 规 医疗机构就 医、 自行购 买药 品 ,或 就 医 购药无 正 规票据 的费用 ; (二 )因 自身违 法行为 导致的 医疗费用 ; (三 )因 自杀 、 自残 等发 生的医疗 费用 (精 神 或智力 障碍 患 者 除外 ); (四 )因 第 三 人侵权导致损害结果产 生的 医疗费用 (不 含经 司法机 关认定对方逃逸 、第 三 方无赔偿 能力或非违 法应 由本人承 担 的责任 ); (五 )超 出标准床位 费的部分 费用 (急 救抢救 除外 ); (六 )县 级 以上 人 民政府规定 的其他不予救助 的情况 。 第十 二 条 市 、县 (区 )、 乡镇 (街 道 )三 级政府有 关部 门应 根据 医疗救助 工 作实际 ,配 备 与 工 作量相适应 的工 作人 员 ,安 排 与 工 作 需要相适应 的 工 作 经 费 。 第十 三 条 任何 单位和个人不 得骗取 、挪用 、 克扣 、截 留医 疗救助基金 ,否 则依法追 究有 关单位和人 员的责任 。 -8- 第十 四条 从事 医疗救助 的 工 作人 员有 下列行 为 之 一 的 ,给 予批评教育或依 法给予处分 ;情 节严 重构 成犯罪 的 ,依 法追 究刑 事责任 : (一 )玩 忽职 守 、徇私 舞弊 ,或 挪用 、扣 压 、拖 欠 医疗救助 基金 的 ; (二 )不 按规定程序 、时限受 理 医疗救助 申请 ,对 符合条件 的 申请 人不 予办 理 或对 不 符合条件 的 申请 人违规 办 理 医 疗救 助 待遇 的 ; (三 )违 规 泄露救助对象公示 范 围以外信 息的 ; (四 )其 他 违 反 医疗救助 相关规 定的。 第十 五 条 救助对象采取虚报 、隐瞒 、伪造 等手段 ,骗 取 医 疗救助 基金 的 ,应 给 予批评教 育 ,并 对骗取 的 医疗救助基金 予 以 追 回,相 关信 息记 入 有 关部 门建 立的诚信体 系 ,情 节严重或构成 犯罪 的 ,移 交有 关部 门依 法追 究法律责任 。 第 十六条 定 点 医疗机构 违反 《惠州市社 会基 本 医疗保 险定 点 医疗机构 医疗服 务协议 》,对 不按规 定用药 、诊疗 以及提供 医 疗服 务所发 生的 费用 ,医 疗救助 基金不 予结算 ;造 成 医疗救助基 金流失或浪费的 ,终 止定 点合作协议 ,取 消 定 点 医疗机构 资格 , 并依 法追 究责任 。 第 十七 条 由市 民政局 代表各县 (区 )所 签订 的 《惠州市 医 疗救 助保 险服 务项 目协议 》继续执行 至协议 到期 。之后 医疗救助 承办 方式 ,由 市 医保局商 相关部 门按 程序办 理 。 -9 “ 第 十八 条 符合 具有 本 地 户 籍或者 符合条件 的持 本 地 居住 证 的常住人 口、当年在本省 基 本 医疗保 险协议 管 理 医疗 机构住 院 治疗疾病和诊治 门诊特 定项 目,其 个人负担 的符合规定 的 医疗费 用 达 到或者 超过 家 庭 年可支 配 总收入 的百分 之六 十 ,且 家 庭 资产 ” 总值低于 户籍所在 地或 者居住 地 规 定 的 上 限的 救助情形 ,执 行 省 、市的其他有 关规 定 。 第 十 九条 本办 法 自 2020年 3月 1日 起 施行 ,有 效期 2年 。 《关于 印发 (惠 州市 民政局 财政局 人力资源和社 会 保 障局 卫 生局 审计局城 乡困难居 民医疗救助 办法 〉的 通知》(惠 民 (2013) 158号 )同 时废 止 。 公开 方式 ∶主 动公开 抄送 :各 县 (区 )人 民政府 。 惠州 市 医疗保障局 -10ˉ 2020年 2月 28日 印发