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广西梧州瑞云船舶工程有限公司 “10·20”高处坠落事故调查报告 2022 年 10 月 20 日 17:10 时许，广西梧州瑞云船舶工程有 限公司大利口厂区内（钱鉴路 93 号）发生一起高处坠落事件， 导致一人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院 《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，万秀区人民 政府依法成立事故调查组，调查组按照对事故调查处理的“科学 严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则， 开展了现场勘查、取证、调查，召开事故分析会，查明事故发生 的经过和原因，认定事故的性质和责任，提出对事故责任人的处 理建议和防止发生类似事故的整改内容和防范措施。现将有关情 况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 企业名称：广西梧州瑞云船舶工程有限公司（以下简称：瑞 云公司） 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 注册地址：梧州市钱鉴路三树里 1 号 法定代表人：黄*枝 注册资本：壹仟万圆整 - 1 - 成立日期：2005 年 9 月 8 日 社会信用代码：9145040077912273XJ 经营范围：船舶制造；船舶修理；船舶改装；船舶设计；海 洋工程装备制造；海洋工程装备销售；海洋工程装备研发；金属 结构制造；金属结构销售；金属材料销售；金属材料制造；机械 设备销售；普通机械设备安装服务；建筑材料销售；电子产品销 售；办公设备销售；汽车零配件批发；汽车零配件零售；信息系 统集成服务；数字视频监控系统销售；数字视频监控系统制造； 装卸搬运；普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的 项目）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）许可 项目：住宅室内装饰装修（除依法须经批准的项目外，凭营业执 照依法自主开展经营活动）主营业务为船舶（钢装、铝装、舾装、 管装、电装），以及钢结构工程等。 （二）事故相关人员基本情况 周*龙（死者）：男，53 岁，籍贯是梧州市藤县，身份证号： 452423********0536，唐容森聘请的临时工。 唐*森：男，54 岁，籍贯是梧州市藤县，身份证号码： 452423********0558，承包造船工程的包工头。 苏*锋：男，39 岁，籍贯是梧州市藤县，身份证号码： 452423********4718，涉事船的船东。 - 2 - 黄 * 枝 ： 男 ， 50 岁 ， 籍 贯 是 梧 州 市 ， 身 份 证 号 码 ： 452426********1275，瑞云公司法定代表人。 （三）事故相关设备情况 涉事船：反铲挖泥船（未命名），设计船长 33 米，型宽 10.5 米，该船处于在建阶段。 （四）人物关系 2022 年 3 月 10 日，苏*锋租用瑞云公司的船台，并使用其 造船资质进行造船。2022 年 3 月 16 日，船东苏*锋将该船体施 工工程发包给唐*森。2022 年 7 月，包工头唐*森聘用周*龙在瑞 云公司大利口厂区内造船，两人未签订任何协议，周*龙属于临 时工性质。 二、事故概况、发生经过和事故救援情况 (一）事故概况 1.事故发生时间及天气情况 2022 年 10 月 20 日 17 时 10 分许，天气：多云，18～23℃， 北风 1～2 级。 2.事故发生地点 事故现场位于瑞云公司厂区内（钱鉴路 93 号）区域（图 1）， 该区域正在建造 33 米反铲挖泥船。 - 3 - 事故发生点 图1 3.事故伤亡情况 本起事故造成一人死亡，死者为周*龙，男，汉族，身份证 号：452423********0536，在瑞云公司厂区内造船的临时工。 4.事故直接经济损失 经济损失约 63 万元，包括死者的一次性死亡补偿金、精神 损失费、丧葬费，以及其他各项费用。 5.事故类别 高处坠落 6.事故事发经过 2022 年 10 月 20 日当天，包工头唐*森安排临时工人周*龙 - 4 - 为涉事船安装护舷管，17 时 10 分许，周*龙站在涉事船船尾的 踏板上作业时，坠落地面致头部受伤流血，踏板至地面高度约 2.3 米（图 2），事发时周*龙仅戴安全帽，无其他防护用品。随 后，附近的工友听见声响过去查看，发现周*龙躺在血泊中已失 去意识，便立刻致电包工头唐*森， 唐*森赶到现场查看后拨打 120， 瑞云公司总经理陈*焕和常务副总经理黎*知悉后赶到现场，并电 话报 110 及通知公司法定代表人黄*枝。17 时 50 分许 120 救护 人员到达现场确认周*龙已无生命体征。 作业平台无围栏 无安全警示标识 踏 板 离 地 约 2.3 米 死者倒卧点 图 2 - 5 - （二）应急救援处置情况 事故发生后，瑞云公司管理层及时报告公司领导、电话通知 110，并配合相关部门开展救援工作。 