公示新疆金大禹环境科技有限公司6.25高处坠落事故调查报告.pdf

新疆金大禹环境科技有限公司“6.25” 高处坠落事故调查报告 2022 年 6 月 25 日 11 时 10 分许，位于米东区盛达东路 片区福州东路 1160 号，新疆金大禹环境科技有限公司长丝 无纺布配套技改 20 万吨/年差别化低熔点聚酯纤维项目，切 片车间料仓加工施工现场，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。为进一步查明事故原因，明确事故性质及责任，吸 取事故教训，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的 规定和米东区政府的授权，2022 年 6 月 29 日，米东区政府 成立了由区纪委监委、米东公安分局、化工工业园管委会、 区发改委（工业信息化局）、区应急管理局、区市场监督管 理局、总工会、人社局、司法局、盛达东路片区管委会、专 家等部门人员组成的新疆金大禹环境科技有限公司“6.25”高 处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），邀请米东区人 民检察院派人参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查 取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡等基本情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责 任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的 问题，提出了事故防范措施，现将有关情况报告如下： 一、事故发生单位概况及相关人员基本情况 （一）事故发生单位概况 新疆金大禹环境科技有限公司，统一社会信用代码： 1 9165010968957161112-2，地址：新疆乌鲁木齐市米东区化工 工业园福州东路 1160 号，类型：有限责任公司（自然人投 资或控股），法定代表人：邱德明，注册资本：壹亿伍仟壹 佰万元人民币，成立日期：2009 年 06 月 25 日，经营范围： 制造、销售：无纺布、塑料薄膜、塑料制品、合成材料、建 筑工程施工及技术咨询、新型建筑材料研发、货物与技术的 进口贸易（依法须经批准的项目，经相关部门批准方可开展 经营活动）。 （二）相关单位情况 1、乌鲁木齐市米东区永鑫建筑设备租赁站，统一社会 信用代码：92650109MA7A544888 地址：新疆乌鲁木齐市米 东区三道坝镇天生沟村 1 号，类型：个体户，经营者：郭建 萍，成立日期：2010 年 05 月 05 日，经营范围：建筑设备租 赁（依法须经批准的项目，经相关部门批准方可开展经营活 动）。 2、刘正，无工作单位和相关施工资质，承揽新疆金大 禹环境科技有限公司切片车间料仓加工项目，未与雇佣工人 签订劳务合同，未签订专门的的安全协议，不具备任何钢结 构、设备安装资质。 （三）相关人员情况 1、邱德明：男、汉族、系新疆金大禹环境科技有限公 司法定代表人。 2、丁宝柱：男、汉族、系新疆金大禹环境科技有限公 司厂长、二期工程主要负责人。 2 3、刘正：男、汉族、系在建项目切片车间料仓加工制 作项目劳务承包人。 4、齐文忠：男、汉族、系刘正雇佣电焊工，系本事故 死者。 二、事故发生及救援处置情况 （一）事故发生经过 2022 年 6 月 25 日早上 8 时 30 分上班，刘正与临时雇佣 人员黄定、齐文忠，王智国、路满军、薛恩意 5 人一起到切 片车间料仓加工施工现场，刘正安排黄定、齐文忠、王智国 到最左边的料仓焊内衬，安排路满军、薛恩意到中间料仓焊 板缝，黄定、齐文忠、王智国到左边的料仓，焊箱板立撑， 黄定和齐文忠就上去在脚手架顶部第四层作业，王智国在下 面给他们递电焊工具，因为脚手架晃动严重，齐文忠用钢筋 棍在脚手架与料仓钢结构间点焊固定后，起身从脚手架北侧 向南侧行车方向走动，走到中间脚手架上时靠外侧的脚手板 端部挂钩断裂，齐文忠从上面掉了下来，王智国看见后呼唤 刘正报警。 （二）事故救援经过 目击者王智国看见齐文忠头部先着地，当时齐文忠佩戴 的安全帽没有帽带，身上戴着安全绳没有系挂在安全锚点上， 刘正此时离事故发生地 20 米位置捡废料，刘正立即拨打 120 急救电话，11 时 38 分左右 120 救护车到达现场，经诊断齐 文忠已无生命体征。公安、应急管理局、化工工业园管委会、 盛达东路片区管委会陆续到达现场开展救援工作，应急局向 3 上一级主管部门上报事故情况。 三、事故现场勘查情况 （一）事故地点位于乌鲁木齐市米东区福州东路 1160 号新疆金大禹环境科技有限公司院内长丝无纺布配套技改 20 万吨/年差别化低熔点聚酯纤维项目切片车间料仓加工项 目施工现场，现场处于设备安装阶段，事故地点料仓下部钢 结构底座已完成，事故发生时作业内容为安装料仓厢板和内 衬。（见图 1） 图1 （二）料仓三面搭设门式脚手架，搭设四层，每层 1.7 米，脚手架顶部到地面高差为 6.8 米。（见图 2） 4 图2 （三）事故作业面脚手架四层为满铺，未安装护栏，第 二列脚手架第四层靠外侧脚手板与剪刀撑已掉落。（见图 3） 图3 （四）掉落的脚手架一端两处挂钩已断裂，挂钩断裂处 有多次补焊痕迹，焊接点未满焊多处夹渣且有旧裂纹痕迹。 （见图 4、5、6）。 5 图4 图5 图6 5、坠落点地面为硬化水泥地面，距离脚手架 1.2 米， 地面有大量血迹。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 事故造成死亡 1 人，死者情况如下： 死者：齐文忠、男、汉族、系刘正雇佣电焊工。 （二）直接经济损失 6 约壹佰壹拾叁万元人民币（¥1130000 元，包括丧葬补 助、工亡补助、善后赔付、救治费用等） 。 