非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书.docx

附件 3 申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书申请单位取证单位联系人联系电话填写日期国家安全生产监督管理总局制样填写说明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写： 1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、×× （开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2．尾矿库填写：尾矿库运行； 3．地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业； 5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。申请单位名称地址邮政编码从业人数专职安全管理人员数量工商注册号登记日期登记机关经济类型法定代表人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话名称地址邮政编码单位类型主要负责人办公室电话移动电话安全负责人办公室电话移动电话从业人数专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写采矿许可证发证机关证号有效期年月开采矿种取证单年月日开采方式设计服务年限独立生产系统安全现状评价 /安全标准化日— 设计生产能力实际生产能力评价/评定单位评价/评定时间评价结论/评定等级位发证机关原安全生产证许可证号有效期年月日— 年月以下由地质勘探单位填写发证机关地质勘查证资质证书资质范围号有效期原安全生产许可证资质等级年月日— 年月日年月日— 年月日发证机关证号有效期日以下由采掘施工企业填写发证机关矿山工程施证工资质证书资质范围号资质等级有效期原安全生产许可证年月日— 年月日年月日— 年月日发证机关证号有效期以下由尾矿库单位填写库类型 □山谷型 □傍山形 □平地型筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 □截河型设计库容万 m3 已堆积尾矿万 m3 实际干滩长度米设计总坝高米初期坝高量米堆积坝高米初期坝长米初期坝外坡 1：排洪方式堆积坝长米堆积坝外坡比 1：比安全度设计服务年限库等别评价/评定单位安全现状评价 /安全标准化评价/评定时间评价结论/评定等级原安全生产许可证发证机关证号有效期年月日— 年月日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写采矿许可证发证机关（采油、采气单证号位填写）有效期年月日— 年月日年月日— 年月日评价单位安全现状评价评价时间评价结论发证机关原安全生产许可证证号有效期申请许可范围取证单位意见主要负责人（签字盖章）年月日申请单位意见法定代表人（签字盖章）年月日西安市应急管理局信用承诺信息表主体信息法人及其他组织姓名统一社会信用代码部门登记号组织机构代码税务登记号法定代表人（负责人）姓名法定代表人（负责人）身份证件号码西安市应急管理局承诺日期承诺事项承诺用途受理机关承诺书（市场主体信用承诺书）将承诺书的扫描件电子版插入此处市场主体信用承诺书为营造公平竞争的市场环境和诚实守信的社会环境，本企业郑重承诺，坚持诚信守法生产经营，并自觉履行以下法律义务和社会责任。一、依法申请办理（登记备案、行政审批、公共资源交易等管理和服务活动等事项），保证向西安市应急管理局所提交材料合法、真实、准确、完整、有效。二、严格遵守法律法规、职业道德和行业规范，依法从事各项活动。三、积极建立内部信用管理制度，将诚信教育作为企业员工培训的重要内容，自觉接受西安市应急管理局的监督检查等法律、法规、规章规定的义务。四、将诚信理念贯穿于企业生产经营全过程，积极履行社会责任。五、同意将信用承诺纳入陕西省公共信用信息平台并上网公示，接受社会监督。六、违背承诺资源接受失信惩戒，并承诺相应的法律责任。承诺单位：（签章）统一社会信用代码：法人代表：（或授权人签字或盖章）承诺用途：承诺时间：年月日