附件3：衡水市“散乱污”企业专项整治行动举报奖励领取备案表.doc

附件 3： 衡水市“散乱污”企业专项整治行动举报奖励领取备案表 第 姓 名 身份证号 性别 号 联系电话 银行卡号 举报对象 举报简述 （身份证复印件正面粘贴处） （身份证复印件反面粘贴处） 开户行信息： （银行卡复印件正面粘贴处） 1.本人提供的材料均为真实可靠，如有虚假愿负相应责任； 2.本人填写的信息准确无误，如有错误愿承担相应后果； 本人确认 3.本人承诺未就同一举报内容向其他部门申请或获得过奖励。 申领人（委托人）签名： 年 案件编号 12369环保热线交办卡 [2018]XXX 号 月 日