举报登记表.docx

附件 1 举 报 登 记 表 编号：第 单位或姓名 举报人 信息 性别 详细地址 被举报 人信息 联系电话 邮编 其他联系方式 单位或姓名 号 身份证号 性别 详细地址 其他联系方式 联系电话 邮编 身份证号 举报人认为被举报人在哪些方面违反统计法的行为，在里打“√”。 自行修改统计资料、编造虚假统计数据； 要求统计机构、统计人员或者其他机构、人员伪造、篡改统计资料； 对依法履行职责或者拒绝、抵制统计违法行为的统计人员打击报复； 对本地方、本部门、本单位发生的严重统计违法行为失察； 伪造、篡改统计资料； 要求统计调查对象或者其他机构、人员提供不真实的统计资料； 泄露统计调查对象的商业秘密、个人信息或者提供、泄露在统计调查中获得的能够识 别或者推断单个统计调查对象身份的资料； 其他统计违法行为。 举报 内容 简述 举报 要求 摘要 证据 材料 备注 本表填写地 举报人签名： 年 月 日 受理人签名： 年 月 说明：1.本表由举报人填写，如举报人填写有困难的，举报人口述由受理人 代填后举报人签名（盖手印）。 2.举报人超过 1 人的，另添纸逐一列明举报人情况并签名。 3.提供的材料应注明原件或复印件及数量。 2 日