西安市失业保险金领取申请表.doc

西安市失业保险金领取申请表 原单位名称（加盖公章） 基 本 情 况 原单位编码： 参保人姓名 性 失业登记编号： 身份证号 别 家庭住址 首次参加工作时间 年 月 本次登记前所在单位实际缴费时间 失 业 保 险 参 保 及 待 遇 享 受 情 况 首次参加失业保险时间 年 起止时间 （自参加工作时填起） 月至 年 月 离职 时间 是否参加 失业保险 工作单位 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本次失业原因 □ 合同期满 □ 辞退或解聘 年 月 年 月 是否享受 失业待遇 □ 其他 培训及求职要求 声明： 1、在领取失业金期间重新就业或创业的人员应及时前往就业部门、经办机构办理失业金暂停领取或失业金一 次性申领手续。 2、在领取失业金期间应征服兵役的、移居境外或被判刑收监劳动教养的人员，应及时前往经办机构办理停止 享受失业保险待遇。 3、在领取失业金期间享受基本养老保险待遇的或死亡的人员，应及时前往经办机构办理终止享受失业保险待 遇。 本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关事宜，若未能及时办理手续由本人承担相应法律责任。 申请人签名: 年 月 日 □ 申请人身份证 （复印件） □ 申请人银行借记卡（信用卡无效）（复印件） 提 供 资 料 签收人： 失业保险经办机构（盖章） 年 日 备 注 领取失业保险金 年 月至 年 月 共计： 月 月 （以上内容为表格正面内容，请注意表背面说明） 身份证复印件粘贴处 银行卡复印件粘贴处 银行账号 申请人信息确认： 说明 1、申请失业保险待遇需填写此表，一式一份，用 A4 纸打印，参保人须亲笔签名，按表中提示准备申 请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章。 2、填写人对所填内容的真实性、准确性负责，原单位应当确认相关信息填写是否属实，并在单位名 称处加盖公章（单位申报）。 3、曾在统筹范围外参保的办理失业保险金申请时须出具失业保险参保及未领取待遇证明，不能出具证 明的视作放弃相关参保年限的权益。 4、西安市失业保险待遇采用网上银行支付到个人银行卡上，申请人将身份证、本人西安本地的银行卡 （信用卡无效）复印件粘贴在粘贴处。 5、失业保险金领取申请手续必须在终止或解除劳动关系后 60 天内办理，超期不再受理本次申请，受 理失业保险待遇申请时间为工作日(节假日除外)。 6、自 2011 年 7 月起，我市领取失业保险金的失业人员按规定参加职工医疗保险，由失业保险经办机 构统一为失业人员办理医疗保险参保缴费手续，享受职工医疗保险待遇。 7、《失业保险金领取记录卡》一式两份，作为本人领取失业金证明，一份单位留存，一份交本人档案 托管机构存档。 （以上内容为表格背面内容，下载时打印在纸张反面）