关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策的通知.doc

关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策的 通 知 喀署办规〔2022〕1 号 各县市人民政府、地直各部门，中央、自治区驻喀各单位： 为严格落实《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同 乡村振兴有效衔接的实施意见》（新医保〔2021〕86 号）、 《关于加强我区易返贫致贫人口基本医疗保障的通知》 （新乡振〔2021〕16 号）、《关于健全自治区职工基本医疗 保险筹资机制有关问题的通知》（新医保发〔2022〕4 号）文 件精神，根据自治区医保局统一安排部署，现将喀什地区 职工、城乡居民医疗保险政策调整如下： 一、职工医疗保险 （一）提高有限额门诊慢性病职工报销比例 参保职工患有限额的门诊慢性病，合规限额内的费用 由基本医疗保险基金报销 90%；参加公务员医疗补助的， 合规限额内、支付限额以上的政策范围内费用，由公务员 医疗补助 100%予以报销；合规限额以上的部分，由参保职 工个人自理。大病保险可报销无限额门诊慢性病政策范围 内的医疗费用。 （二）调整职工基本医保、大额医疗费用补助、公务员 医疗补助合规限额 职工医疗保险合规限额由 30 万元调整为 35 万元，其 中职工基本医疗保险合规限额由 10 万元调整为 12 万元， 职工大额医疗费用补助合规限额由 10 万元至 30 万元调整 为 12 万元至 35 万元，12 万（不含 12 万）至 24 万（含 24 万）按 90%报销；24 万（不含 24 万）至 35 万（含 35 万） 按 95%报销。公务员医疗补助对 35 万元以内按 100%报销，35 万元以上部分按 90%报销。 （三）调整厅级公务员和参照执行地厅级干部公务员医 疗照顾政策的正高级职称人员床位费标准。 参加基本医疗保险的厅级公务员和参照执行地厅级干 部公务员医疗照顾政策的正高级职称人员，其床位费可按 干部病房标准间的床位费标准执行，在基本医疗保险报销 普通床位费后，剩余部分由公务员医疗补助基金按 100%的 比例予以报销。离休人员床位费执行实报实销政策。 （四）取消职工基本医疗保险缴费基数的上限。 取消职工医疗保险用人单位和个人缴费基数上限限制， 下限不得少于统筹地区上年度社会平均工资的 60%。 二、城乡居民医疗保险 （一）调整大病保险报销比例 普通城乡居民经居民医保报销后，政策范围内个人自 付费用在 6700 元以上的部分报销比例由 60%调整为 70%， 特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定户、边 缘易致贫户、突发严重困难户经居民医保报销后，政策范 围内个人自付费用在 3350 元以上的部分报销比例由 65%调 整为 75%。纳入防贫监测的脱贫人口执行普通城乡居民大 病保险政策。 （二）调整困难群体医疗救助政策 1、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户享 受低保对象医疗救助政策。纳入防贫监测的脱贫人口不再 享受门诊慢特病及院端“一单式”医疗救助政策，发生高 额医疗费用后，经个人申请并按照相关程序审批后，对符 合条件的，给予事后医疗救助。 2、特困人员（含孤儿）发生的政策范围内费用，经居 民医保、大病保险依次报销后，对政策范围内个人自付医 疗费用，不设起付线，由医疗救助资金按照 100%给予救助， 在自然年度内医疗救助报销上不封顶。 3、低保对象、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严 重困难户发生的政策范围内费用，经居民医保、大病保险 依次报销后，对政策范围内的个人自付医疗费用，不设起 付线，由医疗救助资金按照 80%给予救助，年度最高支付 限额 6 万元。对规范转诊且在疆内就医的低保对象、脱贫 不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，经三重制度 保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起付 线由 1000 元调整为 4000 元，政策范围内救助比例为 80%。 患 37 种重大疾病的上述困难群体不收二次救助起付线，政 策范围内救助比例为 80%。 