关于印发《喀什地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（试行）》的通知.docx

关于印发《喀什地区职工基本医疗保险门诊共济保 障实施细则（试行）》的通知 各县、市人民政府，地直各有关单位： 《喀什地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则 （试行）》已经行政公署 2022 年第十次常务会议同意，现印 发给你们，请抓好贯彻落实。 喀什地区行政公署办公 室 2022 年 7 月 18 日 1 喀什地区职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则 （试行） 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险 制度（以下简称“职工医保”） ，更好解决喀什地区职工医保 参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据国 务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障 机制的指导意见》（国办发〔2021〕14 号）、自治区人民政府 办公厅《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊 共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115 号）和自 治区医保局、财政厅、卫生健康委《关于印发〈新疆维吾尔 自治区本级职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则〉的通 知》（新医保发〔2022〕14 号）精神，结合喀什地区实际制 定本实施细则。 第一条 本细则适用于参加喀什地区职工医保参保人 2 员（含退休、退职人员）以及灵活就业人员。 第二条 职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计 入统筹基金，不再计入个人账户。单位职工参保个人缴纳的 基本医疗保险费全部计入个人账户。 第三条 灵活就业人员自愿按照单位缴费费率、个人缴 费费率之和缴费的，按单位职工建立个人账户。灵活就业人 员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平 均工资的 60%确定。 第四条 灵活就业人员按照单位缴费费率缴费的，纳入 门诊共济保障，缴费期间不设个人账户。 第五条 符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按 2022 年自治区基本养老金水平的 2%划入。划入额度暂定 80 元/月，待 2022 年自治区基本养老金水平数据发布后进行调 整并补划差额。 第六条 职工医保个人账户支付下列费用： （一）职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女在 定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定 点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负 担的费用。 （二）参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期 护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民 基本医疗保险、长期护理保险的费用。 3 第七条 职工医保参保人员的个人账户资金（包括历年 结余资金）由参保人员按规定使用，可以实行家庭成员共济。 实行家庭成员共济的，由参保人员本人通过线上、线下渠道 向医保经办机构办理增加人员，并签署个人账户家庭成员共 济承诺书、资金使用授权书。 第八条 个人账户资金可以结转使用和继承，职工医保 关系转移时个人账户资金随同转移，不具备转移条件的可一 次性支付给本人。个人账户资金不得用于公共卫生费用、体 育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的 支出。 第九条 职工医保门诊共济保障包括以下内容： （一）普通门诊费用保障（以下简称“普通门诊保障”）。 主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病 诊断、疾病治疗所发生的政策范围内的检查、治疗、购药等 费用。 （二）门诊特殊慢性病（以下简称“门诊慢特病”）费 用保障。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员 在定点医药机构治疗、购药发生的政策范围内的检查、治疗、 购药等费用。 （三）门诊特殊药品费用保障（以下简称“特殊药品费 用保障”）。主要保障职工医保参保人员使用基本医保目录内 的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定 医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生 4 的药品费用。 （四）门诊日间手术费用保障（以下简称“日间手术”）。 主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术 进行治疗的政策范围内的检查、治疗、购药等费用。 第十条 职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊 进行疾病诊断、治疗、购药等发生的政策范围内的医疗费用， 单次超过起付线以上的部分，在普通门诊年度限额内由统筹 基金按比例给予支付。参保人员一天内在同一医疗机构就医 发生的门诊费用，按照一次门诊就医计算普通门诊起付线、 统筹基金单次最高支付限额。 （一）普通门诊统筹基金首次起付标准为同级医疗机构 首次住院起付线的 10%。即：一级、二级、三级医疗机构起 付线分别为 10 元、20 元、60 元。