揭阳市卫生健康局政府信息公开申请表.doc

揭阳市卫生健康局政府信息公开申请表 姓名 工作单位 证件名称 证件号码 通信地址 公民 联系电话 邮政编码 电子邮箱 组织机构代 申请 名 称 码 人信 法人或 息 营业执照 者其他 法人代表 联系人 组织 联系人电话 联系人邮箱 申请人签名或者盖章 申请时间 所需信 息内容 描述 选 填 部 分 所需信息的信息索取号 所需信息的用途 所需 是否申请减免费用 信息 情况 获取信息方式 信息的指定提供方式 □ 申请 □ 纸面 □ 电子邮件 □ 光盘 □ 磁盘 请提供相关证明 □ 不 (仅限公民申请) □ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 □ 传真 □ 自行领取/当场阅读、抄录 （可多选） （可多选） □ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式