子宫腺肌病（全子宫切除术）临床路径（2019年版）.doc

子宫腺肌病（全子宫切除术）临床路径 （2019 年版） 一、子宫腺肌病（全子宫切除术）临床路径标准住院流 程 （一）适用对象 第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.001） ，行全子宫 切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） 。 （二）诊断依据 根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2007 年）和《妇产科学（第 9 版）》 （谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018 年） 。 1.症状：痛经、月经量增多及经期延长等。 2.妇科检查：子宫增大、压痛等。 3.辅助检查：盆腔超声及血 CA125 等提示。 （三）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南·妇产科学分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2007 年）和《妇产科学（第 9 版）》 （谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018 年） 。 1.手术方式：全子宫切除术。 2.手术途径：经腹、经腹腔镜、经阴道。 （四）标准住院日为≤12 天 （五）进入路径标准 1.第一诊断符合 ICD-10：N80.001 子宫腺肌病疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。 （六）术前准备（术前评估）入院后 1～4 天 1.必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、便常规。 （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能。 （3）感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等）。 （4）宫颈细胞学筛查：TCT 或巴氏涂片。 （5）盆腔超声、心电图、胸部 X 线片。 2.根据病情需要而定 血清肿瘤标志物，腹部超声，盆 腔 CT 或 MRI 检查，肠道、泌尿系造影，心、肺功能测定等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫 医发〔2015〕43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药 物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院后的第 2～5 天 1.麻醉方式：全身麻醉或腰硬联合麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药、止血药物和其他必需用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：术后石蜡切片，必要时术中冷冻切片。 （九）术后住院恢复≤8 天 1.必须复查的检查项目 血常规、尿常规等。 2.术后用药：根据情况予镇痛、镇吐、补液、维持水电 解质平衡治疗。 3.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》 （卫医发〔2015〕43 号） ）执行，并根据患者的病情决定抗 菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准 1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。 （十一）变异及原因分析 1. 因实验室检查异常、过期或缺乏，导致术前住院时间 延长。 2.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗， 导致术前住院时间延长。 3.因手术并发症需要进一步治疗。 二、子宫腺肌病（全子宫切除术）临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫腺肌病（ICD-10：N80.001 ） 行子宫切除术（ICD-9-CM-3：68.3/68.4/68.5） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤12 天 时间 住院第 1 天 住院第 2～5 天 （手术日） □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 完成术前小结、上级医师 查房记录等病历书写 □ 向患者及家属交代病情、 围术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、自 费用品协议书、输血同意 书 □ 上级医师查房 □ 手术标本常规送石蜡组织 病理学检查 □ 术中需变更手术方式,签 署变更手术同意书 □ 完成术后病程记录 □ 术者完成手术记录 重点 医嘱 长期医嘱： 长期医嘱： □ 妇科二级护理/三级护 □ 妇科二级护理/三级护理 理常规 常规 □ 饮食 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 □ 患者既往基础用药 临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便 □ 术前医嘱：常规准备明日 常规 在全身麻醉或腰硬联合 麻醉下经腹腔镜或开腹 □ 肝肾功能、电解质、血 或经阴道行子宫切除术 糖、凝血功能、血型、 □ 手术野皮肤准备 感染性疾病筛查 □ 宫颈 TCT 或巴氏涂片 □ 备血 □ 盆腔超声、X 线胸片、 □ 术前禁食、禁水 心电图 □ 阴道准备 □ 必要时行血清肿瘤标 □ 肠道准备 志物，腹部超声，盆腔 □ 导尿包 CT 或 MRI，肠道及泌尿 □ 其他特殊医嘱 系造影，心、肺功能测 定 长期医嘱： □ 禁食、禁水 □ 一级护理 □ 引流（酌情处理） □ 留置尿管 □ 会阴冲洗 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 今日在全身麻醉或腰硬联 合麻醉下经腹腔镜或经 开腹或经阴道行子宫切 除术 □ 心电监护、吸氧（必要时） □ 补液、维持水电解质平衡 □ 酌情使用镇吐、镇痛药物 □ 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 □ 入院宣教 □ 介绍病房环境、设施 和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 通知患者晚 22 时后禁食 水 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □ 无 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. □ 无 □ 有，原因： 1. 2. 主要 诊疗 工作 □ 询问病史及体格检 □ 完成病历书写 □ 开检查单 □上级医师查房与术前评 估 □ 初步确定手术方式和 日期 住院第 1～4 天 □ 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 4～6 天 （术后第 1 天） 住院第 5～9 天 （术后第 2～4 天） 住院第 8～12 天 （出院日） 主要 诊疗 工作 □ 上级医师查房 □ 观察病情变化，交代术 后注意事项 □ 完成常规病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察生命体征等 □ 可拔除导尿管 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况明确 是否拔除引流管 □ 拔除导尿管 □ 上级医师查房，进行手术 及伤口评估，明确是否 出院 □完成出院记录、 病案首页、 出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注 意事项及后续治疗方案 长期医嘱： □ 二级护理/三级护理 □ 半流质饮食或普通 饮食（根据情况） □ 停引流记量 □ 停留置导尿 □ 酌情停抗菌药物 临时医嘱： □ 换药 □ 复查相关检验（血常 规、尿常规等） □ 酌情补液 出院医嘱： □ 全休 6 周 □ 禁性生活及盆浴 6 周 □ 出院带药 重点 医嘱 长期医嘱： □ 一级护理 □ 流质饮食 □ 抗菌药物 □ 可停留置导尿 临时医嘱： □ 换药 □ 酌情使用镇吐、镇痛药 物 □ 补液、维持水电解质平 衡 □ 其他特殊医嘱 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导术后患者功能锻 炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护 理 □ 指导术后患者功能 锻炼 □ 指导患者术后康复 □ 出院宣教 □ 协助患者办理出院手续 □ 无 1. 2. □ 无 □ 有，原因： □ 无 □ 有，原因： 1. 1. 2. 2. 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 有，原因：