从第二次起降低至首次住 院起付线的 5%。即：从第二次及以后在一级、二级、三级医 疗机构起付线分别为 5 元、10 元、30 元。 （二）普通门诊保障在一级、二级、三级医疗机构的统 筹基金支付比例分别为 75%、65%、55%，退休人员支付比例 分别再提高 5 个百分点。 （三）普通门诊年度统筹基金最高支付限额为 3000 元。 单次最高支付限额为同级医疗机构首次住院起付线标准。即： 一级、二级、三级医疗机构普通门诊单次最高支付限额分别 为 100 元、200 元、600 元。未定级医疗机构参照一级医疗 机构执行。 5 第十一条 将定点医疗机构开展的日间手术纳入门诊 共济保障支付范围，参保人员在定点医疗机构接受日间手术 治疗的，统筹基金支付执行普通门诊起付线和住院支付比例。 日间手术医疗费用纳入职工医保统筹基金最高支付限额管 理。日间手术的管理办法待自治区出台相关规定后执行。 第十二条 高血压、糖尿病、恶性肿瘤、门诊放化疗、 肾病综合症、器官移植抗排异治疗等门诊特殊慢性病支付比 例和定额标准按照原相关文件规定执行。结合职工医保门诊 共济保障改革完善门诊慢特病管理办法，逐步由病种保障向 费用保障过渡，提高待遇保障水平。 第十三条 职工医保参保人员经诊断需要门诊使用特 殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定” “双通道”管理，对患者用药全过程监督，执行特殊药品报 销政策。 第十四条 门诊慢特病限额、门诊特殊药品保障限额、 日间手术限额共用职工医保统筹基金年度支付限额。超出职 工医保年度支付限额的，纳入职工大额医疗费用补助。政策 范围内个人自负的费用纳入职工大病保险。 第十五条 参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊 慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗 费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不 重复享受普通门诊保障待遇。 第十六条 医保经办机构应严格执行医保基金预算管 6 理制度，将职工医保统筹基金支付参保人员门诊医药费用情 况纳入年度总额预算范围。 第十七条 医保经办机构负责建立统一规范的普通门 诊保障经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办 机构内控制度，提高经办服务水平。 第十八条 门诊共济保障纳入医保服务协议管理。由医 保经办机构与定点医药机构签订协议，健全医疗服务监控、 分析和考核体系，强化协议管理，引导定点医疗机构规范提 供诊疗服务。 第十九条 完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对 基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性 病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推 行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门 诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准， 引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。 第二十条 通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善 家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基 层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，促进基层定点 医疗机构规范诊疗及转诊等行为。 第二十一条 推进门诊费用跨省异地就医直接结算。退 休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后， 在统筹地区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费 用实行联网结算、报销。就医时未能联网结算的，凭其医疗 7 保障凭证、医疗费用发票等材料到参保地医保经办机构办理 结算。 第二十二条 探索将符合条件的“互联网+”门诊医疗 服务纳入门诊共济保障范围，“互联网+”门诊医疗服务的支 付比例、单次起付标准、单次支付限额与互联网医院依托的 实体医疗机构一致。 第二十三条 参保人员在定点医疗机构门诊所需用药 无法满足时，参保人员可以持处方在定点零售药店配药。普 通门诊外配处方在定点零售药店购药的，支付比例按二级医 疗机构普通门诊的报销比例执行。普通门诊外配处方医保支 付管理办法待自治区出台相关规定后执行。 第二十四条 参保人员急诊、抢救医疗费用报销不受定 点医药机构管理、异地就医备案等限制。 第二十五条 健全完善个人账户使用管理办法，建立对 个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算 等环节的审核、统计。就医地医保部门负责异地门诊就医、 个人账户使用等的监督管理。 第二十六条 强化对医疗行为和医疗费用的监管，综合 运用智能监控、现场检查、第三方监管、社会监督等办法， 严肃查处“挂床”住院、诱导住院、诱导开药检查等违法违 规行为。 第二十七条 建立医保基金安全防控机制，严厉打击各 8 类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。 第二十八条 公务员医疗补助计入职工医保个人账户 办法执行原规定。 第二十九条 参加职工医保的 1-6 级伤残军人建立个 人账户，其在定点医疗机构门诊就医发生的符合“三个目录” 的医疗费用，经职工医保门诊共济保障后，剩余部分由优抚 对象医疗补助金支付。 第三十条 本实施细则由制定机关负责解释。 第三十一条 本实施细则自公布之日起 30 日后施行。 国家、自治区出台新政策后，以国家、自治区新政策为准。 9