苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表.pdf

苏州市职工工伤劳动能力鉴定申请表 流水号： 单位全称 单位联系人 工伤职工 彩色一寸 县（市区） 免冠照片 移动电话 省 单位送达地址 市 申请信息 公民身份号码 （社会保障号） 移动电话 职工姓名 职工联系人 职工送达地址 参保信息 省 市 县（市区） 工伤时职工是否参加工伤保险 □是 事故发生/职业病诊断时间 年 □否 月 日 认定工伤决定书编号 受伤害部位/职业病名称 工伤职工受 伤诊断治疗 伤情稳定后残疾和功能情况简介： 及伤情稳定 后残疾和功 能情况简介 □工伤职工或者其近亲属 申请人类别 □用人单位 （可多选） □社会保险经办机构 申请类别 申请类型 鉴定项目 □初次鉴定 □复核鉴定 □复查鉴定 □劳动功能障碍程度等级鉴定 □生活自理障碍程度等级鉴定 □安装辅助器具的确认 确认项目 □旧伤复发的确认 （请初次鉴定 时一并勾选） □停工留薪期延长的确认 □法律法规规定的其他确认事项 □再次鉴定 申请劳动能 力鉴定理由 收到初次（复查） 鉴定结论书日期 申请复核及再 次鉴定需填写（结论送达部门盖章确认） 结论书编号 的信息内容 年 月 日 年 月 日 □是 □否 鉴定结论 收到市级劳动能力复核 鉴定结论书日期 申请再次鉴定 结论书编号 需填写的信息 内容 鉴定结论 劳动关系是否续存 1． 《认定工伤决定书》复印件； 申报事项 确认栏 申请材料 2．工伤职工居民身份证复印件； 3．按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的门诊 病历、影像报告、出院小结等完整有效的病历材料； 4．申请复查鉴定还应提供历次鉴定结论复印件； 5．劳动关系续存证明材料（复查鉴定时提供） ； 6．劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 被鉴定人（签名） 单位（公章） 年 月 日 年 月 日 本人经治疗和康复后，伤情已基本稳定；承诺所填写内容和提供材料真实准确有 效，否则承担相应的法律责任。 承诺人（签名） 年 月 日 注：1．填表请用黑色钢笔、签字笔，字迹工整。 2．如鉴定过程中发现仍需康复治疗的，作出劳动能力鉴定结论的期限相应顺延。 3． “残疾和功能情况”载明的伤情要与《认定工伤决定书》描述的伤情部位一致。 4．复核鉴定应在收到初次鉴定结论之日起 15 日内提出申请；再次鉴定应在收 到复核鉴定结论之日起 15 日内提出申请。 5．复查鉴定应在自上一次作出鉴定结论之日起 1 年后，且在工伤保险关系续存 期间提出申请。 通讯地址：苏州市姑苏区桐泾北路 11 号 固定电话：0512-66090151 流水号： 被鉴定人 信息 职工姓名 用人单位全称 鉴定科目 受伤情况事故发生时间与受伤害经过简述： 查体时间及情况： 伤 情 介 绍 鉴定 依据 专家组意见： 级； 1．劳动功能障碍程度，经鉴定符合伤残 生活自理障碍； 2．生活自理障碍程度，经鉴定符合 □ a）进食 □ d）穿衣、洗漱 □ b）翻身 □ e）自主行动 □ c）大、小便 3．配置辅助器具确认，经鉴定 。 4．其他： 。 鉴定专家签名：1． 2． 3． 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定，符合：伤残 级； 生活自理障碍； 确认 。 苏州市劳动能力鉴定委员会 年 月 日