附件4：医疗机构食品安全事故登记表.docx

附件 4： 医疗机构食品安全事故登记表 事故/事故发生单位： 地点： 发病情况： 发病时间： 年 月 日 时 进食时间： 年 月 日 时 分 分 发病人数： 进食人数： 死亡人数： 可疑中毒食品：1. 2. 3. 临床表现： （请在相应选项处划“√”） 1.恶心 2.呕吐 ( 次/天) 3.腹痛 5.头痛 6.头晕 7.发热 （℃） 9.抽搐 10 青紫 11.呼吸困难 若有腹痛，腹痛部位:（1)上腹部 腹痛性质：（1)绞痛 若有腹泻，腹泻物性状:（1)洗肉水样 其他症状（填写）： 4.腹泻 8.脱水 12.昏迷 （2)脐周 （3)下腹部 （2)阵痛 （3)隐痛 （2)米泔水样 3)糊状 (次) （4)其他 （4)其他 4)其他 治疗情况： 就诊或所处地点： 诊断： 治疗和用药情况： 治疗效果： 交通情况： -1- 备注：各医疗救援机构在处置食品安全事故或事故救治过程中应填写此表备查。 -2-