区应急局接报后，立即会同城东镇、区工信局等相关部门赴 现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故有关 情况上报至梧州市应急管理局、万秀区委办公室和区政府办公室。 10 月 25 日，万秀区人民政府依法组织成立了广西梧州瑞云 船舶工程有限公司“10·20”高处坠落事故调查组，依法依规对 事故进行调查。 三、事故原因分析及事故性质 根据现场调查、询问和查阅有关资料，调查组认为造成本起 事故的原因和性质如下： （一）事故的原因 1.周*龙个人安全意识不强。周*龙在高处作业过程中，未采 取防坠落安全措施，导致其在不慎坠落时未得到有效的防护。 2.苏*锋对其承租范围内的安全生产管理不到位。苏*锋作为 船东及船台承租方，未履行《船台租赁安全协议书》《施工队安 全协议书》中约定的安全生产管理职责，如：未在危险作业区设 置警示标志，未进行经常性安全检查。 3.黄*枝未认真履行主要负责人安全生产职责。黄*枝作为瑞 云公司的主要负责人，未认真履行对公司的安全生产工作职责， - 6 - 未督促公司有效开展安全生产工作，导致生产安全事故隐患未能 及时消除。 4.瑞云公司未落实安全生产主体责任。在本起事故中瑞云公 司对厂区安全生产工作有统一管理职责，但其在日常安全生产管 理过程中，存在如下问题：一是疏忽对承租方工作区域的日常安 全隐患排查，未采取技术、管理措施及时发现并督促承租方消除 事故隐患，如：未督促承租方在涉事船的高处平台上设置当心坠 落安全警示标识、未督促承租方在高处可能坠落的地方加装围栏 等；二是现场安全监管不到位，未严格督促从业人员按照使用规 则佩戴劳动防护用品。 （二）事故的性质 根据调查、询问和查询有关资料，本调查组认为本起事故属 于一般生产安全责任事故，因瑞云公司对厂区有安全生产工作的 统一管理职责，所以事故责任单位为瑞云公司。 四、事故责任的认定及对责任人的处理建议 （一）周*龙个人安全意识差，高处作业时未使用防坠落设 施，导致事故的发生。周*龙对事故的发生负有责任。因其在事 故中死亡，建议不予追究责任。 （二）苏*锋对其承租范围内的安全生产管理不到位。其作 为船东及船台承租方，未履行《船台租赁安全协议书》《施工队 安全协议书》中约定的安全生产管理职责。苏*锋对事故的发生 - 7 - 负有责任。建议瑞云公司根据协议及公司相关管理制度对苏*锋 进行处理，并将结果报告主管部门；建议区工信局联合城北街道 对其进行约谈警示教育。 （三）黄*枝未认真履行主要负责人安全生产职责，未督促 公司有效开展安全生产工作，导致生产安全事故隐患未能及时消 除。黄*枝对事故的发生负主要领导责任。建议区应急局依据《中 华人民共和国安全生产法》 第九十五条之规定对其进行行政处罚。 （四）瑞云公司未落实安全生产主体责任，疏忽对厂区安全 生产工作的统一协调管理。在日常安全生产管理过程中，存在如 下问题：一是对承租方工作区域的日常安全隐患排查不全面，未 采取技术、管理措施及时发现并督促承租方消除事故隐患；二是 现场安全监管不到位，未严格督促从业人员按照使用规则佩戴劳 动防护用品。瑞云公司对事故的发生负主要责任。建议区应急局 依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定对瑞 云公司进行行政处罚；建议区工信局联合城北街道加强对瑞云公 司的安全监管，并对瑞云公司及其主要负责人进行约谈警示教育。 五、事故防范和整改措施建议 为深刻吸取事故教训，防范类似的安全事故的发生，保护人 民群众生命财产安全，建议落实好以下整改措施： （一）瑞云公司要汲取事故教训，加强对承包承租单位安全 - 8 - 生产的统一协调管理。 1.针对本起事故暴露出来的问题，要举一反三，对全厂包括 承包承租单位认真开展安全隐患排查，对发现的问题隐患进行督 促整改，对厂内设备设施进行全面的检维修，确保设施设备能安 全、稳固。 2.要进一步加强从业人员的安全教育培训，特别是在高空、 动火、临时用电等危险作业方面的培训，制定安全生产培训教育 计划并按要求落实到位，提高从业人员安全意识，确保每个员工 都熟知安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位安全操作 技能，督促企业员工严格按照操作规程开展工作。 3.进一步加强安全责任制落实，更新、完善企业相关的制度 和规程（设备安装、使用、巡检、维护管理等制度），明确各个 职工的岗位职责，加强对现场的安全监管，督促从业人员按照使 用规则佩戴使用劳动防护用品，杜绝违规作业现象发生。 4.开展安全生产应急演练，确保员工具备必要的安全知识， 了解事故处理措施，能在事故发生时采取正确的应对措施。 瑞云公司将以上整改措施的落实情况，书面报告万秀区人民 政府。 （二）城北街道、区工信局要在各自职责范围内加强监督管 理，防范事故发生。一要加强对企业的安全检查，督促企业落实 主体责任，督促企业开展全面的隐患排查；二要吸取事故教训， - 9 - 举一反三，加强行业企业安全生产培训教育，提高企业对安全生 产工作的重视。 附件：广西梧州瑞云船舶工程有限公司“10·20”高处坠落 事故调查组签字表。 广西梧州瑞云船舶工程有限公司 “10·20”高处坠落事故调查组（代） 2022 年 12 月 16 日 - 10 -