4、低收入对象发生的政策范围内费用（低收入对象是 指家庭人均收入低于当地 1.5 倍的最低生活保障标准，且 家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件），经居民 医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按照相关程序 审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次救助实行 1000 元起付线，起付线以上政策范围内费用按 75%给予救助， 最高支付限额 6 万元。对规范转诊且在疆内就医的低收入 对象，经三重制度保障后个人负担仍然较重的给予二次救 助，二次救助起付线由 1000 元调整为 5000 元，政策范围 内救助比例为 80%。患 37 种重大疾病的上述困难群体不收 二次救助起付线，政策范围内救助比例为 80%。 5、高额医疗费用支出的大病患者发生的政策范围内费 用，经居民医保、大病保险依次报销后，经个人申请并按 照相关程序审批后，对符合条件的，给予医疗救助。初次 救助起付线由 3000 元调整为 2500 元，起付线以上政策范 围内费用按 70%给予救助，最高限额 6 万元。对规范转诊 且在疆内就医的高额医疗费用支出的大病患者，经三重制 度保障后个人负担仍然较重的给予二次救助，二次救助起 付线由 2500 元调整为 5000 元，政策范围内救助比例为 80%。 患 37 种重大疾病的上述困难群体不收二次救助起付线，政 策范围内救助比例为 80%。 （二）调整新生儿参保缴费政策。 新生儿参保登记应使用本人真实姓名、居民身份证或 户口簿。原则上新生儿出生后 90 天内由监护人按相关规定 办理参保登记缴费，自出生之日所发生的医疗费用均可纳 入医保报销。新生儿不受转诊下浮比例的限制。 （三）提高城乡居民有限额门诊慢性病报销比例。 参保城乡居民患有限额的门诊慢性病限额内报销比例 由 50%调整为二级及以下医疗机构 70%、三级医疗机构 60%。 （四）提高“两病”中高血压年度最高支付限额。 “两病”中高血压基本医保年度最高支付限额由 200 元调整为 300 元。 （五）提高城乡居民基本医疗保险合规限额。 城乡居民基本医疗保险合规限额由 8 万元调整为 12 万 元。 三、职工、城乡居民统一调整部分 （一）调整耗材先行自付比例。 500 元及以下耗材，取消先行自付，直接按相应的支 付比例享受基本医疗保险待遇。500 元以上的耗材，职工 个人先行自付 5%、居民个人先行自付 10%。离休人员使用 医保目录药品、医用耗材和医疗服务项目，取消先行自付。 丙类材料医保不予报销，由个人全部承担。 （二）调整床位费支付标准。 按照自治区医疗保障局新系统上线统一规则，参加基 本医疗保险的人员（含职工基本医疗保险、城乡居民基本 医疗保险）床位费按照三级医疗机构 20 元、二级医疗机构 17 元、一级医疗机构 14 元的标准由基本医疗保险报销， 超出部分由患者自理。缴纳公务员医疗保险的，按照三级 医疗机构 35 元、二级医疗机构 27 元、一级医疗机构 20 元 报销（其中基本医疗保险按照三级医疗机构、二级医疗机 构、一级医疗机构的标准，分别支付 20 元、17 元、14 元， 剩余部分由公务员医疗保险支付），超出部分由患者自理。 本政策自下发且系统上线之日起执行，以前政策中与 该政策不符的，以该政策为准。国家、自治区出台新政策 后，以国家、自治区新政策为准。 附件：喀什地区职工有限额门诊慢性病合规限额、支付比 例及支付限额表 附件：喀什地区职工有限额门诊慢性病合规限额、支付比例及支付限额表 序号 病种 合规限额（元） 支付比例 1 高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期） 5000 90% 4500 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 6667 90% 6000 3 脑血管意外后并发症、后遗症 4667 90% 4200 4 糖尿病 6334 90% 5700 5 肺源性心脏病 3334 90% 3000 6 癫痫 4667 90% 4200 7 慢性肾炎 4667 90% 4200 8 类风湿性关节炎 4667 90% 4200 9 甲状腺功能亢进 3000 90% 2700 10 甲状腺功能减退 1667 90% 1500 11 帕金森氏综合症 5667 90% 5100 12 阿尔茨海默病（老年性痴呆） 8334 90% 7500 13 风湿性心脏病 3334 90% 3000 14 慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎） 3334 90% 3000 15 糖尿病并发症 4334 90% 3900 16 前列腺炎 4000 90% 3600 17 重症肌无力 2667 90% 2400 18 包虫病 2778 90% 2500 19 布鲁氏杆菌症 2778 90% 2500 备注：合规限额以系统中保留的小数为准。 支付限额（元） 备注