五、事故发生原因和事故性质 （一）事故原因技术分析 1、新疆金大禹环境科技有限公司，将切片车间料仓加 工制作的工程发包给自然人刘正，2022 年 5 月 1 日与自然人 刘正签订工程施工合同，合同中注明工程承包范围：料仓加 工制作，工程承包性质：包工，工程费用按每人每天 500 元， 未签订安全管理协议，高处作业未制定安全专项施工。2022 年 5 月 27 日从乌鲁木齐市米东区永鑫建筑设备租赁站租借 100 套门式脚手架，将脚手架交付给刘正施工队伍使用。 2、刘正无任何钢结构、设备安装资质，未与雇佣工人 签订劳务合同，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和 培训，未制定安全专项施工方案，作为现场负责人，对现场 高处作业人员未佩戴符合国家标准或行业标准的安全帽、安 全绳未挂在安全锚点上作业，未进行制止。 3、乌鲁木齐市米东区永鑫建筑设备租赁站，未建立日 常检查维护保养制度、各类安全管理制度和操作规程，租借 给新疆金大禹环境科技有限公司 100 套门式脚手架无出厂合 格证和质检报告。对反复使用有破损的脚手架自行补焊，电 焊工郭建萍未取得电焊操作证。 （二）事故发生原因 1、直接原因： 齐文忠在高于地面 6.8 米的脚手架上，高处焊接作业佩 7 戴不符合国家标准或行业标准的安全帽、安全绳未系挂在安 全锚点上，脚手板端部挂钩断裂，齐文忠踏空坠落地面是此 次事故发生的直接原因。 2、间接原因： （1）乌鲁木齐市米东区永鑫建筑设备租赁站给新疆金 大禹环境科技有限公司租赁的脚手架无出厂合格证、质检报 告和自行补焊的脚踏板存在安全隐患是造成此次事故的间 接原因之一。 （2）丁宝柱作为现场管理人员，未对施工现场高处作 业人员未佩戴符合国家标准或行业标准的安全帽、安全绳未 挂在安全锚点上作业的行为进行制止，是造成此次事故的间 接原因之二。 （3）新疆金大禹环境科技有限公司，对施工现场高处 作业，未执行危险作业审批制度，未签订安全管理协议，未 认真履行安全生产管理职责，是造成此次事故的间接原因之 三。 (三)事故性质 通过调查分析，认定该事故是一起由于企业安全管理不 到位，作业人员安全意识淡漠，建筑设备租赁站提供存在安 全隐患的脚手架而引发的一般生产安全责任事故。 六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关规定，建议新疆金大禹环境科技 8 有限公司“6.25”高处坠落事故有关责任单位、责任人作如 下责任认定和处理： （一）对事故责任单位行政处罚的建议 1、新疆金大禹环境科技有限公司将切片车间料仓加工 制作的工程发包给自然人刘正，未签订安全管理协议，未认 真履行安全生产管理职责，高处作业未制定安全专项施工方 案，对该起事故的发生负有责任。建议由米东区应急管理局 依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。 2、乌鲁木齐市米东区永鑫建筑设备租赁站将无出厂合 格证、质检报告和反复使用有破损自行补焊的脚手架租赁新 疆金大禹环境科技有限公司。建议由米东区市场监督管理局 依据本行业相关法律法规给予处罚。 （二）对事故相关责任人员的处罚建议 1、齐文忠，自我安全意识淡薄，未佩戴符合国家标准 或行业标准的安全帽、安全绳未系挂在锚点上作业，违反《个 体防护装备配备规范》GB39800.1-2020 3.1，对此次事故发 生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，不再进行责任追究。 2、邱德明，新疆金大禹环境科技有限公司法人，作为 企业负责人，未认真履行安全生产管理职责，未督促、检查 本单位的安全生产工作，对事故发生负有管理责任。建议由 米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予 处罚。 9 3、丁宝柱，新疆金大禹环境科技有限公司厂长，长丝 无纺布配套技改 20 万吨/年差别化低熔点聚酯纤维项目负责 人，对现场进场施工人员未进行安全生产教育培训和安全交 底，高处作业，未制定安全专项施工方案，执行危险作业审 批制度，未检查验收租赁的门式脚手架交付给刘正施工队伍 使用，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理 责任。建议由米东区应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》给予处罚。 七、事故防范和整改措施 1、新疆金大禹环境科技有限公司主要负责人应深刻吸 取事故教训，落实主体安全生产责任，全面加强安全生产基 础管理工作，应根据《中华人民共和国安全生产法》认真做 好对从业人员的安全教育，切实提高从业人员的安全生产知 识，掌握岗位安全操作技能。要加强和落实现场作业的安全 监管，认真履行安全管理人员的管理职责，提高从业人员的 自我保护意识。 2、新疆金大禹环境科技有限公司应深刻吸取事故教训， 落实主体安全生产责任，落实承包商管理制度，落实《中华 人民共和国安全生产法》第四十六条生产经营单位不得将生 产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条 件或者相应资质的单位或者个人。严格遵守国家相关法律法 规规定，建立、落实承包商管理制度。 3、区发改委（工业信息化局）作为行业监管部门应指 导、监督所属行业开展安全生产监督检查，及时查处企业安 10 全生产中存在的安全隐患，督促企业认真落实安全生产主体 责任。 4、米东区化工园管委会加强对园区企业安全生产检查 力度，督促企业做好对从业人员的安全生产教育和培训工作， 防范生产安全事故的发生。 5、盛达东路片区管委会作为属地部门督促辖区企业做 好对从业人员的安全生产教育和培训工作，落实企业 主体责任。 新疆金大禹环境科技有限公司“6.25” 高处坠落事故调查组 2022 年 7 月 27 日 11