邯郸市卫生健康委信息公开申请表.docx

政府信息公开申请表 姓 公 民 申 请 人 信 息 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系电话 邮政编码 联系地址 传 真 电子信箱 法 人 名 称 法人代表 联系人姓名 或 其 他 组 织 联系人电话 联系地址 邮 编 电子邮箱 传 真 所需信息的内容描述 □ 纸质 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 所需信息的指定提供 所 载体形式（可多选） □ 若我办无法按照指定方式提供所需信息，也可接 受其他方式 需 信 选 填 部 分 息 情 所需信息的名称 况 所需信息的索引号 所需信息的用途 是否申请减免费用 获取信息的方式 □ 不申请 □ 申请，请提供相关证明 □ 自行领取 □ 邮 寄 □ 电子邮件 □ 传 真