1.10.9南宁市基本医疗保险医疗费用申报表.xls

南宁市基本医疗保险医疗费用申报表 姓 名 个人编号 身份证号码 参保单位 联系电话 参保险种 □ 城乡居民基本医疗保险 □ 职工基本医疗保险 □ 新生儿住院医疗费用 □ 学生门诊意外伤害医疗费用 □ 城乡居民生育保险医疗费用 申报项目 □ 基本医疗保险住院医疗费用 （请√选 □ 基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费用 ） □ 基本医疗保险门（急）医疗费用 □ 医疗保险个人账户继承/支付 □ 离休干部定额结余返还 异地备案情况 银行帐号类型 银行账户 信息 □ 异地急诊备案 □ 异地长期居住备案 □ 社会保障卡金融账户 （请注意激活） □ 其他银行账户 银行帐号 开 户 名 开 户 行 本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。 承诺人签名： 联系电话： 经办人： 日期： 年 月 日 申报日期： 年 月 日