4．考生防疫承诺书及近14天健康状况记录表.xls

附件 考生防疫承诺书及近14天健康状况记录表 月 日 体温 上午 下午 日 体温 上午 日 体温 上午 当日 所 在地 下午 月 月 当日 所 在地 下午 日 体温 上午 日 体温 上午 当日 所 在地 下午 月 月 当日 所 在地 下午 日 体温 上午 日 体温 上午 当日 所 在地 下午 月 月 当日 所 在地 近14天内本人及共同居住的家属是否有境外或国内高、中疫情风险 地区旅居史，或在其他有病例报告社区的居住史？（对选择项打 “√”） 近14天内本人及共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或 无症状感染者，与他们共同生活、学习、工作、乘坐同一交通工具 等近距离接触？ （对选择项打“√”） 近14天内本人及共同居住的家属是否接触过来自境外或国内高、中 疫情风险地区人员，或是否接触过来自有病例报告社区的发热或有 呼吸道症状患者？ （对选择项打“√”） 当日 所 在地 下午 月 下午 日 体温 上午 日 体温 上午 月 当日 所 在地 下午 上午 当日 所 在地 （手写签名并按手印） 下午 日 体温 上午 日 体温 上午 月 当日 所 在地 下午 月 下午 月 当日 所 在地 当日 所 在地 日 体温 上午 是 否 是 否 ( ( ( ) 本人是否在集中隔离医学观察场所留观过？（对选择项打 ) “√”） 下午 当日 所 在地 ( ) 是 否 是 否 ( ( ( ) 近14天内是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？（对 ) 选择项打“√”） ) ( ) 是 否 是 否 ( ( ( ) 近14天内本人是否去过医院就诊？（对选择项打“√”）若 ) 有，症状或疾病： ) ( 本人承诺以上所填写情况属实。如有不实愿承担相关法律责任。 考生签名： 日 体温 日 体温 上午 当日 所 在地 下午 月 月 时间： 年 月 日 ) )