2017年调整工亡职工供养亲属抚恤金核对表.docx

附件 2 2017 年调整工亡职工供养亲属抚恤金核对表 核对单位（盖章）： 序 号 工亡职工 姓名 供养亲属 姓名 工伤保险经办机构（盖章）： 性别 供养亲属身份 证 号码 初次享受 抚恤金时 间 制表日期： 调整前月抚 恤金金额（元 /月） 年 按湘人社发 〔 2017 〕 52 号 文 件 增 加金额 （元/月） 工伤保险经办机构负责人签名： 月 工伤保险经办机构经办人签名： 日 审核调整后 月抚恤金金 额 （元/月） 是否已享 受基本养 老保险待 遇 家庭住址 联系电话 人力资源和社会保障行政部门负责人签名： 人力资源和社会保障行政部门经办人签名： 财政部门负责人签名： 财政部门经办人签名：